宽QRS波群心动过速鉴别诊断新思路

如有P波，应找P波规律，当室率>150次/分，单独 P波难以发现 （3）应注意QRS波群及ST-T前、后形态比较，因 P 波可能落在QRS波群及ST-T任何位置； （4）食管心电图：P波最易显露
二、宽QRS波心动过速鉴别
二）．心电图诊断与鉴别诊断
⒉ 心室夺获和室性融合波：诊断室性心动过速的 另一重要指标。
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
病例3：反复晕厥1年：常规ECG
发作时ECG，血压70/50mmHg
结束语
谢谢大家聆听！！！
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二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （1）QRS时限：QRS时限诊断室速重要心电图指标， 呈右束支阻滞图，时限>140ms提示为室速； 呈左束支阻滞图，QRS时限>160ms提示为室速 需要注意的是：①特发性室速、束支折返性室速和分
支折返性室速的QRS时限增宽不明显，通常在120～ 140ms；②抗心律失常药物可以使QRS时限增宽。
与终末除极速度（Vt）的比值，其测量方法是： Vi是心室初始除极后40ms时振幅值，Vt是心 室终末除极前40ms振幅值。 测量Vi或Vt应选择QRS波群起点终点清晰可 辨者，应选择振幅较高的R波或S波进行测量， 测得的Vi和Vt的值取绝对值。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二）．心电图诊断与鉴别诊断
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）

山东省千佛山医院 特检科 雷蕾
一. 概 述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常 约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导 阻滞伴右心室肥大。
图9 完 右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴 切迹时（ ），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型 ）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时 ，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（ ）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波 比较 图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右 束支传导阻滞及 电轴极右偏（标 准导联QRS主波负 向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有 左束支传导阻 滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但 敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图 比较
若WCT时的 QRS波群形态与 以往室早相同 （需多导联相 同），则为VT （图16）。

宽QRS波群心动过速的鉴别诊断宽QRS波群心动过速的鉴别诊断一、重视临床资料有助于鉴别诊断：1．有无器质性心脏病：室速多发生于器质性心脏病患者；而室上速患者多无器质性心脏病。

2．平时心电图与宽QRS波群心动过速：平时心电图示预激综合征者，发作时多为室上性心动过速经房室旁路下伟；平时心电图即为束支阻滞者，发作时多为室上性；平时频发室性早搏者，室速可能性大。

3．刺激方法应用：刺激迷走神经方法能终止者，多为室上性心动过速；迷走刺激改变房室传导由1：1改变为2：1时，心动过速不终止者为室速。

4．药物：异搏定有效者多为室上速；利多卡因有效者多为室速。

5．血流动力学改变：明显改变者多这室速或旁路前传心动过速；有明显暑多为室上速。

二、体表心电图：1．QRS波群宽度：QRS波群宽度>140ms者69%为室速；右束支阻滞型QRS波群宽度>140ms者，左束支阻滞型QRS波群宽度>160ms者，多为室速。

2．额面电轴：一般认为电轴越左偏室速可能性越大。

宽QRS波群心动过速时心电轴在右上象限多为室速。

另有学者认为，宽QRS波群心动过速时与窦性心律时相比心电轴变化大于40°时，提示室速。

3．宽QRS波群心动过速在V1、V6导联图形特征：1）．右束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联形态：呈rSr′、rR′、rsr′、或rSR′多为室上速伴室内差异传导；呈单相R波、RS形其R波宽度大于30ms，或呈Ra及qR 形，提示为室速。

②．V6导联形态：室上速伴右束支差异性传导在V6形成qRs、Rs、RS或RS（R/S>1），反映激动是通过左束支下传的；而起源于左室的室速在V6呈rS、Qrs、Qs、QR或单相R波，如呈RS形，则R/S<1。

2）．左束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联QRS波群形态特点：正常窦性心律时心室除极初始向量由左束支传导形成，左束支阻滞或差异性传导时心室除极初始向量应发生改变。

宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断宽QRS波心动过速是指QRS波群时间延长超过0.12秒，并且呈现快
速节律的心律失常。

它可能源自房室结、束支及其分支、心室肌等部位，
临床上需要进行细致的分析和鉴别诊断。

以下是宽QRS波心动过速的分析
思路和鉴别诊断的一般步骤：
1.心电图特征分析：
-QRS波群形态：观察QRS波群的形态是否对称，是否有宽大畸形型、呈左束支或右束支脱离型等特征；
-心率：观察心率的快慢，判断是否为窦性心动过速；
-P波：在宽QRS波心动过速的背景下，观察P波是否清晰可见，有
无P波延迟、畸形、不规则等情况。

2.鉴别诊断的一般原则：
-判断急性/慢性：宽QRS波心动过速可以分为急性或慢性，急性者常
见于室壁梗死、电解质紊乱等情况，慢性者常见于心颤、心室肥厚等基础
心脏病。

-是否可逆：根据病因判断宽QRS波心动过速是否可逆，例如一些药物、电解质异常可以引起宽QRS波心动过速。

-病因及临床情况：根据患者的临床表现、病史、服药史等，结合心
电图特征和实验室检查结果进行病因的判断。

3.诊断常见的宽QRS波心动过速的病因：
-室速：宽QRS波心动过速的常见病因之一，可分为结构性室速和非结构性室速，非结构性室速常见于急性心肌缺血或炎症等情况，而结构性室速则常见于心室扩大、心肌梗死、心肌萎缩等基础心脏病。

- 心室内差异性传导：包括束支或分支阻滞、Bundle-Branch Reentry（BBR）等，可导致宽QRS波心动过速。