胸腔置管闭式引流联合尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效分析

胸腔置管闭式引流联合尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效
分析
【摘要】目的：观察在常规抗结核治疗的同时，胸膜腔置管闭式引流并腔内注入尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液的效果。

方法：将98例确诊为结核性包裹性胸腔积液患者随机分为置管+注药组46例和置管组52例，两组均予3hrze/9hre方案常规抗结核治疗，同时置管+注药组予胸膜腔置管闭式引流腔内注入尿激酶10万u（用20ml生理盐水稀释），并嘱患者反复多次改变体位使尿激酶充分接触纤维分隔，置管组采用胸腔闭式引流进行治疗，胸腔内未应用任何药物。

比较两组临床症状改善、胸腔积液改善情况、胸腔分房及网格消失情况及12个月后的整体疗效。

结果：置管+注药组较置管组在临床症状改善方面无明显差异，但积液引流量及预后均取得满意效果，胸腔积液消失时间、胸腔分房及网格消失情况、两组经过1年的抗结核治疗后整体疗效的比较均优于置管组，差异均具有统计学意义。

结论：在常规抗结核治疗同时，对结核性包裹性胸腔积液患者采用胸膜腔置管闭式引流腔内注入尿激酶治疗能
使胸腔积液引流较彻底，可提高治疗效果，有效降低胸膜肥厚、粘连的程度，减少了肺膨胀不全、脓胸等并发症的发生，改善患者预后，缩短了病程，且该方法安全可靠。

【关键词】结核性胸腔积液；包裹性；胸腔闭式引流；尿激酶
结核性胸膜炎是我国一种常见病，多发病，按病理改变及临床特点可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类 [1] 。

结核性渗出性
胸膜炎时，胸壁结核性肉芽组织使胸腔积液回吸收障碍以及胸腔积液中含有大量纤维蛋白，若患病初期得不到及时诊治，导致胸膜发生包裹，直接影响患者的肺功能[2，3]。

包裹性胸腔积液，特别是多房性包裹性胸腔积液形成后，常规胸腔穿刺抽液治疗效果不佳，容易出现胸膜肥厚，造成限制性通气障碍，部分患者甚至需要手术治疗，造成较大的身体、精神及经济负担，生活质量也随之下降。

我科自2008年以来对结核性胸膜炎导致包裹性胸腔积液的患者，在用常规治疗方法的同时加尿激酶，胸腔内注射治疗的方法，操作简单，能有效引流胸水，减少或减轻胸膜肥厚及黏连，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 病例选择我科2008-2012年收治符合以下标准结核性包裹性胸腔积液98例：①年龄在15-60岁，性别不限；②均经临床及实验室证实结核性胸腔积液，并经b超或ct提示为包裹性伴有不同程度的胸膜粘连、包裹及肥厚的初治患者，③均无活动性结缔组织病，无心、脑、肝、肾疾病，无糖尿病及精神病史，无电解质奈乱，无出血倾向及凝血功能异常。

④非妊娠哺乳。

⑤发病到确诊治疗的时间 >2周。

⑥在本次治疗前未应用过抗结核药物或使用时间小于1月。

⑦尿激酶注入胸腔后凝血四项检查均未见异常。

⑧患者均规律按抗结核方案完成疗程。

将以上符合条件的所有患者随机分成2组。

置管+注药组46例，男28例，女18例；年龄18～56岁，平均34岁；病程20～60天，平均30天。

置管组52例，男29
例，女23例；年龄17～59岁，平均33岁；病程16～58天，平均31天。

两组患者性别、年龄、临床情况比较无显著性差异（p>0.05）。

1.2治疗方法①抗结核治疗方案：3hrze/9hre；②两组患者在b 超定位下，行中心静脉导管闭式引流术，用限速夹调节流速，让胸腔积液自然流出。

伤口局部定期换药，注意无菌操作预防感染。

③置管+注药组通过三通开关向胸腔内注入尿激酶粉针10万u（用生理盐水20 ml溶解），关闭引流管2小时，并嘱患者变换体位，使药液充分在包裹性积液的各个小房中均匀分布，2h后打开引流管。

视胸水流出情况，隔1-2天重复上述操作，直至无液体流出。

1.3疗效观察和评定：①观察治疗前后患者发热、乏力、盗汗、食欲不振、胸痛及气短等结核症状改善情况；②每天记录胸水流量并作比较；③每周复查胸部b超1次，观察胸水、胸膜变化及胸膜腔内纤维分隔情况。

④治疗12个月观察整体疗效，其标准如下：显效：发热，呼吸困难等临床表现消失，肺部呼吸音正常，胸部b 超显示胸水完全吸收，胸部x线片或ct显示无胸膜增厚、肋膈角消失；有效：发热，呼吸困难等临床表现减轻，胸部b超显示胸水减少或消失，胸部x线片或ct显示残留胸膜增厚，肋膈角变钝；无效：临床表现，胸部b超，x线片或ct与治疗前无变化。

1.4 统计学处理采用spss17.0统计软件分析。

2 结果
2.1两组病例临床症状改善情况：
两组病例在患者发热、乏力、盗汗、食欲不振、胸痛及气短等方
面改善无显著差异，见表1。

2.5 不良反应置管注药组入选病例对尿激酶耐受性良好，其中5例注药后有轻微胸痛不适，未经特殊处理，休息后自行缓解，14例患者引流的胸水由黄色转变为红色，血常规检查无血色素下降，未予止血治疗，无过敏，体温升高，等不良反应，两组均未在置管后发生感染。

3 讨论
结核病是严重危害人类健康的重大公共卫生问题，据2009年世界卫生组织结核病检测报告估算，我国结核病年发病率为98/10万，结核病发病患者数达130万，占全球发病人数的14.3%，位居全球第二位[4]。

结核性胸膜炎发病亦随之日益增多，它是结核杆菌及其代谢产物进入高度敏感的胸腔中引起的胸膜炎症。

由于误诊、治疗不当或耽误治疗时机等原因，纤维蛋白在胸腔大量沉着，使胸水黏稠度增加，进一步形成纤维漂浮物，沉积于胸膜，形成“纤维素苔”，充当炎性细胞的趋化物，影响血管通透性，促进成纤维细胞粘附和增殖，产生胶原蛋白及粘多糖[5]，并在胸膜纤维化进程中与脏层和壁层间形成网格状粘连，使胸膜腔进一步粘稠化，凝块促使积液成多房小腔分隔改变以及胸膜纤维化，导致包裹性胸腔积液。

常规只采用抗结核治疗加胸腔闭式引流治疗效果一般不满意，最后造成胸膜粘连、肥厚或胸水纤维分离，胸廓塌陷，部分患者甚至会出现脓胸、支气管胸膜瘘等并发症，使患者的肺功能及生存质量受到了很大的影响，因此及早尽可能排出胸腔积液，减少胸膜
肥厚，有利于肺功能恢复和保护。

尿激酶是一种蛋白水解酶，属第一代溶栓剂，能非特异性地将无活性的纤维蛋白溶酶原转变为有生物活性的纤维蛋白溶酶，从而达到裂解纤维蛋白的作用。

本研究结果表明，结核性包裹性胸腔积液通过引流三通管向胸膜腔内注入尿激酶后，胸水中纤维蛋白降解产物明显增高，证实尿激酶激活纤溶酶，降解了胸腔积液中的纤维蛋白，从而降低胸腔积液的粘稠性，减少胸膜粘连及分隔，防止形成漂浮物、分房、胸膜肥厚粘连，使肺得以重新复张，胸腔置管注射尿激酶与仅胸腔置管引流相比，治疗上有显著性差异，是治疗结核性包裹性胸腔积液的有效方法。

参考文献：
[1] 新编结核病学/彭卫生，王英年，肖成志主编.-2版.-北京：中国医药科技出版社，2003.7 isbn 7-5067-2728-5：215
[2] 赵瑞贞，张红漫，赵荣梅，等.胸膜腔内注入尿激酶对结核性胸膜肥厚的防治研究.临床荟萃，2004，19（14）：787-789. [3] 喻昌利，李球兵，刘立烨，等.胸腔闭式引流并胸内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎临床分析.临床荟萃，2004，19（14）：
797-798.
[4] 徐卫卫，成诗明，黄飞，2005-2008年胜利油田肺结核疫情报告特征分析.中国防痨杂志，2010，32（6）：327-330.
[5] 穆魁津，何权瀛. 胸膜疾病.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社， 1994， 97 - 99.。