良性胸腔积液和恶性胸腔积液的CT影像特点
贾建军1，刘瑞娟1，李钊2 (1.山东省济宁市第一人民医院呼吸内科，山东济宁 272000;2.山东省济宁医学院附属医院呼吸科，山东济宁 272000)
[摘要]目的：评价良恶性胸腔积液的CT特征性表现。方法：回顾分析102例良性胸腔积液和124例恶性胸腔积液的CT征象。结果：胸膜结节状增厚、大量胸液、纵隔移位、肺内团块或结节影、支气管狭窄或堵塞是恶性胸腔积液的影像特点;包裹性胸腔积液、肺内片影或条索状影以良性胸腔积液多见。结论：CT检查可作为鉴别良性与恶性胸腔积液的首选方法，指导进一步的诊断。
[关键词]胸腔积液;螺旋CT;胸膜活检
临床上对良、恶性胸腔积液的诊断及鉴别诊断一直比较棘手,时常因诊断不及时,延误了正确的治疗。为了总结良性和恶性积液的CT表现,更好地服务于临床,给临床提供较为可靠的诊断与鉴别诊断线索,笔者总结并回顾性分析了医院收治的226例胸腔积液患者的CT表现,现报告如下。
1 资料与方法
1.1
一般资料：选择2008年3月～2009年10月以胸腔积液收入我院呼吸科患者226例，其中经胸膜活检及胸腔穿刺化验确诊为结核性胸腔积液(结核组)87例，化脓性5例，心源性10例。男70例，女32例，年龄16～85岁，平均42.86岁。经胸膜活检或(和)胸液脱落细胞病理检查确诊为恶性胸液(恶性
组)124例，男68例，女56例，年龄24~82岁，平均64.37岁，有吸烟史72例;腺癌102例，鳞癌8例，小细胞癌3例，恶性淋巴瘤胸腔转移5例，恶性间皮细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤及各1例;肝癌、肾癌转移各1例，乳腺癌转移2例。
1.2
方法：均用16排螺旋CT扫描，层厚1 cm。多次行CT检查者，选用首次检查结果。CT检查后由放射科和呼吸科2名医师共同评阅。
1.3
统计学方法：统计数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组CT影像特点：双侧积液良性组16例，恶性组8例;大量积液良性组8例，恶性组46例;胸膜肥厚良性组30例，恶性组52例;结节或结节状增厚良性组2例，恶性组32例;均匀增厚>1 cm良性组2例，恶性组12例;胸膜钙化良性组8例，恶性组6例;片状或条索状影良性组60例，恶性组14例(P<0.01);支气管狭窄和堵塞良性组0例，恶性组28例;肺不张良性组50例，恶性组24例;纵隔巴结肿大良性组32例，恶性组50例;淋巴结钙化良性组8例，恶性组6例;淋巴结>1.5 cm良性组4例，恶性组42例(P<0.01);包裹性积液良性组22例，恶性组2例;胸膜外脂肪良性组20例，恶性组6例;外脂肪>5 mm良性组4例，恶性组0例;肺内肿块与结节灶良性组2例，恶性组46例;心包增厚或积液良性组8例，恶性组12例;纵隔移位良性组2例，恶性组28例;胸廓塌陷良性组16例，恶性组18例。恶性组影像特点是胸膜结节状增厚、大量积液、纵隔移位、肺内团块或结节影、支气管狭窄或堵塞;良性组以包裹性积液、肺内片状或条索状影多见。
3 讨论
良性胸腔积液在临床上主要包括结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液、心源性胸腔积液，及结缔组织病引起的胸腔积液等。结核性胸膜炎由结核菌及其代谢产物进入胸膜腔引起。胸膜下干酪性病变、胸壁结核或脊柱结核直接蔓延、肺门及纵隔淋巴结核经淋巴管逆流或直接破溃于胸膜腔、血行播散等均可引起结核性胸液。脓胸常继发于化脓性感染或外伤。心源性胸腔积液一般为漏出液。恶性积液由周围性肺癌直接蔓延或种植、肺癌及其他系统恶性肿瘤淋巴或血行转移、胸膜恶性肿瘤引起。CT检查发现肺内肿块、结节灶和纵膈淋巴结肿大多示恶性胸腔积液。
胸膜钙化、线状粘连、均匀性胸膜增厚常提示良性病变，但文献报道约13%的胸膜转移可有钙化[1-2]。胸膜外脂肪增厚及其CT 值增高多见于慢性炎性反应、结核性胸膜炎和(或)肺部病变;心源性积液一般为双侧胸腔积液，右侧多，左侧少，心影增大。恶性胸腹积液胸膜外脂肪增厚>5 mm者少见。 Arenas 认为，胸膜增厚对良、恶性胸腔积液无鉴别诊断意义,胸膜结节或胸膜结节状增厚仅见于恶性胸腔积液[3]。本文结果与其报道相似。
大量胸腔积液、纵隔移位、肺尖部不开窗多见于恶性组，考虑与恶性胸腔积液量多且未形成包裹有关。肺内肿块与结节灶多为恶性胸腔积液。肺内结节影以双肺多发者多见，见于肺癌或其他系统的肿瘤的转移。肝内多发的低密度灶提示转移，但须除外肝囊肿、肝多发性血管瘤等。
包裹性积液多见于结核性胸腔积液病史较长患者;恶性胸腔积液患者包裹性积液少见，可能与其胸腔积液出现快、就诊时间短有关。本文良性组双侧积液发生率主要为心源性积液。而其肺内有片状或条索状影者高于恶性组
(P<0.01)，可能与炎性反应或纤维化有关，此为鉴别二者有意义的CT征象。另外，两组淋巴结肿大多见且差异无统计学意义(P>0.05)，但淋巴结>1.5 cm者以恶性组多见(P<0.01)。胸膜结节或胸膜结节状增厚是恶性组患者的特征性表现，可能与肿瘤转移后呈局灶生长有关。良性组胸膜增厚也不少见，但为均匀性，多<10 mm。胸腔镜检查所见胸膜改变可解释二者的CT胸膜表现特点：恶性
组胸膜腔转移为局限性斑块结节或灰白色结节样肿物;良性组胸膜弥漫性充血、水肿，有粟粒样乳白色结节或干酪样斑块，常有纤维条索粘连带。因此，恶性胸腹积液的胸膜肥厚多呈结节性或丘状，而良性胸腔积液多为均匀性。
综上所述，CT对良性和恶性胸腔积液的诊断有重要价值。结合病史、实验室检查，对怀疑恶性胸腔积液者应多次行胸膜活检，CT定位下对胸膜腔行穿刺具有准确可靠的指导作用，更是诊断胸膜间皮瘤的可靠依据。抽液可明显减轻患者的临床症状，同时CT对胸腔积液治疗后疗效的观察也有一定的意义[4-5]。对气管狭窄或堵塞者可行气管镜活检;纵隔淋巴结显著增大者可行支气管镜淋巴结活检;考虑结核性胸腔积液而找不到其他原因者可在2~3次胸膜活检后试验性抗结核治疗;对于双侧积液，多为心源性积液，为漏出液，应结合临床上活动后憋喘，端坐呼吸，心电图及心脏B超的改变，一般给与强心、利尿、扩血管可以在短期内吸收者。不能确诊但高度怀疑恶性胸腔积液者可行胸腔镜检查。
4 参考文献
[1] Leung AN，Mullor NL，Miller RR.CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease[J].AJR Am J Roentgenol，1990，154(3)：487.
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[3] Arenas JJ.Evaluation of CT findings for diagnosis of pleural effusions[J].Eur Radiol，2000，10(4)：681.
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