完整病历-腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出大病历一、患者基本情况患者姓名：张先生性别：男年龄：42岁职业：司机二、主诉及病史主诉：腰背部疼痛，下肢无力，行走困难。

病史：张先生于3个月前开始出现腰背部疼痛，最初只是轻微的不适，但随着时间的推移，疼痛逐渐加重。

他曾自行服用止痛药和中药，但都没有起到明显的缓解作用。

近期，张先生开始感到下肢无力和行走困难，并且出现了尿失禁的情况。

于是他前往附近医院就诊并进行了MRI检查。

检查结果显示他患有腰椎间盘突出。

三、体格检查与辅助检查结果体格检查：1.神经系统：下肢肌力4级，足跟反射消失。

2.脊柱外观：腰椎弧度减少。

辅助检查结果：1.MRI检查显示L4/5和L5/S1两个节段均有不同程度的腰椎间盘突出。

2.EMG检查显示L5/S1节段的神经根受损。

四、诊断腰椎间盘突出五、治疗方案1.药物治疗：对于轻度的腰椎间盘突出，可以采用口服非甾体抗炎药（NSAIDs）和肌肉松弛剂等药物缓解疼痛和肌肉紧张。

2.物理治疗：包括按摩、理疗、牵引等，可以缓解压迫神经的情况，促进血液循环。

3.手术治疗：对于严重的腰椎间盘突出，手术是必要的选择。

手术方式包括微创手术和传统开放手术。

六、治疗效果张先生接受了药物和物理治疗，并在医生指导下进行了一些自我锻炼。

他的下肢无力和行走困难得到了明显改善，尿失禁的情况也得到了缓解。

MRI检查显示他的腰椎间盘突出已经减轻。

七、注意事项1.避免长时间保持同一姿势，如长时间坐着或站着。

2.加强锻炼，保持良好的体态和韧性。

3.避免过度劳累和重体力活动。

4.定期复查，及时发现并处理相关问题。

病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板 - 腰椎间盘突出症
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
初诊就诊时间：
主诉：
患者于xxxx年xx月xx日开始感到腰部疼痛，并且腰部疼痛向下延伸至腿部，行走时疼痛加重。

病史：
既往史：无
家族史：无
体格检查：
外观：平卧位，表情正常，未见皮肤破损、红肿等症状。

神经系统检查：感觉有下降，两侧腿肌力对称性下降。

检查腰椎区：压痛点在腰1-腰5，加压时出现强烈疼痛，叩击跟腱时两侧阵挛表现明显。

诊断：
腰椎间盘突出症
治疗方案：
1、药物治疗：口服镇痛药与抗炎药，每日1-2次，连续服用
7天。

2、热敷：每日可热敷2-3次，每次10-15分钟。

3、物理治疗：电疗和按摩，每周2次，每次30分钟。

4、康复训练：每周3次，每次40分钟，包括腰部三角肌强化、下肢肌肉放松等。

随访：
第一次随访：xxxx年xx月xx日，症状减轻，腿部肌力有所
增强。

第二次随访：xxxx年xx月xx日，症状明显好转，腰部疼痛
明显减轻，可以行走。

第三次随访：xxxx年xx月xx日，症状消失，腿部肌力完全
恢复，没有复发。

备注：
腰椎间盘突出症是一种常见的颈椎疾病，通常出现在45岁以
上的人群中。

为了避免复发，患者需要注意平时注意腰部保护，如避免长时间静坐或站立、保持良好的坐姿、适度运动等。

腰椎间盘突出病历模板 (1)患者XXX，男性，46岁，汉族，已婚，农民。

他主诉腰部疼痛已有3年之久，加重并伴随左下肢放射性疼痛已有1周。

于2016/01/12 08:47，他因“腰椎间盘突出”而入院治疗。

病例特点：1.病史：患者在3年前因过度劳累引起腰部疼痛和僵硬感。

弯腰和侧腰时疼痛加重，休息后减轻。

他在当地卫生院就诊，口服活血止痛药物（具体药物和剂量不详），症状有所缓解。

之后，他的症状间歇性发作。

在入院前一周，他进行了重体力劳动，导致腰部疼痛加重，腰部活动受限和僵硬感加重，同时左下肢出现放射性胀痛，尤其是左侧大腿前侧。

他自行口服活血止痛药物和休息，但症状未缓解。

家人曾进行拔罐理疗，但症状仍未缓解。

昨天，他去县人民医院就诊，门诊检查发现腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。

门诊建议住院治疗，患者为方便治疗，遂来我院住院治疗。

门诊检查后，他被诊断为“腰椎间盘突出”。

自发病以来，他没有头晕、头痛，胸闷、心慌，咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻等症状。

他的饮食正常，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

查体显示患者发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，回答切题，步入病房。

头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

腰椎间盘突出症完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

入院记录姓名：王桂贵籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：46岁入院时间：2021-07-04 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-07-04 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：王圣石（夫妻）***********主诉：腰部疼痛伴右臀及右下肢麻痛5天。

现病史：患者自诉5天前搬运重物时出现出现腰部疼痛，为持续性胀痛，伴右臀部及右下肢麻痛，活动后加重，行走困难，休息可稍缓解。

无恶心、呕吐，无发热，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无四肢乏力，无肉眼血尿。

病后曾到当地卫生院治疗（具体不详），效果不佳。

今来我院就诊，行腰椎CT示：L3/4腰椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出。

患者为住院进一步治疗，门诊医师拟：“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收入我科。

自发病以来，患者精神可，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

腰间盘突出病历范文
病人基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：司机
主诉
腰痛、下肢放射痛、腰部僵硬、行走困难。

病史
患者于半年前开始出现腰痛症状，起初只是偶尔出现，但随着时间的推移，症状逐渐加重。

患者曾到当地医院就诊，经过CT检查，被诊断为腰椎间盘突
出症。

患者接受了一段时间的保守治疗，但症状并未得到缓解。

最近一周，患者出现了下肢放射痛、腰部僵硬、行走困难等症状，严重影响了工作和生活。

体格检查
患者神志清醒，精神状态良好。

腰部有明显压痛，腰椎活动度受限，腰部肌肉紧张。

下肢肌力正常，但有明显的放射痛，尤其是左侧。

神经系统检查未见明显异常。

辅助检查
1.CT检查：腰椎间盘突出，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。

2.MRI检查：腰椎间盘突出，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。

诊断
腰椎间盘突出症，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。

治疗
患者接受了手术治疗，手术过程顺利，术后恢复良好。

术后患者接受了康复训练，包括物理治疗、康复运动等，症状得到了明显缓解。

患者目前已经出院，
建议继续进行康复训练，避免过度劳累和长时间保持一个姿势，以预防症状复发。

随访
患者出院后，定期进行随访，目前症状得到了明显缓解，生活和工作都没有受到太大影响。

建议患者继续进行康复训练，保持良好的生活习惯，避免过度劳累和长时间保持一个姿势，以预防症状复发。

病历模板--腰椎间盘突出症病史主诉患者主诉腰痛，伴有下肢放射痛。

现病史患者腰痛病程已长达6个月，近期开始出现下肢放射痛，主要集中在左腿，并向下延伸至足部。

疼痛程度逐渐加重，影响了患者的工作和日常生活。

疼痛会在活动时加重，休息可以缓解症状。

既往史患者没有相关疾病史，过去没有经历过类似症状。

家族史患者没有家族史。

体格检查一般情况患者精神状态良好，一般情况可。

神经系统检查双下肢肌力：受限于左侧L4和L5神经受累，左侧下肢肌力减弱。

双下肢肌张力：正常。

双下肢腱反射：左膝反射、左踝反射减弱。

感觉检查：左侧L4和L5区域感觉减退。

直腿抬高试验（Laseque's sign）：左侧直腿抬高试验阳性。

肌力检查：左侧大腿股四头肌和腓肠肌肌力减弱。

实验室检查患者进行了实验室检查：血常规：无异常。

尿常规：无异常。

血电解质：无异常。

肝肾功能：正常。

C-反应蛋白：正常。

影像学检查X线片患者腰椎正侧位X线片显示：L4-L5椎间盘间距明显减小。

L5-S1椎间盘间距正常。

MRI经MRI检查显示：L4-L5椎间盘突出，向后方压迫脊髓。

L5-S1椎间盘未见明显异常。

诊断根据患者的病史、体格检查和影像学检查结果，初步诊断为腰椎间盘突出症。

治疗方案建议采用保守治疗，包括措施：1. 休息：避免长时间站立或坐姿，尽量躺卧休息，减轻腰椎间盘的负担。

2. 药物治疗：采用非甾体消炎药（NSDs）缓解疼痛和减轻炎症反应。

3. 牵引治疗：通过牵引脊柱，减轻腰椎间盘的压力。

4. 物理治疗：包括热敷、电疗、理疗等方法，缓解疼痛和改善脊柱功能。

5. 康复治疗：进行腰部肌肉力量训练，加强腹肌和背肌的支撑力，改善腰椎的稳定性。

随访计划患者将进行定期随访，监测症状的改善情况，并根据需要调整治疗方案。

随访周期为每月一次，直到症状缓解或稳定。

预后评估根据患者的病情，预计经过综合治疗，症状将得到明显缓解。

然而，腰椎间盘突出症属于慢性疾病，预后与个体差异相关。

腰椎间盘突出完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。

患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[例如办公室职员、体力劳动者等]。

今天是[具体日期]，患者来到门诊，一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。

二、主诉。

患者说啊，“大夫，我这腰啊，疼得不行了。

就感觉像有根刺在扎似的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那疼就像小恶魔在捣乱，一下子就窜上来了。

”原来呢，这疼痛已经持续了[X]周/月了。

开始的时候还只是偶尔隐隐作痛，患者没太在意，以为是累着了，休息休息就好。

可是啊，这疼痛越来越严重，现在都影响到正常生活了。

三、现病史。

我就详细地问患者，最近有没有受过什么外伤啊？患者想了想，说没有特别明显的外伤，就是平常工作的时候老是弯腰搬东西，也不知道是不是这个原因。

而且啊，每天在办公室一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。

这腰啊，就像是被慢慢折磨坏了一样。

患者还说，这几天感觉左腿也有点麻，就像有小蚂蚁在爬一样，可难受了。

有时候晚上睡觉都睡不好，翻个身都疼得龇牙咧嘴的。

四、既往史。

再问患者以前有没有什么疾病呢？患者说以前身体还不错，就是有点小感冒啥的，也没什么大病。

不过啊，患者的家族里，爷爷好像有过腰椎方面的问题，但是具体情况患者也不是很清楚。

五、体格检查。

让患者躺在检查床上，我先检查了一下腰部。

发现腰部肌肉有些紧张，轻轻一按，患者就喊疼。

然后呢，做了直腿抬高试验，患者的左腿啊，抬高到一定程度就疼得不行了，这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。

再检查了一下下肢的感觉，发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些，就像蒙上了一层薄纱似的，不那么灵敏了。

六、辅助检查。

我就跟患者说啊，“咱得做几个检查，看看这腰椎到底怎么回事。

”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像（MRI）检查。

这X光片呢，可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题，像骨头有没有变形之类的。

而MRI呢，就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出，突出的程度如何，是不是压迫到神经了。

椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。