腰椎间盘突出病历模板86886

病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板 - 腰椎间盘突出症
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
初诊就诊时间：
主诉：
患者于xxxx年xx月xx日开始感到腰部疼痛，并且腰部疼痛向下延伸至腿部，行走时疼痛加重。

病史：
既往史：无
家族史：无
体格检查：
外观：平卧位，表情正常，未见皮肤破损、红肿等症状。

神经系统检查：感觉有下降，两侧腿肌力对称性下降。

检查腰椎区：压痛点在腰1-腰5，加压时出现强烈疼痛，叩击跟腱时两侧阵挛表现明显。

诊断：
腰椎间盘突出症
治疗方案：
1、药物治疗：口服镇痛药与抗炎药，每日1-2次，连续服用
7天。

2、热敷：每日可热敷2-3次，每次10-15分钟。

3、物理治疗：电疗和按摩，每周2次，每次30分钟。

4、康复训练：每周3次，每次40分钟，包括腰部三角肌强化、下肢肌肉放松等。

随访：
第一次随访：xxxx年xx月xx日，症状减轻，腿部肌力有所
增强。

第二次随访：xxxx年xx月xx日，症状明显好转，腰部疼痛
明显减轻，可以行走。

第三次随访：xxxx年xx月xx日，症状消失，腿部肌力完全
恢复，没有复发。

备注：
腰椎间盘突出症是一种常见的颈椎疾病，通常出现在45岁以
上的人群中。

为了避免复发，患者需要注意平时注意腰部保护，如避免长时间静坐或站立、保持良好的坐姿、适度运动等。

腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S）患者是个40来岁的大叔呢。

他一进来就皱着眉头，跟我大倒苦水呀。

他说自己这腰啊，疼得不得了，就像有个小恶魔在里面又掐又拧似的。

这疼啊，已经断断续续有好几个月啦。

刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，他也没太在意，觉得可能是干活累着了，休息休息就好了。

可是啊，这疼痛越来越调皮，越来越严重。

现在呢，不仅是腰部疼，还连着屁股和大腿后侧都疼得要命。

他说就像有一根筋被人使劲拽着，稍微动一动就疼得他龇牙咧嘴的。

大叔还告诉我，他平常的工作得经常弯腰搬东西，他觉得这腰病啊，肯定和这工作脱不了干系。

他还提到，每天早上刚起床的时候，那腰就像生锈的机器一样，僵硬得很，得慢慢活动活动才能稍微好一点。

晚上睡觉的时候呢，想找个舒服的姿势都难，翻来覆去的，这一晚上啊，都被这腰折磨得睡不好觉。

二、客观资料（O）我就给大叔做了个检查。

先看他走路的姿势，他走路的时候腰有点歪向一边，就像个小企鹅似的，一摇一摆的，看着都让人心疼。

然后让他试着弯腰，这一弯腰啊，他就疼得“嘶”的一声，只能弯一点点，就不敢再弯下去了。

再检查他的腰部肌肉，发现肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。

按一按他腰部疼痛的地方，大叔那表情啊，就像吃了苦瓜一样苦。

我又给他做了直腿抬高试验，刚抬起来一点，他就喊疼，这说明他的坐骨神经可能受到压迫了呢。

为了更清楚地了解他的病情，还让他去拍了个腰椎的片子。

片子一出来，就看到他的腰椎间盘啊，有一节明显突出了，就像一个调皮的小鼓包，挤压着周围的组织呢。

三、评估（A）从大叔的症状和检查结果来看呀，这腰椎间盘突出症是没跑了。

他这长期弯腰的工作习惯，就像个慢性的小坏蛋，一点点地把他的腰椎间盘给折磨坏了。

现在这个突出的椎间盘，就像个捣蛋鬼，压到了周围的神经，所以他才会有这么多地方疼。

他的疼痛已经影响到了他的日常生活，走路、睡觉都成了大问题。

而且如果不及时治疗的话，这个捣蛋鬼可能会越来越嚣张，说不定还会引起更严重的问题呢。

腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者李某，男，35岁，是一名办公室白领，就像那种天天被椅子“绑架”的上班族。

这哥们儿平时就爱坐在电脑前，一坐就是好几个小时，除了上厕所，感觉他都能和椅子融为一体了。

# （二）现病史。

1. 疼痛情况。

他说啊，这腰痛已经折磨他有小半年了。

刚开始呢，就觉得腰后面隐隐作痛，像有个小蚂蚁在那咬似的，不太在意。

可这小蚂蚁啊，越来越“嚣张”，现在变成了一阵一阵的剧痛，就像有人拿小锤子在腰上猛敲。

有时候痛得他直冒冷汗，这冷汗啊，跟刚从桑拿房里出来似的。

2. 疼痛部位与放射。

疼痛主要就在腰椎那一块儿，大概是腰4 5的位置（他当然是不知道具体位置啦，这是我这个医生判断的，他就知道是腰中间疼）。

而且啊，这疼还会往屁股和右腿后面串，就像一根线牵着似的，从腰一直拉到脚脖子，搞得他右腿都麻酥酥的，有时候都感觉这腿不是自己的了。

3. 加重与缓解因素。

这疼痛在他弯腰搬重物的时候，或者坐久了突然站起来的时候，就像被点燃的火药桶一样，“轰”的一下就炸了，疼得他龇牙咧嘴的。

不过呢，要是躺在床上休息一会儿，或者热敷一下，就感觉稍微能缓一缓，就像给那发火的疼痛浇了点冷水。

# （三）既往史。

这兄弟以前身体还算不错，没得过啥大病。

就是偶尔感冒，吃点药就好了。

不过呢，他这工作性质决定了他基本没啥运动，属于那种能坐着绝不站着，能躺着绝不坐着的主儿。

# （四）个人史。

他抽烟，一天大概能抽个半包烟，他自己说这烟就像他工作时的“提神神器”。

喝酒倒是不多，偶尔朋友聚会的时候才喝一点。

平时的爱好就是打打游戏，这又得坐在电脑前了，这腰啊，就是这样被一点点“坐”坏的。

# （五）家族史。

家族里没有什么遗传性的脊柱疾病，他爸妈身体都还挺硬朗的，就是有点高血压之类的老年病，和这腰椎间盘突出没什么关系。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 腰部外观。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就跟被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，尤其是屁股和腿，也跟着一起凑热闹，麻嗖嗖的，感觉就像有小蚂蚁在爬。

”二、现病史。

患者说大概从[X]个月/周/天前开始，没有啥特别明显的原因，就突然觉得腰部有些不舒服，一开始还以为是不小心扭了一下，没太当回事儿。

可谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小怪兽，越来越厉害。

现在呢，只要一弯腰干活儿，比如说弯腰拖地或者捡个东西啥的，那腰就跟要断了似的，疼得直不起身来。

而且啊，站的时间稍微长一点，或者走个几百米，这屁股和大腿后侧就开始发麻，就像被电了一下，一阵一阵的。

坐着的时候呢，得不断地换姿势，不然就难受得很。

晚上睡觉也不踏实，翻个身都得小心翼翼的，生怕弄疼了腰。

自己在家也试着贴了些膏药，还热敷了一下，可是效果就像挠痒痒一样，没什么大用。

三、既往史。

患者以前身体还算可以，没得过什么大病。

不过呢，大概[X]年前，因为工作的原因，经常得长时间弯腰搬重物，那时候就偶尔会觉得腰有点酸，但休息休息就好了，也没在意。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。

也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是老早以前的事儿了。

四、过敏史。

“大夫，我就是对青霉素过敏，上次打那青霉素，身上起了好多小红疹子，可吓人了。

其他的药好像还没发现有啥过敏的。

”五、体格检查。

1. 腰部。

外观看起来没有明显的红肿，但是患者一弯腰或者向左侧、右侧扭腰的时候，就表现得特别痛苦，动作很受限。

按压腰椎的时候，在[具体腰椎节段，如L4 L5]的位置有明显的压痛，患者疼得直叫“大夫，就是这儿，疼得很”。

2. 下肢。

直腿抬高试验：右侧腿抬高到大概[X]度的时候（正常应该能抬高到接近90度），患者就说屁股和大腿后侧有放射性的疼痛和麻木，这就很典型了。

左侧腿抬高到[X]度的时候也有类似的感觉，不过疼痛和麻木的程度比右侧稍微轻一点。

腰椎间盘突出的中医病历患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 就诊日期：＿____【主诉】患者自述腰部疼痛伴右下肢放射痛 3 个月，加重 1 周。

【现病史】患者 3 个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解。

同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴有麻木感。

1 周前因搬重物后上述症状加重，行走困难，弯腰、翻身时疼痛剧烈，夜间疼痛明显，影响睡眠。

【既往史】患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认外伤史、手术史，否认药物过敏史。

【体格检查】1、腰椎活动度：前屈 40°，后伸 10°，左侧屈 15°，右侧屈 10°。

2、腰部压痛：L4/L5、L5/S1 棘突间及棘突旁压痛明显，右侧为重，按压时伴有右下肢放射痛。

3、直腿抬高试验：右侧 30°阳性，加强试验阳性；左侧 60°阴性。

4、下肢肌力：右侧足背伸肌力 4 级，跖屈肌力 5 级；左侧肌力 5 级。

5、感觉检查：右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退。

6、腱反射：右侧跟腱反射减弱。

【中医望闻问切】1、望诊：患者神志清楚，精神欠佳，面色无华，行走缓慢，痛苦面容。

舌淡红，苔薄白。

2、闻诊：患者呼吸平稳，未闻及异常气味。

3、问诊：患者腰部疼痛，遇寒加重，得温则减，伴有下肢麻木、发凉。

平素畏寒肢冷，易疲劳，饮食一般，睡眠差，大小便正常。

4、切诊：脉沉细。

【中医诊断】腰痛（寒湿痹阻证）【病因病机分析】患者长期劳累，损伤腰部筋脉，加之感受寒湿之邪，痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛，故出现腰部疼痛、下肢放射痛等症状。

寒湿凝滞，阳气受损，故见畏寒肢冷。

舌淡红，苔薄白，脉沉细均为寒湿痹阻之象。

【治疗原则】散寒除湿，温经通络，活血止痛【治疗方法】1、中药治疗方剂：独活寄生汤加减药物组成：独活15g、桑寄生15g、杜仲15g、牛膝15g、细辛3g、秦艽 10g、茯苓 15g、肉桂 6g、防风 10g、川芎 10g、人参 10g、甘草6g、当归 10g、芍药 10g、熟地 15g。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。

患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[例如办公室职员、体力劳动者等]。

今天是[具体日期]，患者来到门诊，一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。

二、主诉。

患者说啊，“大夫，我这腰啊，疼得不行了。

就感觉像有根刺在扎似的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那疼就像小恶魔在捣乱，一下子就窜上来了。

”原来呢，这疼痛已经持续了[X]周/月了。

开始的时候还只是偶尔隐隐作痛，患者没太在意，以为是累着了，休息休息就好。

可是啊，这疼痛越来越严重，现在都影响到正常生活了。

三、现病史。

我就详细地问患者，最近有没有受过什么外伤啊？患者想了想，说没有特别明显的外伤，就是平常工作的时候老是弯腰搬东西，也不知道是不是这个原因。

而且啊，每天在办公室一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。

这腰啊，就像是被慢慢折磨坏了一样。

患者还说，这几天感觉左腿也有点麻，就像有小蚂蚁在爬一样，可难受了。

有时候晚上睡觉都睡不好，翻个身都疼得龇牙咧嘴的。

四、既往史。

再问患者以前有没有什么疾病呢？患者说以前身体还不错，就是有点小感冒啥的，也没什么大病。

不过啊，患者的家族里，爷爷好像有过腰椎方面的问题，但是具体情况患者也不是很清楚。

五、体格检查。

让患者躺在检查床上，我先检查了一下腰部。

发现腰部肌肉有些紧张，轻轻一按，患者就喊疼。

然后呢，做了直腿抬高试验，患者的左腿啊，抬高到一定程度就疼得不行了，这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。

再检查了一下下肢的感觉，发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些，就像蒙上了一层薄纱似的，不那么灵敏了。

六、辅助检查。

我就跟患者说啊，“咱得做几个检查，看看这腰椎到底怎么回事。

”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像（MRI）检查。

这X光片呢，可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题，像骨头有没有变形之类的。

而MRI呢，就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出，突出的程度如何，是不是压迫到神经了。

椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]（例如：办公室白领，经常久坐对着电脑）住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。

就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那简直是要了我的命啊！而且这两条腿有时候也跟着发麻，就像有无数只小蚂蚁在腿上爬一样，可难受了。

”三、现病史。

患者大约[X]个月前，无明显诱因出现腰部疼痛，刚开始疼痛比较轻微，就没太当回事儿。

可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，越来越厉害。

在弯腰搬重物（描述一下重物大概多重，比如“就那么一小箱水果，大概十几斤重吧”）之后，腰部疼痛突然加重，就像有人在腰上重重地捶了一拳似的。

从那以后，这疼痛就没停过，不管是站着、坐着还是躺着，都不得劲儿。

尤其是坐久了（大概坐多久会加重，比如“坐个半小时左右”）或者弯腰的时候，疼痛就像火山爆发一样，一下子就涌上来了。

除了腰痛，这腿也跟着遭罪。

患者发现两条腿时不时地发麻，就像过电一样，一阵一阵的。

有时候麻得厉害，连路都走不稳，感觉两条腿都不是自己的了。

这麻的范围从臀部一直到小腿后侧（可以更具体描述，如“主要是从右边的臀部，沿着大腿后侧，一直麻到小腿肚那块儿”）。

患者自己在家也尝试过休息、贴膏药（说一下贴的什么膏药，如“那种某某牌的止痛膏药，贴了好几盒了，一点用都没有”），但是症状没有明显改善，这才来到咱们医院。

四、既往史。

1. 患者既往有慢性胃炎病史，大概是[X]年前诊断的，平时偶尔会胃痛，吃点胃药（具体药名）就好了。

2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

3. 无重大外伤手术史，就小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，这应该不算啥大事儿吧。

4. 无药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天，那鼻子就像个小喷泉似的，老是打喷嚏。

五、个人史。

患者平时生活习惯还算规律，就是工作性质导致活动比较少。

腰椎间盘突出病历第一篇：腰椎间盘突出病历患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。

于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。

于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。

门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。

头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

腰椎间盘突出大病历范文# 腰椎间盘突出大病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，比如办公室白领、快递员等]二、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，简直要了我的命了！”患者一脸痛苦地说。

大概从[X]个月/年前开始，就感觉腰部老是不得劲儿，刚开始就偶尔有点酸，像那种被人偷偷拧了一把似的，也没太在意。

谁知道这情况越来越糟糕，现在这腰啊，疼得像被无数根针扎一样，而且这个疼还会往屁股和腿上串，就像有个调皮的小鬼拿着小针在里面乱戳，尤其是在弯腰搬东西或者坐久了之后，那感觉就更强烈了，就盼着您能给我好好瞧瞧，把这毛病给治治。

三、现病史。

1. 发病情况。

患者回忆说，最开始就是在一次大扫除之后，弯腰擦地板时间长了点，当时就觉得腰部有点发紧。

想着可能是累着了，休息休息就好了。

可是呢，这腰就像记仇似的，从那以后就时不时地来捣乱。

开始是隔三差五地酸一下，后来酸的次数越来越多，程度也越来越重。

随着时间的推移，疼痛的范围也开始扩大了。

以前只是腰部，现在呢，这疼痛像长了腿一样，沿着屁股后面一直往下跑到大腿后侧，有时候甚至能跑到小腿肚，就像有一条疼痛的小蛇在身体里游走。

2. 病情发展。

在疼痛出现后的几个月里，患者发现自己的活动越来越受限制。

以前弯腰系鞋带那是轻松自如的事儿，现在呢，弯个腰就像跟谁在拔河一样，又费劲又疼。

坐久了也不行，比如说坐个半小时的公交车，起来的时候那腰就像是被定住了，得缓好一会儿才能站直。

而且啊，有时候走着走着路，突然就像被电了一下，腿一麻，差点就摔倒了，可把患者吓得不轻。

3. 诊疗经过。

患者意识到问题可能比较严重后，就先去了附近的小诊所。

诊所的医生给开了些止痛片，吃了之后当时感觉好像好点了，但是没过多久，这疼痛就又卷土重来了。

后来又去做了几次推拿按摩，每次按摩的时候感觉挺舒服的，可是按摩完了过不了多久，该疼还是疼，就像那些疼痛在身体里扎了根一样。

腰间盘突出病历书写范文病历概要：患者，男，[X]岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。

患者 1 月前无明显诱因出现腰痛，向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左小腿及足部麻木，卧床休息后可缓解，劳累及长时间行走后加重，无双下肢无力、踩棉花感，无大小便异常。

曾在外院行针灸、推拿等治疗，症状缓解不明显。

为进一步诊治，来我院就诊，查腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。

现为求系统治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射线及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：T：36.5℃，P：75 次/分，R：18 次/分，BP：120/80mmHg。

神志清楚，查体合作。

腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。

辅助检查：腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。

初步诊断：腰椎间盘突出症。

鉴别诊断：1. 腰椎管狭窄症：主要为下腰痛及间歇性跛行，影像学检查可资鉴别。

2. 腰肌劳损：多有腰部过劳或扭伤史，腰部酸痛，时轻时重，劳累加重，休息减轻，喜按揉。

3. 梨状肌综合征：臀部疼痛，向下肢放射，小腿及足部麻木无力，直腿抬高试验阳性，但无腰痛。

诊疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。

2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗，以疏通经络、活血化瘀。

3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物，以缓解症状。

4. 嘱患者卧硬板床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，就跟被人揍了似的，疼得不行，特别是这几天，都快直不起来了，好像有个小恶魔在我腰上捣鬼呢！”患者一边捂着腰，一边苦着脸说道。

二、现病史。

患者自述，这腰痛的毛病啊，也不是一天两天了。

大概在[X]个月（或周、年前），就开始隐隐作痛。

当时没太当回事儿，就觉得可能是累着了，休息休息就好了。

谁知道这疼痛啊，就像个赖皮的小孩，不但没走，还越来越严重。

最近呢，这腰不仅疼，还连累到腿了。

右腿老是麻酥酥的，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去，可难受了。

平常走路的时候啊，感觉就像腿不是自己的，使不上劲儿，走一会儿就得停下来歇会儿。

坐久了也不行，站起来的时候，那腰就像被上了锁一样，得缓半天才能活动开。

问患者发病前有没有什么特别的事儿，患者想了想说：“我工作就是经常得坐着，对着电脑一坐就是好几个小时，可能这就是病根儿吧。

而且啊，我这人闲不住，周末还喜欢跟朋友去打球，有时候动作可能猛了点，估计也有点影响。

”三、既往史。

患者既往身体还算不错，没有什么大的毛病。

就是偶尔有点感冒啥的，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。

不过呢，患者说：“我小时候调皮，从树上摔下来过，当时摔着屁股了，也不知道跟现在这腰有没有关系。

”四、体格检查。

1. 腰部检查。

让患者站着，从后面看，脊柱有点向右侧弯，就像一条小蛇歪了身子。

触诊腰部的时候，患者在腰椎[具体节段，如L4 L5]的地方，疼得直叫唤，感觉肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。

做直腿抬高试验，抬到大概[X]度（正常一般可抬到70 90度）的时候，患者就喊着右腿疼得受不了了，像有根针在扎一样，这说明很可能是有坐骨神经受压的情况。

2. 下肢检查。

检查患者右腿的感觉，发现小腿外侧和足背的皮肤感觉有点减退，就像给这些地方盖了一层薄纱，感觉没那么灵敏了。

检查下肢肌力，发现右脚拇趾背伸的力量比左边弱一些，就像右边的小拇指有点偷懒，不愿意用力似的。

腰间盘突出病历模板
病历模板：
患者信息：
患者姓名：（请填写患者姓名）
性别：（请填写患者性别）
年龄：（请填写患者年龄）
病历摘要：
患者因腰部疼痛，活动受限，伴下肢放射性疼痛，跛行等症状，于我院诊断为腰间盘突出。

经过X光片、CT扫描等检查，发现腰椎间盘向后方突出，压迫神经根，导致患者症状。

详细症状：
1. 腰部疼痛明显，活动时加剧。

2. 坐位及站立时症状加重，平卧时稍缓解。

3. 下肢放射性疼痛，行走、弯腰、咳嗽时加重。

4. 伴有麻木感，严重影响行走距离。

过往病史：
患者否认其他可能导致该症状的过往病史。

影像学资料：
X光片：（请上传X光片）显示腰椎间盘形态正常，但未见明显退行性改变。

CT扫描：（请上传CT扫描报告）显示腰椎间盘向后方突出，压迫神经根。

诊断结论：
根据患者症状、体查和影像学资料，诊断为腰间盘突出。

建议进行保守治疗，包括卧床休息、物理治疗、药物治疗等，观察病情变化。

注意事项：
1. 避免长时间弯腰，减少腰椎负担。

2. 加强腰背部肌肉锻炼，增强腰椎稳定性。

3. 若症状持续不减或加重，建议及时就医，考虑手术治疗。

患者签名：（请患者签名）医生签名：（请医生签名）日期：（请填写日期）医院盖章：（请医院盖章）。

椎间盘突出病历模板
患者姓名：李某性别：男年龄：45岁
主诉：腰疼，左腿无力。

现病史：患者于半年前再次出现腰疼，开始时疼痛轻微，经常发生在长时间坐着或站
着后，稍作休息后症状会缓解。

患者一开始未引起重视，自行服用止痛药后症状有所缓解。

但疼痛逐渐加剧，开始发生在稍微运动或过度劳累后，后来发现左腿无力，走路时不得不
扶着墙或家庭成员才能行走。

患者曾到当地医院就诊，进行CT检查后诊断为腰椎间盘突出，被给予药物治疗和物理治疗，但效果不明显。

既往病史：患者有高血压和糖尿病病史，近期血糖控制较好，无其他明显疾病历史。

个人史：患者工作较忙，长期工作压力大，饮食不规律，习惯逛街购物，不定期进行
体育锻炼。

家族史：患者家族成员无相关疾病。

体格检查：神志清楚，精神状态正常，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分。

患者腰椎活动存在明显疼痛，双下肢肌力检查：左侧股四头肌、小腿内侧肌力明显减弱，
正常肌力无明显异常。

左下肢马步试验阳性。

双下肢疼痛情况相同，无明显感觉异常，无
反射减弱或消失。

诊断：腰椎间盘突出症。

治疗：给予口服止痛药，加强营养补充，同时进行物理治疗、温热疗法和康复训练。

建议患者控制饮食，增加定期体育锻炼。

观察病情变化，及时调整治疗方案。

随访：患者每周来院随访一次。

随访过程中，患者腰疼症状逐渐缓解，左腿肌力得到
恢复，但仍有轻微感觉异常。

患者积极配合治疗，注意日常生活中腰部保护，加强体育锻炼，体重减轻，疾病控制较好。

治疗周期2个月后随访结束。

腰椎间盘突出病历模板患者基本信息：姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，司机。

主诉，腰痛伴下肢放射痛半年。

现病史：患者半年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为持续性钝痛，伴有下肢放射痛，疼痛部位为左侧臀部、大腿后侧，放射至小腿和足背，伴有麻木感。

疼痛加重于咳嗽、屈腿、久站、久坐后。

患者未及时就诊，自行服用止痛药缓解疼痛，但效果不佳。

近期症状加重，出现下肢乏力，行走困难，影响日常生活和工作。

未伴有尿、便潴留及进行性肌力减退。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史，无外伤史。

个人史：吸烟史，有，20年，每天20支。

饮酒史，无。

药物过敏史，无。

家族史，无特殊。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，步态异常，腰椎生理曲度减小，腰椎活动受限。

直腿抬高试验阳性，左侧明显受限，双下肢肌力、肌张力未见明显异常，双侧腘窝反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧踝腱反射存在。

双侧下肢生理反射存在，双侧跟腱反射存在。

双下肢感觉减退，T12-L5脊神经节段受累表现。

辅助检查：1. 腰椎MRI示，L4/5椎间盘向后突出，压迫腰髓及双侧神经根。

2. 腰椎X光片示，腰椎生理曲度减小，L4/5椎间盘退变。

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）。

治疗方案：1. 休息，卧床休息，避免长时间站立和久坐，保持腰部适当温暖。

2. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬、甲基硫唑嘌呤等，以减轻疼痛和消炎。

必要时可口服神经营养药物，如维生素B族等。

3. 牵引治疗，可采用医用腰部牵引器进行腰椎牵引治疗，减轻腰椎间盘压迫，缓解疼痛。

4. 物理治疗，可进行理疗、针灸、推拿等物理治疗，促进腰部血液循环，缓解疼痛。

5. 手术治疗，对于保守治疗无效，出现进行性神经功能障碍或疼痛难以忍受者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术、椎间融合术等。

随访及预后：患者需定期复查，密切观察病情变化，根据病情调整治疗方案。

积极配合治疗，避免不当姿势和剧烈运动，保持心情舒畅，预后良好。

第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。

近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康，无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查：无异常发现。

4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。

（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。

（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。

（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。

2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。

3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。

2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。

病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。

现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。

活动或坐立时间过长后，疼痛加重。

没有伴随腰部外伤史。

既往史：
患者无其他重大疾病史。

个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。

家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。

体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。

2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。

3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。

辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。

2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。

诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。

2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。

随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。

注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。

及时就医并遵从医生的建议。

主诉:左侧腰腿疼痛半年，加剧1天现病史:患者缘于入院前半年始因弯腰负重后出现左侧下腰部疼痛，并向左臀部，左大腿后方、小腿外侧及足部放射，咳嗽及喷嚏时疼痛加剧，曾求诊于县医院拍腰椎CT提示“L5-S1椎间盘突出（中央偏左）”，予推拿，口服西药等综合治疗，疼痛可缓解，但患者不注意卧床休息，且继续弯腰工作，导致病情反复发生。

入院前1天，因弯腰搬东西，上述症状再发加剧，行走不利，无低热、盗汗、消瘦、乏力、大小便失禁等，于院外私人门诊治疗（具体诊疗不详），腰腿痛无明显缓解，遂于今日求诊于本院脊柱专科门诊，门诊拟“腰椎间盘突出症”收住入院。

辰下：左腰部延及左下肢刺痛，其痛固定不移，转侧俯仰不利，痛处拒按，昼轻夜重，夜寐欠安，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T 36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱详见专科情况，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。