宽QRS波心动过速的PPT课件

寻找房室分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否
＞100ms
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观察V1和V6导联的QRS形态
对于LBBB型的 宽QRS心动过 速，牢记提示 VT诊断的V1或 V2的形态
诊断VT的敏感 性为87%，特异 性为100%
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观察V1和V6导联的QRS形态
对于RBBB型宽QRS心动 过速，V1呈左兔耳征 或双向波对诊断VT特 异性极高
体检重点
寻找房室分离的体征 颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等
心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止→SVT 显露房扑/房颤
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心电图分析-1
寻找房室分离（诊断室速的特异性是 100%，敏感性是20% ）
●描记十二导联心电图 ●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图 ●逆行P波数量少于QRS波数量 ● ST-T形态不规整提示房室分离 ●心室夺获和室性融合波 ●食管导联
➢室上速伴差传
分叉
➢束支阻滞 ➢旁路前传 ➢其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）
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宽QRS心动过速发生机制示意图
3
病史的价值
作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98％
病史愈长（>3yrs）→SVT可能性愈大。
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确诊断率89.3%
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存在问题 盲区 预激性心动过速 Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后
半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻 近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测 定。 病人的构成
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同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处

指QRS≥0.12s、频率>100的心动过速。

宽QRS心动过速多为室性起源，但也可见于室上速伴差传或束支阻滞等。

一、原因1.室速最多见，约80%。

2.室上速伴室内传导异常约占15%－30%，包括：⑴室上速伴束支阻滞（左束支或右束支阻滞）：窦性心律时已存在的束支阻滞，在室上速时依然存在。

⑵室上速伴差传：窦性心律时无束支阻滞表现，QRS时限正常，但室上速发作时，由于室率加快，一侧束支希浦系统尚处于不应期，激动经另一侧束支下传，也可呈宽QRS心动过速。

⑶室上速的折返激动通过房室旁路前传心室，呈宽QRS心动过速，其中最常见为经Kent 束，少数经Mahaim束下传心室。

房颤、房扑等通过房室旁路前传至心室也表现为宽QRS 心动过速。

⑷室上速伴心室肌间传导异常而呈现宽QRS心动过速：此组病例较少。

窦性心律时即表现为室内阻滞的心电图，如法四修补术后患者，由于在右室行切割手术，造成右室心肌间传导障碍而呈现右束支阻滞，故室上速时也呈右束支阻滞心动过速；扩张型心肌病常表现为左束支阻滞，是由于左室心肌间传导障碍所致。

⑸室上速应用抗心律失常药或电解质紊乱致室内传导异常：许多1A类、1C类、胺碘酮或高血钾状态均可使QRS增宽。

3.起搏器相关的心室起搏心律：二、鉴别㈠重视临床资料有助于鉴别诊断1.有无器质性心脏病室速多见于器质性心脏病患者，而室上速多无器质性心脏病。

心梗后出现的宽QRS心动过速，室速可能性大，阳性预测值可达98%。

心脏正常、心动过速多年反复发作的年轻人，甚至心动过速史可以追溯到幼年者，多为室上速。

当然，室速也可见于无器质性心脏病患者即特发性室速；而有些室上速也可伴有器质性心脏病。

2.平时心电图与宽QRS心动过速平时心电图示预激综合征，发作时呈宽QRS心动过速者多为室上速经房室旁路下传。

窦性心律时即呈束支阻滞图形者出现相同图形的宽QRS心动过速，多为室上速。

平时心电图有频发室早，与宽QRS心动过速同形，则室速的可能性较大。

• 如果心房活动与心室活动无关 ( 即房室分离 ), 强烈提示室性心动过速 , 但并非绝 对 , 房室 交界性心动过速伴逆传二度阻滞也可见到房室分 离。反过来 ,1:1 房 室关系并不能排除室性心 动过速 , 因为它也 可能为室房 1:1 逆传 ( 图 187) 。
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联 的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或 特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动 功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿 挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于 最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当 两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室 内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波 宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究 结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支 阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支 阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标 准更为准确。应用这一标准时应注意:

V6导联呈rS、QS、QR型或RS，R/S＜1时，有利于室速的诊断 V6呈三相波qRs、 RS或Rs ， R/S＞1有利于室上速的诊断； -左束支阻滞形（LBBB）：
V1导联初始R波宽度超过30ms，Ｓ波下行支缓慢，V6导联呈 QR、QS或Rr’型，有利于室速的诊断；V6导联呈单向R或RR’， R’＞ R，有利于室上速的诊断。
宽QRS波群心动过速的定义
❖ 宽QRS波群心动过速(WCT)的定义：系指心 电图上QRS波群宽度≥120ms，频率＞ 100bpm的心动过速。
❖ 宽QRS波群心动过速是极为重要的心律失常 急症，也是内科医生和心电图工作者常见的 鉴别诊断难题。正确鉴别这种心动过速具有 重要的临床意义，可直接关系到治疗方案的 选择及其预后。
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％； MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
❖ 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大。 ❖ 既往心电图情况:是否存在束支传导阻滞、预激综
合症等异常心电图表现对本次宽QRS心动过速的 诊断具有重要的参考价值。
临床资料的鉴别价值(2)
❖ 刺激方法的应用 :刺激迷走神经能终止者，多 为SVT。
❖ Brugada标准的特点是将少数对室速诊断特异性极高， 敏感性不高的标准分别作为其分步式诊断方法的第1至 第3步，而将其它一些具有较高敏感性的标准（主要是 过去传统标准中的胸前导联QRS波群图形特征）综合 作为分步式方法的第4步。由于该标准是建立在较大系 列经心内电生理检查确诊病例的基础上（554例），对 室速的诊断具有相当高的敏感性和特异性，它既避免了 传统标准带来的自相矛盾的情况，又易于掌握记忆，很 适合急诊医师在紧迫情况下应用。
总之，QRS波宽度和形态对诊断宽QRS波 心动过速有重要意义（逆传型预激综合征除外）， 当呈RBBB时QRS波群宽度﹥140ms，呈LBBB 时波群宽度QRS﹥160ms，诊断室速有相当的 准确性，尤其窦性节律QRS间期正常时，更为 准确。心前导联QRS主波同时向上或向下则支 持室速。