腰椎间盘突出症 病例

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。

于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。

门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

2.查体：T：℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。

头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

姓名: 黄祥能出生地: 江苏盐城市性别: 男常住地址: 盐城市迎宾北路52号年龄: 61 岁工作单位: -民族: 汉族入院时间: 2014-11-27 09:00婚姻: 已婚记录时间: 2014-11-27 09:28职业: 退休供史者: 本人（可靠）发病节气: 小雪主诉: 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。

现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。

今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。

入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。

有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。

既往史:有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。

个人史: 生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。

平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。

否认冶游史。

按时预防接种。

婚育史: 适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史: 否认有家族性遗传病史。

望闻切诊: 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

体格检查T36.6℃ P64次/分 R19次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。

腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。

现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。

2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。

辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。

诊断，腰椎间盘突出症。

治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。

观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。

注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。

出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。

以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。

病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。

现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。

伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。

无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。

因可耐受，亦未就医。

2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。

予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。

家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。

近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。

既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。

既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。

既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。

既往6年前有“脑中风”病史。

既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。

否认饮酒史，否认毒物接触史。

婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。

家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

Xx医院病历姓名:病区:床号:ID号:第1页第*次入院记录姓名：***部职别：***省**市******性别：男/女性住院日期：200*-*-*年龄：*岁病史采取日期：200*-*-*婚否：已/未婚病史记录日期：200*-*-*籍贯：***省**市病史陈述者：患者本人民族：*族可靠程度：可靠/不可靠主诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。

现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。

**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。

后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。

至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。

给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。

为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。

患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。

个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。

*婚，爱人及子女***。

月经史：****。

家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。

体格检查体温：*℃脉搏：*次/分呼吸：*次/分血压：*/*KPa发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。

全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。

头颅有/无畸形，五官**。

眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。

耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。

鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。

唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，第2页双侧扁桃体**。

腰椎间盘突出病历模板 (1)患者XXX，男性，46岁，汉族，已婚，农民。

他主诉腰部疼痛已有3年之久，加重并伴随左下肢放射性疼痛已有1周。

于2016/01/12 08:47，他因“腰椎间盘突出”而入院治疗。

病例特点：1.病史：患者在3年前因过度劳累引起腰部疼痛和僵硬感。

弯腰和侧腰时疼痛加重，休息后减轻。

他在当地卫生院就诊，口服活血止痛药物（具体药物和剂量不详），症状有所缓解。

之后，他的症状间歇性发作。

在入院前一周，他进行了重体力劳动，导致腰部疼痛加重，腰部活动受限和僵硬感加重，同时左下肢出现放射性胀痛，尤其是左侧大腿前侧。

他自行口服活血止痛药物和休息，但症状未缓解。

家人曾进行拔罐理疗，但症状仍未缓解。

昨天，他去县人民医院就诊，门诊检查发现腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。

门诊建议住院治疗，患者为方便治疗，遂来我院住院治疗。

门诊检查后，他被诊断为“腰椎间盘突出”。

自发病以来，他没有头晕、头痛，胸闷、心慌，咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻等症状。

他的饮食正常，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

查体显示患者发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，回答切题，步入病房。

头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

入院记录姓名：王桂贵籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：46岁入院时间：2021-07-04 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-07-04 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：王圣石（夫妻）***********主诉：腰部疼痛伴右臀及右下肢麻痛5天。

现病史：患者自诉5天前搬运重物时出现出现腰部疼痛，为持续性胀痛，伴右臀部及右下肢麻痛，活动后加重，行走困难，休息可稍缓解。

无恶心、呕吐，无发热，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无四肢乏力，无肉眼血尿。

病后曾到当地卫生院治疗（具体不详），效果不佳。

今来我院就诊，行腰椎CT示：L3/4腰椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出。

患者为住院进一步治疗，门诊医师拟：“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收入我科。

自发病以来，患者精神可，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

腰椎间盘突出完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563首次病程记录2010年11月3日 16:00病例特点:1、郑兴荣，女，44岁，工人。

2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。

3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。

病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。

1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。

今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。

4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查: T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉涩。

头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

心、肺、腹检查无异常。

腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。

中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不1住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。

椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

首次病程记录20XX.01.02 15:26一、病例特点：1、患者XXX，女，岁。

2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。

3、患者诉4年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，腰部活动受限，患者一直未系统实施任何康复治疗，近2周腰部疼痛加重，疼痛随神经根放射牵连至双下肢，活动时疼痛加剧，平卧时稍有缓解，严重影响劳动与生活，为求进一步治疗，故今来我院求治。

现患者精神一般，睡眠一般，饮食可，二便正常，体力差，体重无明显变化。

4、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。

否认结核、肝炎等传染病史。

否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。

5、查体：T：36.4℃、P：63次/分BP：164/112mmHg R：20次/分。

神清、精神一般，查体合作。

浅表淋巴结未及肿大。

头颅外形正常。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。

颈软，气管居中。

胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

HR：63次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。

腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

双下肢无肿胀。

专科检查：腰椎生理弧度消失，腰椎后凸畸形，腰椎活动受限，腰前屈10°，后伸5°，腰部肌肉紧张，L3-L5棘突、棘突间隙及棘旁均有压痛及叩击痛，棘上韧带有指下滚动感，双侧直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌力正常，双下肢麻木，腱反射未见异常，病理反射未引出。

6、门诊资料：无。

二、拟诊讨论：初步诊断：腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者XXX女，岁；2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。

3、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。

否认结核、肝炎等传染病史。

否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。

病例分析：
患者男性，45岁，因工作需要长时间久坐，近期出现腰痛和左下肢疼痛，症状逐渐加重，严重影响日常生活。

患者曾在外院就诊，经检查诊断为腰椎间盘突出症，给予保守治疗，但效果不佳。

患者寻求进一步治疗，来我院门诊就诊。

查体：
神志清楚，痛苦面容，腰部活动受限，L4/5、L5/S1椎旁压痛及叩痛，双下肢肌张力增高，膝腱、跟腱反射亢进，左侧尤著，可能为神经根压迫所致。

辅助检查：
1. 腰椎正侧位片显示腰椎生理曲度变直，椎间隙变窄。

2. 腰椎MRI提示L4/5、L5/S1椎间盘突出。

诊断：
根据患者主诉及查体结果，结合辅助检查，诊断为“腰椎间盘突出症”。

治疗：
1. 卧硬板床休息：限制活动，减轻体重负荷。

2. 物理疗法：包括热疗、电疗、磁疗等，可缓解疼痛和炎症反应。

3. 药物治疗：口服镇痛药、肌肉松弛剂、神经营养药物等。

4. 针灸治疗：通过刺激穴位缓解疼痛和炎症反应。

5. 牵引治疗：通过牵引使椎间隙扩大、椎间盘还纳、神经受压减轻。

6. 微创手术：如经皮激光椎间盘汽化减压术(PLDD)、经皮穿刺胶原酶溶解术(PMML)等。

7. 开放性手术：对于症状较重、保守治疗无效的患者可以考虑手术治疗。

结论：
本病例为腰椎间盘突出症患者，经过保守治疗无效，严重影响日常生活。

经过详细检查和诊断后，采用保守治疗方法无效，最终采取手术治疗。

根据患者的具体情况选择合适的手术方式，术后患者恢复良好，疼痛症状得到明显缓解，日常生活得到改善。

因此，对于腰椎间盘突出症患者，早期诊断和及时采取合适的治疗方法非常重要。

腰椎间盘突出症一、问诊姚友林，男，53岁，已婚，装修工人。

腰痛伴左下肢疼痛5天来院。

5天前患者搬重物后出现腰部胀痛，伴有左臀部疼痛，左侧下肢放射疼痛，以持续性的刺痛为主。

平日行走、上下楼梯时加重，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧放射至足底大拇指处，疼痛影响睡眠。

无肢体乏力无头痛，无走路踩棉花感，无胸闷、气促等情况。

至重医附一院行CT显示;L2-L3椎间盘轻度膨出。

后服以止痛药无缓解。

患者自发病以来，食欲正常，神志清醒，精神尚可，睡眠较差，大小便正常，体重无明显变化。

患者平素健康状况良好。

否认高血压，糖尿病，冠心病。

否认乙肝、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史,否认手术外伤史。

否认饮酒史，有吸烟史40年。

喜欢打麻将，无家族遗传病史，有1女2子。

现患者左侧腰背部肌肉紧张，压痛明显，L3-L5和SI棘突压痛，左侧臀大肌、大腿后侧、腘窝、左侧小腿及足趾压痛，沿坐骨神经走向压痛。

VAS评分：7分。

腰椎活动因疼痛部分受限：前屈30°，后伸及侧屈因站立活动疼痛剧烈无法检查。

左下肢直腿抬高试验30°（+），加强实验（+）。

左侧“4字试验”（+）。

四肢肌力正常。

ADL评分：80分（平地行走需要轮椅，上下楼梯不能）二、评定（主要）1.VAS疼痛评定2.关节活动度检查：前屈、后伸、侧屈3.压痛点检查4.特殊试验检查:直腿抬高试验、4字试验5.ADL评定三、治疗（主要）1.推拿手法（按法、揉法、点按穴位、拨发）2.关节松动训练3.关节牵引技术：手法牵引和器械牵引（仰卧位、体重30％-80％、20-30分钟、牵引与间歇3：1、注意不良反应）4.物理因子治疗、冲击波、肌肉关节振动仪、DMS5.肌力训练：飞燕动作、卷腹动作6.宣教：避免重力活、腰部保暖，长期姿势不良和劳累，直腰拾物、睡硬板床等。

入 院 记 录姓 名： *** 部 职 别：***省**市****** 性 别： 男/女性 住院日期：200*-*-* 年 龄： *岁 病史采取日期：200*-*-* 婚 否： 已/未婚 病史记录日期：200*-*-* 籍 贯： ***省**市 病史陈述者：患者本人 民 族： *族可靠程度： 可靠/不可靠 主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。

现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。

**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。

后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。

至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。

给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。

为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。

患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。

个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。

*婚，爱人及子女***。

月经史：****--。

家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。

体 格 检 查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。

全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。

头颅有/无畸形，五官**。

眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。

耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。

鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。

腰椎间盘突出症病例模板患者，男,53岁。

因腰腿痛3个月。

入院查体：1.腰背部疼痛不适持续2周，伴双下肢放射痛、下肢麻木、不能久坐等症状，左侧下肢无力4个月，左侧对侧足趾无力1个月。

2.双下肢肌力5级，双侧腓肠肌无力，双侧坐骨神经1小时（双侧大腿后侧）酸痛伴麻木感4小时（双侧膝后屈位）。

3.双下肢对称性对称性疼痛、麻木加重1-2天。

4.左侧髋部疼痛（左大腿后外侧皮肤、肌肉阵发性疼痛10分钟以上),持续3--4天不等。

腰椎 X线片示：腰椎间盘突出症，考虑为脊柱退行性变或椎间盘炎症并累及腰椎间盘黄韧带骨化的髓核所致；脊柱 CT示：椎间板增生，突出部分压迫或刺激黄韧带骨化部位。

腰4/5突核明显移位。

一、诊断本病例诊断要点为：(1)腰4/5突核移位：患者既往无外伤史。

(3) X线片提示：椎间板增生而骨化，局部压痛明显。

(4)脊柱 CT显示：椎间板畸形。

(5)腰椎 MRI示：骶髂关节后方有骨质增生改变及椎间隙变窄。

(6)腰椎 MRI提示：后纵韧带增厚变窄、棘突前后滑动、纤维环前后滑动。

(7)腰骶椎核磁：椎间隙变窄、纤维环向前突出致椎间盘内压增高，椎间盘向后退缩，导致纤维环后缘变性、萎缩、增厚、膨出变形。

(9)腰骶椎 MRI:椎间隙变窄或纤维环后缘脱生性改变表现出椎间隙狭窄。

二、治疗患者查体示：腰3/4、2/3椎间盘部分膨出，椎体无明显的突出物。

腰椎 X线片示：腰4/5突核明显移位；双膝关节伸直位检查示：膝关节内外侧韧带增厚、软骨退变，局部压痛明显；双侧臀大肌、双侧臀中肌试验阳性，双侧腓肠肌肌力、双侧股外侧肌、双侧臀中肌试验阳性，双侧足趾皮肤、肌肉阵发性疼痛、麻症状加重；双下肢肌力5级@肌、膝后肌试验阳性，双侧膝后屈位、腹股沟区肌肉持续酸胀感觉减弱且无麻木感；双侧髂脊棘处压痛显著；双侧膝外展肌力5级；双侧腓肠肌肌力5级；双侧臀中肌麻痹。

建议做核磁共振及 CT评估后再行治疗。

2周后复查颈椎牵引及核磁共振：未见明显异常。

入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。

现病史：患者素有腰痛病史，于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息后症状略减轻，未予重视，症状持续加重，随后出现左下肢放射痛，为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。

刻下：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，放射痛以臀部为甚，久坐及平卧时放射痛明显，翻身、弯腰时疼痛加重，坐位起立时疼痛症状加重，行走时疼痛症状明显，未见间歇性跛行，无夜间加重，无双下肢踩棉花感，纳可，寐差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。

既往史：否认肝炎结核等传染病病史。

否认高血压糖尿病病史。

否认食物药物过敏史。

于10年前头部受外伤，曾行手术治疗，有输血史（具体不详）。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。

平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。

家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:145/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。

全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。

眉毛无稀疏、脱落。

双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。

颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。

2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。

病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。

2.本次发病前有长期体力负重劳累史。

腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

3、查体：T36.4℃P80次/分R19次/分BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。

4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。

中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。

西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。

2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。