腰椎间盘突出症术后康复治疗病例与分析

腰椎间盘突出完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

腰椎间盘突出病例讨论主持人：各位同事，今天我们进行一个腰椎间盘突出病例的讨论。

病例介绍：患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁。

主诉为腰部疼痛伴左下肢放射痛[具体时间]。

患者于[发病诱因]后出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，可放射至左下肢，行走及久站后疼痛加剧，休息后可缓解。

查体：腰椎生理曲度变直，腰部活动受限，L4/5 棘突间及左侧旁压痛（+），左下肢直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），左足背感觉减退，左踇趾背伸肌力减弱。

影像学检查：腰椎MRI 提示L4/5 椎间盘向左后突出，压迫硬膜囊及左侧神经根。

医生A：从病史和检查来看，这个病例诊断比较明确，就是典型的腰椎间盘突出症。

对于治疗方案，我认为首先可以考虑保守治疗，比如休息、药物、理疗等。

医生B：同意，保守治疗是大多数腰椎间盘突出患者的首选。

药物方面可以给予非甾体抗炎药止痛、肌松药缓解肌肉紧张等。

理疗可以包括热敷、电疗、牵引等。

医生C：但是我们也要密切观察患者的病情变化，如果保守治疗一段时间后效果不佳，或者症状持续加重，就要考虑进一步的治疗措施了。

医生D：对，比如手术治疗。

对于这个患者，手术的适应证是什么呢？医生A：如果患者经过严格的保守治疗3 个月以上无效，或者出现马尾综合征等严重情况，就有手术的指征。

医生B：手术方式的选择也很重要。

目前常用的有单纯髓核摘除术、椎间融合术等。

医生C：单纯髓核摘除术创伤相对较小，但可能存在复发的风险；椎间融合术虽然效果相对更确切，但手术创伤较大，对脊柱稳定性也有一定影响。

医生D：那如何评估患者适合哪种手术方式呢？医生A：要综合考虑患者的年龄、病情严重程度、腰椎稳定性等因素。

对于年轻、病情相对较轻、腰椎稳定性较好的患者，可以先考虑单纯髓核摘除术。

医生B：另外，手术的并发症也不容忽视，比如出血、感染、神经损伤等。

医生C：术前要做好充分的准备，包括完善各项检查，评估患者的全身状况，与患者及家属充分沟通手术的风险和收益。

腰椎间盘突出详细病例怎么写?
刘某某，女，51岁，个体经营者，焦作沁阳人，因右臀部胀痛1年，腰骶部伴右小腿外侧麻胀痛8个月，加重20天而入院。

患者1年前无明显诱因的出现右侧臀部胀痛，无腰痛及放射痛，行局部痛点药物注射治疗，效果不明显，到当地医院就诊，行CT检查示L4/5椎间盘突出，行腰部牵引1个月，封闭2次，均无效。

8个月前无明显诱因的出现腰骶部胀麻、下坠感等症状，行推拿等治疗后，症状仍持续加重，并出现右小腿外侧疼痛，行走约100米即出现跛行，未行系统治疗，休息恢复，口服镇痛药物缓解症状。

20天前患者病情进一步加重，不能独立下床活动，疼痛无法耐受。

为求进一步治疗，经当地医院曾在我院参观过的医生介绍来我院就诊。

入院时情况：腰部活动度严重受限，L4/5/S1棘间压痛，无叩击痛，直腿抬高试验L70°(-)R20°(+)，腰侧弯试验(+)，跟腱反射L(++)R(-)，右下肢肌力明显下降，腰椎CT：L4/5椎间盘向后突出约0.83cm，硬膜囊及神经根受压，周围小关节增生。

治疗情况：患者入院后经专家组会诊，综合患者病情特点，拟定为患者行L4/5切吸减压术+臭氧靶点注射治疗，术后患者原疼痛不适症状基本消失，行走基本正常，住院8天后临床治愈出院。

1。

首次病程记录20XX.01.02 15:26一、病例特点：1、患者XXX，女，岁。

2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。

3、患者诉4年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，腰部活动受限，患者一直未系统实施任何康复治疗，近2周腰部疼痛加重，疼痛随神经根放射牵连至双下肢，活动时疼痛加剧，平卧时稍有缓解，严重影响劳动与生活，为求进一步治疗，故今来我院求治。

现患者精神一般，睡眠一般，饮食可，二便正常，体力差，体重无明显变化。

4、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。

否认结核、肝炎等传染病史。

否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。

5、查体：T：36.4℃、P：63次/分BP：164/112mmHg R：20次/分。

神清、精神一般，查体合作。

浅表淋巴结未及肿大。

头颅外形正常。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。

颈软，气管居中。

胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

HR：63次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。

腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

双下肢无肿胀。

专科检查：腰椎生理弧度消失，腰椎后凸畸形，腰椎活动受限，腰前屈10°，后伸5°，腰部肌肉紧张，L3-L5棘突、棘突间隙及棘旁均有压痛及叩击痛，棘上韧带有指下滚动感，双侧直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌力正常，双下肢麻木，腱反射未见异常，病理反射未引出。

6、门诊资料：无。

二、拟诊讨论：初步诊断：腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者XXX女，岁；2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。

3、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。

否认结核、肝炎等传染病史。

否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。

病例分析：
患者男性，45岁，因工作需要长时间久坐，近期出现腰痛和左下肢疼痛，症状逐渐加重，严重影响日常生活。

患者曾在外院就诊，经检查诊断为腰椎间盘突出症，给予保守治疗，但效果不佳。

患者寻求进一步治疗，来我院门诊就诊。

查体：
神志清楚，痛苦面容，腰部活动受限，L4/5、L5/S1椎旁压痛及叩痛，双下肢肌张力增高，膝腱、跟腱反射亢进，左侧尤著，可能为神经根压迫所致。

辅助检查：
1. 腰椎正侧位片显示腰椎生理曲度变直，椎间隙变窄。

2. 腰椎MRI提示L4/5、L5/S1椎间盘突出。

诊断：
根据患者主诉及查体结果，结合辅助检查，诊断为“腰椎间盘突出症”。

治疗：
1. 卧硬板床休息：限制活动，减轻体重负荷。

2. 物理疗法：包括热疗、电疗、磁疗等，可缓解疼痛和炎症反应。

3. 药物治疗：口服镇痛药、肌肉松弛剂、神经营养药物等。

4. 针灸治疗：通过刺激穴位缓解疼痛和炎症反应。

5. 牵引治疗：通过牵引使椎间隙扩大、椎间盘还纳、神经受压减轻。

6. 微创手术：如经皮激光椎间盘汽化减压术(PLDD)、经皮穿刺胶原酶溶解术(PMML)等。

7. 开放性手术：对于症状较重、保守治疗无效的患者可以考虑手术治疗。

结论：
本病例为腰椎间盘突出症患者，经过保守治疗无效，严重影响日常生活。

经过详细检查和诊断后，采用保守治疗方法无效，最终采取手术治疗。

根据患者的具体情况选择合适的手术方式，术后患者恢复良好，疼痛症状得到明显缓解，日常生活得到改善。

因此，对于腰椎间盘突出症患者，早期诊断和及时采取合适的治疗方法非常重要。

腰椎间盘突出症一、问诊姚友林，男，53岁，已婚，装修工人。

腰痛伴左下肢疼痛5天来院。

5天前患者搬重物后出现腰部胀痛，伴有左臀部疼痛，左侧下肢放射疼痛，以持续性的刺痛为主。

平日行走、上下楼梯时加重，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧放射至足底大拇指处，疼痛影响睡眠。

无肢体乏力无头痛，无走路踩棉花感，无胸闷、气促等情况。

至重医附一院行CT显示;L2-L3椎间盘轻度膨出。

后服以止痛药无缓解。

患者自发病以来，食欲正常，神志清醒，精神尚可，睡眠较差，大小便正常，体重无明显变化。

患者平素健康状况良好。

否认高血压，糖尿病，冠心病。

否认乙肝、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史,否认手术外伤史。

否认饮酒史，有吸烟史40年。

喜欢打麻将，无家族遗传病史，有1女2子。

现患者左侧腰背部肌肉紧张，压痛明显，L3-L5和SI棘突压痛，左侧臀大肌、大腿后侧、腘窝、左侧小腿及足趾压痛，沿坐骨神经走向压痛。

VAS评分：7分。

腰椎活动因疼痛部分受限：前屈30°，后伸及侧屈因站立活动疼痛剧烈无法检查。

左下肢直腿抬高试验30°（+），加强实验（+）。

左侧“4字试验”（+）。

四肢肌力正常。

ADL评分：80分（平地行走需要轮椅，上下楼梯不能）二、评定（主要）1.VAS疼痛评定2.关节活动度检查：前屈、后伸、侧屈3.压痛点检查4.特殊试验检查:直腿抬高试验、4字试验5.ADL评定三、治疗（主要）1.推拿手法（按法、揉法、点按穴位、拨发）2.关节松动训练3.关节牵引技术：手法牵引和器械牵引（仰卧位、体重30％-80％、20-30分钟、牵引与间歇3：1、注意不良反应）4.物理因子治疗、冲击波、肌肉关节振动仪、DMS5.肌力训练：飞燕动作、卷腹动作6.宣教：避免重力活、腰部保暖，长期姿势不良和劳累，直腰拾物、睡硬板床等。

背景
腰椎间盘突出症是常见疾病之一，常表现为腰痛、下肢疼痛和感觉异常，严重影响患者的生活质量。

手术治疗是目前常用的治疗方法之一，但手术后的恢复过程还需其他治疗手段来支持。

虎潜丸与骶管冲击疗法作为中医药治疗腰椎间盘突出症的常用治疗方法，可以有效缓解症状，促进患者的康复。

方法
本研究选取术后42例腰椎间盘突出症患者进行虎潜丸配合骶管冲击治疗，详细记录治疗过程中患者的症状变化，以及对患者恢复情况的评估。

具体治疗方式为每日口服虎潜丸并配合骶管冲击疗法，连续治疗2个月。

结果
所有患者均完成了治疗过程，并进行了相应的临床评估。

治疗前，患者的平均视觉模拟评分（VAS）为7.38±0.76，治疗后下降到3.23±0.65（P<0.05），治疗后2周VAS得分有所下降，但与治疗后的VAS得分相比，差异不显著。

治疗后，患者的活动度明显改善，能自由活动的病例占总病例的比例显著上升（P<0.05）。

另外，治疗过程中未发现任何严重不良反应。

结论
虎潜丸与骶管冲击疗法可作为腰椎间盘突出症的辅助治疗方法。

在术后恢复阶段，该疗法能有效缓解患者的症状，促进患者的康复。

然而，由于本研究的样本容量较小，未能观察到该疗法的副作用及长期疗效，需要进一步研究探索。

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脊柱外科腰椎间盘突出症病例分析专题报告
【一般资料】
男45岁货车司机
【主诉】
腰腿伴右下肢放射痛一个月
【现病史】
患者主因腰痛伴右下肢放射痛一个月来诊，诉一个月前因开车久坐后出现腰腿伴右下肢放射痛，一个月来病情反复发作，今为求明确诊疗，特来我院。

入院时舌质淡苔薄白脉玄细，生命体征平稳。

【既往史】
既往体健，否认心脑血管疾病，否认糖尿病，高血压病，否认肝炎结核等传染病，否认药物食物过敏史，否认疫区牧区接触史。

【查体】
体温36.5心律75呼吸20血压120/70腰椎生理曲度消失，L3-S1椎旁压痛阳性，右侧为甚，叩击痛阳性，且向右下肢放射痛至小腿外侧。

直腿抬高试验左80度，右30度,生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】
腰椎CT提示L4-L5椎间盘突出。

【初步诊断】
腰椎间盘突出症
【鉴别诊断】
腰椎结核
【诊疗经过】
0.9生理盐水250毫升，脉络宁20毫升，静点1/日，一共三天。

**10毫克入壶1/日，第二天**减至5毫克，第三天减至2.5毫克。

同时配合腰椎牵引，推拿。

**选择阿是穴，肾俞，腰俞，至边，环跳，足三里，丰隆，飞扬，委中，承山，昆仑，等穴位，针后拔罐。

偏振光治疗仪治疗1/日。

【临床诊断】
腰椎间盘突出症
【病例分析】
患者症状典型，由于久坐造成椎间盘压力大，出现腰椎间盘突出后压迫神经根，出现了腰痛下肢痛的症状。

治疗主要以活血通络，消除神经根水肿，解除神经根受压症状为主。

后期患者康复主要应该减少久坐工作，加强腰背肌功能锻炼主，避风寒，勿劳累，半年定期复查。

中医临床路径临床疗效总结分析报告腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案临床疗效总结分析报告针灸二科一、基本情况腰痛（腰椎间盘突出症）是我科确定的优势病种之一, 自2017年01月到2017年12月进入腰痛（腰椎间盘突出症）住院优势病种的病例共有193例，完成193例，平均住院日11天。

应用的主要治疗方法有：针灸、推拿、辨证口服中药汤剂、耳针、腰椎牵引、穴位贴敷、腰部理疗等。

二、诊疗方案应用情况分析完成的193例病例中，采用的主要治疗方法如下：特色疗法使用率100%、中药饮片使用率49. 2%,辨证施治率100%o其中针灸193例（100%）、推拿80例（41.5%）.辨证口服中药汤剂95例（49.2%）、穴位贴敷94例（48.7%）、火针疗法25例（13.0%）、腰椎牵引55例（25.5%）、拔罐123例（63.7%）、腰部理疗者85例（44. 0%）,说明这些治疗方法适应症较广泛，也是临床常用方法。

应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好（＞75%）,中等（25%—75%）和差（＜75%）,采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。

具体而言，临床应用较好、接受度较高的为普通针灸、推拿、穴位贴敷、口服中药、拔罐，而其他疗法应用较少。

分析其原因，具有以下特点：1.治疗方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如针灸、推拿、拔罐活血化瘀法治疗腰痛的疗效比较肯定，应用较好；2.治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可，因此患者及其家属的依从性好, 如理疗、穴位贴敷治疗逐渐被患者广泛接受，无论是急性期还是恢复期均得到很好的实施；3.国家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。

分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有以下方面:1.某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症，并非所有的患者均可应用，只有部分符合条件的患者才能够采纳，因此应用比例较低，如针刀疗法，适用于腰椎间盘突出症疼痛的患者；2.某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色，但尚未经过大样本临床研究证实其疗效，从而限制了其临床使用；国家医保政策限制了某些治疗方法的临床实施。

中医辨证治疗腰椎间盘突出症的效果及病例资料分析目的：探讨中医辨证治疗腰椎间盘突出症的效果及病例资料。

方法：纳入2014年1月到2017年12月88例腰椎间盘突出症患者以数字表法分组。

对照组给予常规的治疗方案，观察组则给予中医辨证治疗。

比较两组腰椎间盘突出症临床干预效果；腰腿痛消退时间、平均使用止痛药的剂量、平均住院时间；干预前后患者疼痛水平、腰椎功能状态、生活自理能力。

结果：观察组腰椎间盘突出症临床干预效果高于对照组，P＜0.05；观察组腰腿痛消退时间、平均使用止痛药的剂量、平均住院时间少于对照组，P＜0.05；干预前两组疼痛水平、腰椎功能状态、生活自理能力相近，P>0.05；干预后观察组疼痛水平、腰椎功能状态、生活自理能力优于对照组，P＜0.05。

结论：中医辨证治疗腰椎间盘突出症的效果确切，可有效减轻疼痛，促进腰椎功能改善，并提升患者生活自理能力和缩短住院时间，值得推广。

标签：中医辨证治疗；腰椎间盘突出症；效果；病例资料腰椎间盘突出症是一种骨科常见多发病，西医主要治疗方法是牵引治疗，其可拉开关节突，增大椎间隙，促使椎间孔结构恢复，解除神经根压迫，松解粘连、加速突出物回纳[1]。

但牵引治疗无法从根本上改善患者内环境和病情。

本研究分析了中医辨证治疗腰椎间盘突出症的效果及病例资料，报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料纳入2014年1月到2017年12月88例腰椎间盘突出症患者以数字表法分组。

观察组男29例，女15例；年龄24-75岁，年龄（37.51±2.88）岁。

发病时间1年-13年，平均（7.62±1.66）年。

对照组男28例，女16例；年龄25-76岁，平均（37.31±2.67）岁。

发病时间1年-13年，平均（7.61±1.62）年。

两组一般资料无统计学差异。

1.2 方法对照组给予常规的治疗方案，根据患者耐受力等选择合适牵引力，每次牵引20分钟，每天1次，治疗10天为1个疗程，共2个疗程。

腰椎间盘突出症完整病历病历记录：入院记录：主诉：患者自述间歇性腰痛已有1年，近4天加重并伴有右下肢放射疼痛。

现病史：患者是一名汽车修理工，长期弯腰工作。

1年前，患者出现了右下肢疼痛和麻木，晚间疼痛加剧，有刀割和火烧的感觉，并沿着右下肢放射出去。

在私人诊所接受了“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”治疗，但未见好转。

之后，患者反复发作，腰部酸软困痛，喜欢揉和按摩，遇到劳累症状加重，卧床休息后症状减轻。

4天前，患者因过度劳累致腰痛加剧，今日来我院就诊，经X线检查发现L4-5、L5-S1椎间盘突出和L34椎体骨质增生，门诊医生诊断为“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”，并收住入院治疗。

既往史：患者既往体健，无传染病、外伤、手术、输血、中毒等病史。

高血压、心脏病、糖尿病等病史不详，预防接种史不详，未发现药物及食物过敏史。

个人史：患者出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件良好，生活上无特殊嗜好。

婚育史：患者已婚，育有一男一女，配偶及子女体健。

家族史：患者无家族遗传性疾病史。

体格检查：体温36℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压为140/90mmHg。

患者发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡，苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

专科情况：一）腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

二）压痛点：L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛和麻木。

三）特殊检查：右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（-）。

腹压增高时，右下肢麻木加重。

四）腱反射改变：右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

五）腰部功能活动（站位）：前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100.六）其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。