分化型甲状腺癌诊治指南(初稿)

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南一、本文概述《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》是一篇旨在为临床医生和患者提供关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断与治疗全面指导的医学文章。

本文概述部分将简要介绍甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本概念、流行病学特征、诊疗现状以及本指南的目的和重要性。

甲状腺结节是指在甲状腺内发现的肿块，可由多种病因引起，如炎症、囊肿、腺瘤或甲状腺癌等。

分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，包括乳头状癌和滤泡状癌，其恶性程度相对较低，预后较好。

然而，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗仍然面临诸多挑战，如鉴别诊断的困难、手术方式的选择、术后管理等。

本指南旨在通过总结国内外最新的研究成果和临床经验，为临床医生和患者提供一份全面、系统、实用的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。

通过本文的阅读，读者可以了解甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本知识、诊断方法、治疗原则以及预后评估等方面的内容，帮助医生制定更为合理、有效的治疗方案，提高患者的生存质量，延长其寿命。

本指南也希望能够促进甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗的规范化、标准化，推动相关领域的学术交流和临床合作。

二、甲状腺结节的诊断病史采集：详细询问患者的病史，包括甲状腺疾病的家族史、既往甲状腺手术或放射性碘治疗史、颈部放射线照射史等，有助于评估甲状腺结节的风险。

体格检查：通过触诊，了解甲状腺结节的大小、形状、质地、活动度、有无压痛等信息，同时评估颈部淋巴结情况。

实验室检查：甲状腺功能检查有助于评估患者的甲状腺功能状态，如TSH、FTFT4等。

甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的检测有助于判断甲状腺结节是否为自身免疫性甲状腺炎所致。

影像学检查：超声检查是甲状腺结节的首选影像学检查方法，能准确描述甲状腺结节的大小、边界、形态、回声特征等，还能评估颈部淋巴结情况。

对于疑似恶性的甲状腺结节，可行CT或MRI检查，进一步了解结节与周围组织的关系，以及有无远处转移。

・临床指南・甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南 2006年,美国甲状腺学会(AT A)制定了新的关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南,简介如下。

1　甲状腺结节发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。

超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开,骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性;声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等也提示结节可能为恶性。

通常来讲,仅需对直径>1c m的结节进行评估,因为这些结节可能恶变。

当超声检查结果可疑,或患者有头颈部放射线照射史,或有甲状腺癌阳性家族史时,也应对直径<1c m 的结节进行评估。

对直径>1c m的应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。

如TSH低下,则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。

功能性结节极少为恶性,因此无需对这类结节做细胞学评估。

如血清TSH未被抑制,应行诊断性甲状腺超声检查,有助于明确:是否确实存在与可触及病变相吻合的结节,结节的囊性部分是否>50%,结节是否位于甲状腺后侧等问题。

后两种情况会降低细针抽吸活检(F NA)的精确度。

即使TSH 升高,也建议行F NA,因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。

血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高,这项指标对甲状腺癌既不敏感,也不特异。

血清降钙素是一项有意义的指标,常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌,在未经刺激的情况下,血清降钙素>100pg/m l,则提示可能存在甲状腺髓样癌。

F NA是评估甲状腺结节最精确且效价比较高的方法。

传统上,F NA活检结果可分为:无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。

无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准,此时需在超声引导下再行活组织检查。

美国甲状腺学会2009年分化型甲状腺癌诊治指南解读由美国甲状腺学会（ATA）负责的工作小组通过短期和长期的对甲状腺肿瘤的内外科诊治经验评估了先前2006年出版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（简称指南），进而于2009年编写了一份修订版的《指南》。

第一版《指南》出版发行的时候就承诺了要保持这份文件的与时俱进性。

由于对甲状腺结节和甲状腺癌诊治新途径经验的迅速积累，对《指南》的更新显现出明显的必要性。

因此，工作组把对2008年12月份前出版物的严格系统回顾作为依据，采用循证医学的研究策略，制定了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南修订版》，并于2009年11月出版在ATA官方杂志《甲状腺》上，它对临床医生在甲状腺肿瘤的诊治上有重要的指导意义。

但不能说原先第一版《指南》上出现的争议性问题现在能够得到解决，因为现在仍然缺乏足够的随机对照试验的确定性的数据，一些问题还没有通过循证医学得到解决。

关于甲状腺癌的诊治,我国实际操作情况与新《指南》之间存有较大的差异。

例如：我国FNA开展尚未普及，且缺乏统一标准和规范，使得我们在临床实践中不能主要依据FNA结果制订治疗方案，多数只能通过术中冰冻，甚至术后病理结果进行诊断。

同时，随着检出率和发病率的不断提高，甲状腺癌患者越来越多，各级医院都在进行相关的手术和治疗，但因为我国没有统一的诊治规范，造成甲状腺癌的治疗方式多样，术后管理不规范，因而影响到治疗的效果并给患者带来不必要的痛苦。

鉴于我国的实际情况，我们认为目前在我国完全照搬ATA《指南》的做法有困难，也不符合我国具体的国情。

但我们有必要学习和了解ATA《指南》的内容，并结合我国的国情和现状，制定出我们自己的指南，使甲状腺癌的诊治有一个统一的标准，使甲状腺患者得到合理的、规范的、有效的治疗。

一分化型甲状腺癌简介：分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer, DTC）起源于甲状腺滤泡上Carcinoma，PTC）约占85%，滤泡癌（Follicular Thyroid Carcinoma，FTC）约占10%，而Hürthele和嗜酸细胞瘤共占3%左右。

中国临床肿瘤学会(CSCO)分化型甲状腺癌诊疗指南2021要点前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断和治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之一。

近年来,临床诊疗指南的制定出现新的趋向,即基于诊疗资源的可及性,这尤其适合发展中或地区差异性显著的国家和地区。

CSCO指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO专家意见,确定推荐等级,便于大家在临床实践中参考使用。

甲状腺癌是最为常见的一种内分泌恶性肿瘤,近三十年来,甲状腺癌发病率在包括我国在内的全球多个国家和地区呈现持续快速上涨的态势,2020年全球新发甲状腺癌病例数约为58万例,发病率在所有癌症中列第11位,预计2030年前后甲状腺癌将成为发病率位列第四的常见癌症。

其中,构成比高达95%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌(DTC),主要包括甲状腺乳头状癌(PTC),甲状腺滤泡癌(FTC)和嗜酸细胞癌(HCC),其临床处置涉及超声医学、病理学、外科学、核医学、内分泌学、肿瘤学、放射治疗学、介入医学和检验医学等众多学科,具有鲜明的多学科诊疗特点。

1 实验室诊断及生化疗效评价DTC相关实验室诊断指标主要包括促甲状腺激素(TSH)、甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)等。

Tg是DTC诊断、疗效评价和预后判断的重要血清学标志物。

TgAb可干扰Tg的测定从而影响Tg的结果解读,因此必须与Tg同时检测。

TSH检测是DTC患者术后随访处置的重要血清学指标,应根据不同疾病复发风险和TSH 抑制风险制定不同的TSH目标范围。

2 病理诊断病理检查方法主要包括手术前或复发性肿瘤/淋巴结超声引导下FNA (UG-FNA)、粗针穿刺、术中快速冰冻切片诊断和术后常规病理,以及分子病理检查。

病理是诊断的金标准,在甲状腺癌术前评估、复发风险分层、指导临床诊疗过程中发挥重要作用。

3 影像诊断和影像学疗效评价超声、CT、MRI、131扫描、18F-FDG PET等影像学技术对DTC的诊断、治疗方式的选择、疗效评价、随访监测等具有重要作用。