09_急性呼吸衰竭的诊断与急救0

急性呼吸衰竭的诊断与急救急性呼吸衰竭是由累及呼吸中枢和(或)呼吸器官的各种疾病引起的呼吸功能障碍综合征。

其特点是肺泡通气不足和(或)氧合(换气)障碍，可表现为单纯低氧血症，或低氧血症伴高碳酸血症。

根据病变部位及呼吸功能障碍性质，急性呼吸衰竭又可分为中枢性和周围性、通气性和换气性，必须综合进行判定。

一、诊断（一）临床诊断根据动脉血(或动脉毛细血管血)血气分析作出诊断。

比较可靠。

PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6.0kPa(45mmHg)，SaO2＜0.91，为呼吸功能不全；Pa O2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa，SaO2＜O.85，为呼吸衰竭．临床上可根据存在原发疾病，有不同程度的呼吸困难及青紫等作出诊断(见下表)。

（二）分度(或分期)诊断的参考标准1．I°(或早期)：根据血气分析，PaO２≤6．67kPa(用氧情况下可高于此值)，PaCO２≥6．67kPa。

根据临床表现，可参考以下指标：(1)呼吸困难：呼吸频率较正常值增加30％及以上；偶有呼吸节律不整，或仅表现为快慢深浅不匀、叹息样呼吸、潮式呼吸。

(2)青紫征：轻度发绀。

血红蛋白在50g／L及以下时可不出现青紫。

(3)其他：烦躁、嗜睡、神志模糊或肌肉有细小震颤，偶有球结膜充血、水肿或视神经乳头水肿；心率增快(较正常值增加20％及以上)，心音低钝或偶有心律失常，四肢末端温暖出汗或发凉；血压较正常值增高20％及以上等轻度低氧血症和高碳酸血症表现。

２．II°(或晚期)：根据血气分析，PaO２≤6.67kPa，PaCO２≥9.33kPa。

根据临床表现。

可参考以下指标：(1)呼吸困难：呼吸频率比正常值增加50％及以上(浅快)或减少30％及以上(浅慢)；呼吸节律明显改变，如叹息样呼吸、潮式呼吸、双吸气或呼吸暂停等。

(2)青紫征；重度发绀。

注意极重度贫血时不出现青紫。

(3)其他：昏迷、全身肌张力增高，表现为上肢内旋、下肢伸直，甚至惊厥，瞳孔对光反射迟钝、瞳孔缩小或两侧不等大，明显的球结膜水肿，可有视神经乳头水肿等急性脑水肿或脑疝的表现；心率减慢(较正常值减少20％及以上)或心律失常，四肢末端凉；血压较正常值减少20％及以上等重度低氧血症和高碳酸血症表现。

上述分度应结合临床、血气分析进行判定。

注意发现早期呼吸衰竭症状，如呼吸、心率增快、精神萎靡或烦躁，以及低氧血症等。

（三）伴有酸碱平衡紊乱的诊断急性呼吸衰竭常伴有呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、混合性酸中毒和混合性碱中毒，仅测二氧化碳结合力，往往不能反映体内酸碱的真实情况，应测定动脉血(或动脉毛细血管血)pH值、标准碳酸盐(SB)、剩余碱(BE)和缓冲碱(BB)。

血气分析正常值参考见下表。

二、急救(一)治疗呼吸衰竭治疗的目的在于改善呼吸功能，维持血液气体正常或近于正常，争取时间渡过危机，更好地对原发病进行治疗。

近代呼吸衰竭的治疗是建立在对病理生理规律深刻了解的基础上，并利用一系列精密的监测和治疗器械，需要的专业知识涉及呼吸生理、麻醉科、耳鼻喉科、胸内科各方面，其发展日趋专业化，治疗效果也较过去有明显提高。

处理急性呼吸衰竭，首先要对病情做出准确判断，根据原发病的病史及体检分析引起呼吸衰竭的原因及程度，对病情做出初步估计，主要是通气还是换气障碍(二者处理原则不同)，并决定治疗步骤和方法。

要对早期呼吸衰竭进行积极处理，这样常可预防发生严重呼衰，减少并发症。

严重濒危者则需进行紧急抢救，不要因等待检查结果而耽误时间。

呼吸衰竭的治疗只是原发病综合治疗中的一部分，因此要强调同时进行针对原发病的治疗，有时原发病虽无特效疗法，但可自行恢复，则呼吸衰竭的治疗对患儿预后起决定性作用。

改善血气的对症治疗有重要作用，呼吸功能障碍不同，侧重点亦异。

呼吸道梗阻患者重点在改善通气，帮助CO2排出;ARDS患者重点在换气功能，须提高血氧水平;而对肺炎患儿则要兼顾两方面，根据不同病例特点区别对待。

本节重点讨论呼吸衰竭的一般内科治疗，呼吸急救技术和呼吸衰竭治疗的新方法。

要重视一般内科治疗，包括呼吸管理，应用得当，可使多数早期呼吸功能不全患儿，不致发展到呼吸衰竭。

不同病情患儿，选用不同治疗呼吸衰竭的新方法，可解决一些过去不能解决的问题，减少或避免对患儿应用损伤更大的治疗，但临床上多数严重呼吸衰竭患儿，还是主要靠常规呼吸机治疗。

1.一般呼吸衰竭的治疗(1)呼吸管理：①保持呼吸道通畅：呼吸道通畅对改善通气功能有重要作用。

由积痰引起的呼吸道梗阻常是造成或加重呼吸衰竭的重要原因，因此在采用其他治疗方法前首先要清除呼吸道分泌物及其他可能引起呼吸道梗阻的因素，以保持呼吸道通畅。

口、鼻、咽部的黏痰可用吸痰管吸出，气管深部黏痰常需配合湿化吸入，翻身拍背，甚至气管插管吸痰。

昏迷患儿头部应尽量后仰，以免舌根后倒，阻碍呼吸。

容易呕吐的患儿应侧卧，以免发生误吸和窒息。

昏迷患儿为使舌根向前，唇齿张开，可用口咽通气道保持呼吸道通畅。

要选择合适大小的通气道，以防管道太长堵塞会厌部，还要防止因管道刺激引起呕吐误吸。

②给氧：A.给氧对新生儿的作用：给氧可提高动脉氧分压，减少缺氧对机体的不良影响。

此外，给氧对新生儿尚有下列作用：a.吸入高浓度氧可使动脉导管关闭。

b.低氧血症时肺血管收缩导致肺动脉高压，给氧后肺动脉压下降，可减轻右心负担。

c.早产儿周期性呼吸和呼吸暂停可因给氧而减少或消失。

d.有利于肺表面活性物质的合成。

e.防止核黄疸。

f.防止体温不升：新生儿在32～34℃环境下氧消耗量最小，低于此温度，为了维持体温，氧消耗量增加，若同时氧供应不足，则氧消耗量难于增加，不能产生足够热量维持体温，因而体温下降，给氧后可避免发生此种改变。

B.给氧的指征与方法：严重呼吸窘迫患儿决定给氧多无困难，中等严重程度患儿是否需要给氧最好进行血氧分压测定。

发绀和呼吸困难都是给氧的临床指征。

心率快和烦躁不安是早期缺氧的重要表现，在排除缺氧以外的其他原因后，可作为给氧的指征。

由于医用氧含水分很少，不论任何方法给氧，都要对吸入氧进行充分湿化。

常用给氧方法如下：a.鼻导管给氧：氧流量儿童1～2L/min，婴幼儿0.5～1L/min，新生儿0.3～0.5L/min，吸入氧浓度30%～40%。

b.开式口罩给氧：氧流量在儿童3～5L/min，婴幼儿2～4L/min，新生儿1～2L/min，氧浓度45%～60%。

c.氧气头罩：氧浓度可根据需要调节，通常3～6L/min，氧浓度40%～50%。

C.持续气道正压给氧：经鼻持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)是20世纪70年代初开始用于新生儿的一种给氧方法，其特点是设备简单，操作容易，通常对患儿无损伤，效果明显优于普通给氧方法。

最初CPAP通过气管插管进行，由于新生儿安静时用鼻呼吸，这是在新生儿可用经鼻CPAP的基础。

经验表明，婴幼儿用经鼻CPAP也可取得良好效果。

我们在1978年报道了以自制乳胶鼻塞进行CPAP氧气治疗的结果，20世纪80年代初即开始应用CPAP 氧疗器，为基层医院提供了治疗严重低氧血症的实用装置。

近10余年来国外在CPAP仪器的改进和临床应用方面都有不少新进展。

国内许多单位正规应用CPAP都取得满意效果，但还不够普遍，远未发挥CPAP应有的作用。

a.基本原理和作用：CPAP的主要作用：当肺实变，肺不张，肺泡内液体聚集时，肺泡不能进行气体交换，形成肺内分流。

进行CPAP时，由于持续气流产生的气道正压，可使病变肺泡保持开放，使减少的功能残气增加，其增加量可达正常值的1/3～2/3，并减少肺泡内液体渗出，从而使肺内分流得到改善，血氧上升。

CPAP对血气的影响：CPAP的作用与单纯提高吸入氧浓度的普通给氧方法有本质的不同，它是通过改善换气功能而提高血氧的，而不必使用过高的吸入氧浓度。

CPAP时PaO2的增高与CPAP的压力值并非直线关系，而是与肺泡开放压有关，当CPAP压力增加到一定程度，大量肺泡开放时，PaO2可有明显升高。

应用CPAP对PaCO2影响与肺部病变性质和压力大小有关，有些气道梗阻患儿由于应用CPAP后气道扩张，PaCO2可下降;若气道梗阻严重或CPAP压力过高，可影响呼气，使PaCO2增高。

CPAP对肺功能影响：应用CPAP时由于肺泡扩张，可使肺顺应性增加，呼吸省力，减少呼吸功，由于鼻塞增加气道阻力，也可使呼吸功增加。

在正常新生儿0.1～0.5kPa(1～1.5cmH2O)的CPAP可使声门上吸气和呼气阻力均减低，这是CPAP用于治疗上呼吸道梗阻所致呼吸暂停的基础。

近年研究还表明，CPAP有稳定胸壁活动，减少早产儿常见的胸腹呼吸活动不协调的作用，这有利于小婴儿呼吸衰竭的恢复。

早期应用CPAP的作用：CPAP早期应用，可及时稳定病情，避免气管插管带来不良影响，还可减少高浓度氧吸入的肺损伤，并减少呼吸机的应用，使感染、气胸等合并症减少。

CPAP还可作为撤离呼吸机时向自主呼吸过渡的手段，使患儿较早脱离呼吸机。

b.应用CPAP的适应证：新生儿及婴幼儿肺部疾患、肺炎、肺不张、胎粪吸入综合征、肺水肿等所致低氧血症用普通给氧效果不好者，是应用CPAP最主要的适应证。

新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)是应用CPAP最合适的适应证。

在20世纪70年代，由于CPAP的应用，使RDS病死率有较明显下降，但在危重RDS患儿，效果仍不理想，而需应用呼吸机。

20世纪80年代后期以来肺表面活性物质气管内滴入是治疗RDS的一大进步，肺表面活性物质与经鼻CPAP联合早期应用，为在基层医院治疗中等病情的RDS提供了有效的新疗法。

c.仪器装置和用法：用简单的自制装置进行CPAP氧疗，虽然也可起一定作用，但效果较差。

为取得良好效果，要应用专业的CPAP 装置。

北京吉纳高新技术公司生产的CPAP氧疗器是性能比较完善的给氧装置，它包括适用于新生儿到儿童的不同型号鼻塞、呼气阀、联接管道、水柱压差计、加温湿化器和支架等部分，应用时需要电源和瓶装氧气，该装置的主要不足是目前缺乏氧浓度控制。

鼻塞由硅胶制成，外形乳头样，应用时选择适合鼻孔大小鼻塞，保证鼻孔密封不漏气。

加温湿化器可向患儿提供温暖潮湿的吸入气，水柱压差计有利于监测气道压力，同时在压力过高时使气体逸出，起到安全阀作用。

d.应用方法：CPAP的应用方法简易，但要在理解基本原理和仪器性能基础上再应用，以免发生误差。

应用前将管道连接妥当，清除患儿鼻孔分泌物，开启氧气3～4L/min，将鼻塞置于鼻孔内。

开始时压力可保持在0.3～0.4kPa(3～4cmH2O)，最大可达0.8kPa(8cmH2O)。

原则上用能保持血氧分压至7.98kPa(60mmHg)以上的最低压力。