危险作业申请表

浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
一张一寸蓝底或者白底照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
身份证复印件训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年 月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
危险化学品特种作业需提供学历证书复印件

项目负责人
安技环保部门
作业安全执行情况：本单作业项目已于 年 月 日安全完成，防护措施撤消。 检查人： 年 月 日
注：1、危险作业：指高处作业、带电作业。
附2：
编号：临时用电线路申请单本表一式二联
申请单位
使用时间
年月日起至年月日止
第一联：批准部门留存联 第二联：安装部门留存联
临时线架设地点
指定接线地点人员
3、临时线必须用绝缘良好的橡皮线，线径必须与负荷相匹配。
4、临时线必须沿墙或悬空架设，距地高度：户内应大于2.5M,户外应大于4.5M,跨越道路应大于6M。
5、临时用电设备必须有良好的接地（零）。
6、临时线与其它设备、门窗、水管距离应大于0.3M。
7、临时线必须有一总开关，每一分路应设与负荷相匹配的熔断器。
注：1、危险作业：指高处作业、带电作业.
危险作业申请单本表一式二联
编号：DFACMSEHS-35-01
申请单位：
作业地点：
第一联：批准部门留存联 第二联：申请部门留存联
作业名称：
预定作业时间：
作业内容（简述）：
现场负责人：
监护人：
直接作业人员
姓名：
工种
身体状况
姓名：
工种
身体状况
作业环境/防护措施：
申请人：
6、临时线与其它设备、门窗、水管距离应大于0.3M。
7、临时线必须有一总开关，每一分路应设与负荷相匹配的熔断器。
8、严禁在有爆炸和火灾危害的场所架设临时线路。
作业安全执行情况：本临时线已于 年 月 日安全拆除，防护措施撤消。
检查人：
申请人
项目负责人
安技环保部门
注：1、指定接线人员必须为取得社会操作证的电工 。

□化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他
其他：
初次申请
申请材料
复审、换证
补证
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.申请人身份证复印件1份；
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选）
4.初中以上毕业证书复印件1份; 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）
特种作业操作证申请表
填表日期：
年月日
姓名
联系手机
身份证号
最高学历
□初中 □专科
□高中或同等学历 □本科
性 别 □男 □女
□中专或同等学历 □研究生以上
照片（2寸彩色免冠）
单位名□换证
□补证
□其他：
电工作业
□低压（1000伏电压以下） □电气试验 □电力电缆
□高压（1000伏电压以上含1000伏） □继电保护 □防爆电气
号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。
申请人（签字）：
年月日
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）； 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.遗失申明（需要登报申明后的报纸）
声明： 1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811 ）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务； 2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责； 3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30
高处作业
□高处安装维护拆除

10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）。
其他补充措施：
危害识别：
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
二级单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收：
年月日时分签名：
破土作业许可证
河南永光电力科技有限公司第联
许可证编号
施工单位
建设单位
施工地点
电源接入点
电压
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求。
其他安全措施：
危害识别：
临时用电部门意见
安全管理部门意见
领导审批意见
年月日
年月日
年月日
完工验收：
年月日时分签名：
进入受限空间作业许可证
河南永光电力科技有限公司第联
编号
施工单位
所属单位
设施名称
原有介质
主要危险因素
作业内容
填写人
作业人
监护人
采样分析数据
分析项目
含氧量
可燃气
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道。
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
10
作业现场夜间有足够照明：A普通灯；B防爆灯。

危险作业管理制度1 目的为了规范危险作业和相关作业的安全管理，有效地防范各类危险作业造成重大安全事故的发生，确保各项安全措施的落实与督查，促进生产经营有序进行，特制定本制度。

2 适用范围本制度适用唐山分公司范围内现场作业安全管理。

以下作业均属危险作业：2.1高处作业（离基平面2米以上）；2.2 交叉作业；2.3高温作业；2.4受限空间作业；2.5预热器清堵；2.6篦冷机清大块作业、窑尾清结皮作业等；2.7危险区域动火作业；2.8大型吊装作业；2.9水泥生产筒型库清库、清仓、清料作业等；2.10爆破及涉爆的危险作业；2.11其他危险作业。

3 引用文件及定义3.1《中华人民共和国安全生产法》3.2《企业安全生产标准化基本规范》3.3《特种设备作业人员监督管理办法》3.4《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》3.5危险作业：是指在特定的条件下，受地理环境、工艺及其它有害因素的限制，带有一定危险性的作业，稍有疏忽就可能造成重大事故。

因此，必须建立严格的危险作业审批制度，从作业设计、作业程序、保护措施及现场管理等方面保证危险作业的安全。

4 职责4.1公司主要负责人对本公司的安全工作全面负责，负责审批管理权限的作业审批；4.2各部门负责人对本部门安全工作负责，负责审批管理权限的作业审批；危险作业工作场所的安全管理，由申请单位和作业单位或委托作业单位负责；矿山运行部单独负责矿山爆破开采的安全管理工作；生产运行部负责危险作业工作场所的现场监护和安全防护落实工作。

4.3 各班组长对本班的安全工作负责；4.4 作业现场监护人对直接作业和辅助人员生命负责；4.5 各现场作业人员对自己的安全工作负责；4.6 安全环保部负责危险作业工作场所的安全督导检查工作，负责管理权限内的危险作业审批。

5 管理要求5.1危险作业分级审批程序5.1.1凡属非突发性的危险作业均应有下达任务部门和具体执行作业任务部门共同制订安全作业程序、防护措施，填写《危险作业申请表》，按分级审批要求进行审批；5.1.2《危险作业申请表》内容必须包含：申请单位、申请人、作业地点名称、设备名称及代号、作业时间、项目负责人、安全监护人员、申请类别、参加人员、作业内容，风险分析、防范措施、审核人员、审批人员及作业后确认人员等相关内容；若危险作业存在受限空间作业，作业前必须进行受限空间气体检测工作，明确检测人及检测值，确认是否达到作业条件；5.1.3 突发性的危险作业，是指在生产过程中遇到突发性的危险作业。

签名：联系电话：日期：
安环委人员现场确认和意见：
签名：联系电话：日期：
备注：
1、本单据当日内有效，超时需重新审批；
2、本单一式两份，安环委一份，施工现场一份；
危险作业审批单
申请部门
作业地点
作业日期பைடு நூலகம்
年月日
作业时间
：至：
作业类别
动火作业口地坑淤泥作业口带电作业口
登高作业口密闭空间作业口其他作业口
密闭空间气体检测记录（施工/作业所属部门填写）：
项目
检测值
标准值
是否合格
★必须
“先通风，再检测，后作业”
氧气（02）
19.5%~23%
是口否口
一氧化碳（CO）
≤50ppm
是口否口
硫化氢（H2S）
≤15ppm
是口否口
检测人：
爆炸性气（LEL）
≤25%
是口否口
检测时间：
作业内容及防护措施（施工所属部门填写）：
申请人（签名）：日期：
危险作业区域所在班组班长确认：
签名：日期：
危险作业监护人现场确认：
签名：日期：
（★危险作业审批单经审批后由危险作业监护人现场存放备查）
危险作业施工部门负责人意见：

单
位
意
见
该员工在本单位上岗期间（年月日至年月日）无发生任何安全事故，特此证明！
年月日
培
训
构
意
见
年月日
备注:
一、新训人员请提供
1.身份证复印件
2.一寸彩照2张
3.体检表矫正视力5.0以上，辨色力正常，需贴照片，医院需盖章
4，毕业证复印件或毕业证明原件
二、复审人员请提供的材料将毕业证换成单位无事故证明，其它都同新训。
危险化学品作业人员安全技术培训申请表
所属县(区)填报日期:年月日
申请
人
填
写
姓名
性别
男
出生年月
贴照片处
身份证号
文化程度
健康状况
申报工种(在所报工种处打√)
危险化学品
工作年限ห้องสมุดไป่ตู้
审批类别
初(复)审
工作单位
联系电话
详细地址
邮政编码
专业理论知识成绩
技能操作考试成绩
操作证编号
发证日期
复审记录
年月日
年月日
年月日
年月日
三、上课严格进行签到签退，课堂随机点名，请准备时参加每天培训。

是 否
3 作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除
是 否
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作 平台，防高坠措施已落实
是 否
5 作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
是 否
6 进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
是 否
个人防护器材： 救生索 [ ] 灭火器 [ ] 防尘口罩[ ] 提升设备[ ]
安全带[ ] 呼吸器[ ] 防爆照明灯[ ] 通讯设备[ ] 其他防护器材：
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许范围
气体检测
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查个人防护用品 及器材，保证不在危险状况下参与工作。 分包单位现场负责人（签字）：
现场作业安全生产条件是否具备：
总包单位现场责任工程师意见：
是 否
同意 不同意
签名：
时间：
是否对安全作业条件进行核实：
总包单位专职安全监管人员意见：
是 否
同意 不同意
签名：
时间：
是否批准作业，总包单位项目生产经理意见：
是 否
作业结束确认： 现场安全状态是否可控：
是
否
签名：
时间：
总包单位现场责任工程师签名：
分包单位现场负责人签名：
时间：
受限空间作业审批申请表
编号：
工程名称
作业时间
年 月 日 时-—— 时
作业班组
施工具体 部位
所属分包单位
危险因素 中毒 窒息 火灾 爆炸 灼烫伤 触电 坠落 机械伤害 ________
序号
主要安全措施

OHS表06C.14-01高处作业证
申请单位
申请人
电话
作业单位
项目负责人
监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业地点
作业内容
作业高度
米，属___级
作业类别
□否（填否以下不必填）
梯子的条件：材料为□竹子、□木质、□金属、□玻璃钢、□其他__________
编制人：时间：
是否有应急营救方案
申请单位安全工程师意见
工段长或区域经理意见
申请部门经理意见
整车制造部意见
副总经理意见
备注
填表说明：1、一级高处作业（1.8至5米）由工段长或二级经理负责审批；二级（5至15米）由区域经理审批、三级（15至30米）及特殊高处作业由整车制造部审批；特级高处作业（30米以上）由公司副总经理审批。外单位人员作业的，作业前必须事先经区域单位安全管理人员在备注栏签署同意意见。
梯子是否有制作厂家标识：□有、□无，梯子是否人负责检查并记录：□有、□无
项目人员或安全工程师确认
梯子是否合格：□是□否。签名：
坠落危险因素识别（有□处打√或×）
是否有如下类型高处作业：带电□夜间□水上□雨雪天□高温或低温□强风□焊接□。
其他危险危害因素：
安全防护
措施方案
高处作业人员是否接受过相关培训：□是□否
2、防坠落控制设施、营救设施、具备挂钩点资质的人员可制成清单作为附件
3、《高处作业证》一式三份，一份交作业人员，一份交作业区域，一份交整车制造部留存。

危害辨识
高处坠落、高处落物
序号
高处作业安全措施
核实情况
1
作业人员身体条件符合工作条件要求
□
2
作业人员着装符合工作要求
□
3
作业人员正确佩戴合格的安全帽
□
4
作业人员正确佩戴安全带，安全带要高挂低用
□
5
作业人员携带有工具袋
□
6
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
□
7
垂直分层作业中间有隔离设施
□
8
梯子、绳子符合安全规定
□
3
用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
□
4
高处作业应采取防火花飞溅措施
□
5
清除用火点周围易燃物
□
6
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
□
7
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶的距离必须大于5m
□
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m
签字：
年 月 日 时 分
作业负责人意见
本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。
签字：
年 月 日 时 分
安全部长
意见
签字： 年 月 日
作业负责人意见
作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。
签字： 年 月 日
安全部长
意见
本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。
签字：

危险作业申请表范文
一、危险作业申请
1.危险作业申请类型：
2.作业名称：
3.作业计划开始时间及结束时间：
4.作业地点：
5.作业内容概述：
6.关联的活动及具体作业：
7.工作地点特点及作业内容的特殊情况：
8.危险因素：
9.作业控制措施：
10.作业指导单位：
11.执行作业单位：
12.监督及检查机构：
13.作业人员：
14.用人单位分别责任：
15.停作处理方法：
二、安全工作管理
1.安全管理岗位：
2.安全管理职责：
3.安全管理制度：
4.安全管理检查：
5.安全教育培训：
6.安全技术标准：
7.安全保卫管理：
8.突发事件处理：
9.安全信息发布：
10.安全信息归档：
三、安全生产责任
1.安全生产责任人：
2.安全生产管理范围：
3.安全生产管理要求：
4.安全设施检查：
5.现场巡查检查：
6.安全宣传和教育：
7.安全文明施工：
8.安全会议、报告及应急准备：
9.安全事故调查：
10.风险预警及评估：
四、安全控制设施
1.安全控制设施：
2.根据安全控制措施实施作业：
3.安全控制实施机构：
4.安全控制技术标准：
5.安全控制设备检查：。

进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
其他（若有则添加）
气体名称
允许范围
检测值
确认情况 检测时间
责任工程师意见：
审 核 专职安全员意见：
签字：
项目部意见：
签字：
审 批 分/公司意见：
签字：
是否需分/公司审批 □是 □否 工作结束（许可关闭）确认：
签字：
签字： 备注：该表一式两份，项目部及作业班组各留存一份。
承诺 负责落实各项安全措施。
作业单位负责人：
时间：
序号
主要安全措施
确认情况
1 爆破单位资质符合作业要求，方案编制、审批齐全
2
作业人员已接受安全教育和书面交底。教育人（
底人（
）
），交
3
个人防护用品配备：安全帽 防滑鞋 工作服 防护手套 其他
4 爆破人员取得爆破许可（资质符合）
5 爆破单位已取得爆破作业许可（公安机关批准）
具体作业内容
作业起止时间
年 月 日 时 一一
年月日时
可能造成的伤 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫
害类型
火灾 高处坠落 坍塌 放炮 中毒和窒息 其他
作业班组
申请人
所属单位
监护人
作业人员
姓名
工种
证件编码
姓名
工种
证件编码
序号
主要安全措施
1
方案编制、审批齐全，作业人员已接受安全教育和书面交底。
3 机械设备验收合格，人员持证上岗
4 已设置警戒区域并进行警示
5 动土地点有电线、管道等地下设施，已做好相关保护措施
6 人员出入口和撤离安全措施已落实：梯子 修坡道 其他

申请日期：编号：动火地点：动火作业申请人：任务描述：动火方式：动火作业人签名：动火时间：承包商名称(若适用)承包商公司应具有国家规定的相应资质，并在其等级许可范围内开展施工。

对施工人员资质检查并取得复印件？是□ 否□是 / 否被要求 □ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □个人防护用品面罩□防火服□防护手套(高温)□阻燃防护鞋/靴□监护人签名动火审批人签名特殊动火会签（若需要）动火前，岗位负责人验票签字：完工1小时后检查结果：年 月 日 时施工结束验收检查：年 月 日 时签名：年 月 日 时2.本作业证一式三联，由动火点所在车间负责人、动火人和主管安全（防火）部门各持一份联，保存期限至少1年。

是否使用气焊/割设备用火点周围15米的下水井/道是否存在可燃物/易燃物动火地点是否位于公共场所（无关人员经过）其它补充危险描述：动火部位负责人签名设置防火隔离带或警示标识乙炔瓶和氧气瓶间距大于5米,两者距离动火点超过10米,且避免阳光暴晒其它补充控制措施描述:采用不燃物对可能的飞溅火花做有效阻隔用物理隔离方法隔绝来自上下游可燃气源（氧化性）实施动火作业时工作部位/单元依然处于运行状态危险识别1. 动火作业：能直接或间接产生明火的工艺装置以外的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行可能产生火焰、火花和炽热表面的非常规作业。

动火申请表动火危险识别人员签名清理干净用火点周围15米内的可燃物/易燃物施工现场5米内配备灭火器 支,消防水龙 根作业前对作业人员进行安全教育保持管线内正压（针对正在运行的系统）控制措施施工时（露天作业）现场风力大于5级施工时是否会产生溅落火花/物 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止工作部位内原有介质为可燃气体/固体/液体工作部位内原有介质为氧化性气体/固体/液体施工现场是否位于易燃易爆场所。

施工作业申请表
申请部门
申请人
（必须为经过培训的监工人员）
工程名称
申请时间
施工单位
□内部独立施工 □施工厂商：
施工地点
施工日期
施工内容描述
危险作业类型
□消防中断 □动火作业 □高处作业 □有限空间 □其他 □不涉及
安全文明施工措施
施工人姓名
身份证号
联系方式
工种
资质
申请部门审批
施工区域负责人审批
行政部审批
是否属于变更作业范围：□否 □是 变更申请编号：
备注：
1.施工申请时请附上工程批复文件、设计方案、图纸以及施工厂商资质证照、保险证明等资料；
2.施工人员数量较多时可另附名单，有持证上岗要求的工种，必须提供证件（核原件收复印件）；
3.涉及危险作业的必须组织开工前风险评估会议；涉及更管理的工程应先完成变更申请手续。
表单编号：

特种作业操作证申请表特种作业人员健康承诺书本人（姓名），身份证号，现申请报考特种作业操作证。

郑重承诺：一、本人身体健康状况良好，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，能够适应所申请作业项目工作要求。

二、本《承诺书》同意向社会公开。

若违背承诺约定或者作出虚假承诺，愿意接受相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。

违诺行为作为失信信息，归集至公共信用信息平台并公示。

承诺人：（签字手印）承诺日期：年月日个人授权委托书委托方：身份证号码：联系电话：受托方：统一社会信用代码：联系电话：经营场所地址：按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。

委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。

委托人签字（手印）：年月日培训协议甲方：乙方：甲乙双方就参加特种作业操作证（□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业）培训相关事宜，为明确双方的责任，保护双方的权益，经甲乙双方协商，共同达成以下协议：一、甲方权责：1、甲方提供合格的具有教学经验的专业教师。

为保持教学的稳定性及教学质量2、甲方在乙方提交报名资料，缴纳费用后一个月内安排乙方进行培训，培训完成后一个月内安排乙方参加考核二、乙方权责：1、乙方应在两个月内参加甲方所组织的特种作业培训，完成培训后在一个月内参加甲方所组织的特种作业操作证考核，若无正当理由未按规定参加培训及考核者视自动放弃，所交培训费不得要求甲方退费。