最新腰椎间盘突出症住院病历模板

2016-02-03-11：00 首次病程录

患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。

病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。

中医诊断：腰痹

肝肾亏虚

辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。

西医诊断：1、腰椎间盘突出症

诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。3、辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。

鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT，可以鉴别。

诊疗计划：

1、推拿科护理常规；

2、二级护理；

3、卧硬板床休息；

4、进一步完善相关检查；

5、避风寒，慎劳累，畅情志；

6、治宜补养肝肾，舒经通络；

手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次。

推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。

取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。

7、中药汤剂补养肝肾，舒经通络：

熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g

菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 当归10g 制附子先煎4g 甘草4g

上方加水煎两次，每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。

签名：

2016-02-04-9：00 随许红梅主治医师查房记录

今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指

出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。腰部喜按喜揉，酸痛不适，

腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。

舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5

棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验

左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），

左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4

级。腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），

西医诊断：1、腰椎间盘突出症。此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以

腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。

后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典

型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT片，可以鉴别。

现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予推拿、针刺、电针、

灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用，方剂右

归丸加减：

熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g

菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 当归10g 制附子先煎4g 甘草4g

水煎服，一日一剂，早晚分服（02月04日—02月05日）×2付。

2016-02-05-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。转侧仍不利，

俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉

细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），

叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试

验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），

左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。患者血常规，小

便常规，大便常规化验等检查均未见明显异常。现治宜继行：补养肝

肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及

中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，

签名：

2016-02-08-9：00 随蒋平主任医师查房记录

今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，

患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床

休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧

弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），

并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈

颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧

皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。腰椎CT片示：L4-L5椎间盘

突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出

症；本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经

脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。现对脊柱病的认识有：冯

天有的“脊柱内外平衡学说”，龙层花的“脊柱病因治疗学说”，宣蜇

人的“软组织外科学”等理论。治疗上有冯天有“脊柱定点旋转复位

法”，龙层花“治脊疗法”，宣蜇人“痛点强刺激推拿法”，沈国权“脊