一月份护理查房

1月份中医护理查房记录科室：急诊科主持人：徐星报告人：左婧茹2012年01月29日参加人：王冬香张婧陆蓉蓉高小荣祁琦丁金碧患者姓名：张爱国性别：男年龄：46岁床号：7床住院号：201200098 诊断：中风（气虚血瘀证）查房记录：一、病情介绍：患者一月前无明显诱因情况下出现左侧肢体活动不利，于2012年01月06日16时31分门诊拟中风收入院。

入院时症见：神清，左侧肢体活动部利，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉涩。

入院时查T：36.4℃P：82次/分R：18次/分BP：120/70mmhg。

中医诊断：中风（气虚血瘀证）西医诊断：脑出血后遗症中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使气血瘀滞所致。

以活动不利为主症，本证为气虚血瘀证。

辅助检查：颅脑MRI示：颅脑梗塞。

治疗原则：1.遵医嘱二级护理，低盐低脂饮食。

活血化瘀，改善循环等对症处理，及针灸理疗、中药熏蒸、中频脉冲电治疗。

2.予穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。

二、护理问题及相关因素：1、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防脑梗塞发作的知识2、疼痛——与压迫神经有关3、有摔倒的可能——体虚乏力4、忧虑——与疼痛影响活动有关三、中医护理措施：1、知识缺乏：（1）给患者及家属讲解脑出血后遗症诱发因素（2）保持良好的情绪，切忌恼怒，发火。

（3）预防起居劳作，生活要有规律。

（4）节制饮食，饮食不宜过量，戒烟限酒。

2、疼痛：（1）评估疼痛部位、性质、程度（2）安慰病人，告知转移注意力以减轻疼痛的方法（3）予普通针刺、电针、红外线治疗、牵引（4）遵医嘱予中药熏蒸治疗、中频脉冲电治疗（5）嘱患者节饮食，避风寒，适劳逸，慎起居，加强患肢功能锻炼。

3、有摔倒的可能：（1）起床、站立时动作宜慢（2）穿平底软质防滑鞋，地面保持干燥清洁（3）饮食宜高蛋白、高维生素饮食，增强体质（4）转身、转头时动作宜慢4、忧虑：（1）进行心理护理，缓解焦虑情绪（2）督促患者每日针灸理疗及牵引治疗（3）介绍同病患友与其交流，“看到”病愈希望（4）保持病室安静、整洁，床单元平整、干洁（5）协助做好生活护理四、健康宣教：(1)合理膳食：多吃低盐低脂、高蛋白、高维生素的食物(2)注意休息，适当活动，避免劳累，(3)避免长时间保持同一姿势，看书、看电脑(4)畅情志五、中医传统技术操作应用：穴位注射：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。

外科1月份护理业务查房记录外科1月份护理业务查房记录患者基本信息姓名：李某某性别：男年龄：58岁住院号：123456789入院日期：2021年1月1日主诉及病史患者主诉右侧腹痛、腹泻、发热2天。

既往有高血压、冠心病史。

体格检查一般情况：面色憔悴，神志清醒。

生命体征：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

皮肤黏膜：皮肤干燥，有些湿疹。

头颈部：头颅正常，颈软。

胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心电图检查显示窦性心动过速，ST段下降。

腹部：右下腹压痛明显，反跳痛和肌紧张阳性。

实验室检查血常规检查显示白细胞计数升高（15.2×10^9/L），中性粒细胞比例升高（86.2%）；C反应蛋白升高（45mg/L）；血清乳酸脱氢酶（LDH）升高（350U/L）。

影像学检查腹部CT检查显示右侧盲肠周围有积液，结肠壁增厚，考虑急性阑尾炎。

诊断急性阑尾炎治疗方案1. 抗感染治疗：头孢噻肟、甲硝唑联合使用。

2. 消炎止痛：对症治疗，使用阿司匹林缓解患者的发热和腹部不适感。

3. 监测生命体征：每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。

4. 饮食调理：轻度流质饮食，避免油腻、辛辣、刺激性食物。

5. 休息调理：要求患者卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累。

护理措施1. 观察患者情况：每日观察患者的意识状态、生命体征变化和腹部情况变化等。

2. 疼痛管理：观察患者疼痛程度，及时给予止痛药物。

3. 饮食护理：根据医嘱进行饮食调理，保证患者营养供应。

4. 心理护理：与患者交流，了解其心理状态，及时给予心理支持。

5. 安全护理：防止跌倒、摔伤等意外事故的发生。

总结针对急性阑尾炎患者的护理工作主要包括抗感染治疗、消炎止痛、监测生命体征、饮食调理和休息调理等方面。

同时还需要加强观察和安全护理，并给予心理支持。

通过综合治疗和细致的护理工作，有助于缓解患者的不适感，促进其康复。

外科1月份护理业务查房记录护理业务查房记录是外科护士每天对患者进行查房时所记录的内容，旨在了解患者的病情进展、治疗效果以及护理措施的情况，为医疗团队提供及时的信息支持。

下面是一份外科1月份护理业务查房记录的参考内容，供参考。

日期：2022年1月1日病房号：A001床号：01主治医师：张医生主管护士：王护士查房护士：李护士患者姓名：王某某年龄：54岁性别：女入院诊断：胆囊结石1. 查房时间：上午9点2. 患者病情评估：- 患者意识清醒，呼吸平稳，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。

- 体温正常（36.5℃），皮肤干燥，无卧床皮肤损伤。

- 呼吸音清晰，无明显杂音。

- 腹部平坦，无压痛，无肌紧张，无腹胀。

3. 治疗情况：- 患者于昨日行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利。

- 术后患者留置胃管，持续护理胃肠减压，引流量正常。

- 输液速度恢复正常，静脉输入盐水1000ml，观察输液反应。

4. 护理措施：- 监测生命体征，定时测量血压、心率、体温，并记录。

- 观察患者意识状态，关注患者神志是否清晰，如有异常及时报告医生。

- 拔除膀胱导尿管，观察排尿情况，记录尿量和尿色。

- 维护导管通畅，定时冲洗导尿管，观察尿液滞留情况，并记录。

- 给予持续胃肠减压护理，注意观察引流量和引流液性状，记录。

- 定时更换伤口敷料，观察伤口渗液情况，记录。

- 给予留置胃管的患者定期口腔护理，避免口干舌燥。

- 提供适量清淡易消化的饮食，鼓励患者多饮水。

- 安排必要的辅助检查，如血常规、便常规，及时报告医生结果。

5. 患者精神状态良好，与护士积极配合，在护理过程中表现出较好的合作意愿和自理能力。

6. 患者家属沟通情况：- 上午家属来访，与家属交流了患者手术情况和术后护理安排，家属对医疗团队的工作表示满意。

- 告知家属注意术后伤口护理，避免感染，嘱咐家属定期更换伤口敷料。

备注：患者一般情况良好，术后恢复顺利，继续观察，如有异常及时报告医生。

一月份护理查房的知识要点
1何谓慢性阻塞性肺疾病？
慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

临床主要表现为：慢性咳嗽咳痰，气短或呼吸困难喘息和胸闷。

2 COPD患者的病情观察要点有哪些？
1）观察咳嗽咳痰和喘息的症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量及排痰是否通畅。

2）观察呼吸困难的程度和发作情况，面色，口唇，甲床有无缺氧的表现，有无神经精神症状。

3）监测生命体征，血氧饱和度及电解质的变化。

4）观察抗生素，止咳药，化痰药，解痉平喘等药物疗效和不良反应。

5）了解患者的心理状态。

3主要护理问题有哪些？
1）清理呼吸道无效或低效 2）气体交换受损
3）焦虑 4）睡眠形态紊乱
5）活动无耐力 6）潜在并发症---肺性脑病
4 COPD患者的主要护理措施有哪些？1）保持呼吸道通畅：指导。

直肠癌围术期护理查房护士长：今天召集大家进行一次直肠癌围手术期护理查房，已给大家布置了近一周的时间，大家一定也查阅了相关资料，主要目的是提高咱们直肠癌围术期的护理能力，希望通过此次查房能够达到预期效果。

主查人由高娟来担任，现在查房开始。

高娟：好，首先由责任护士黄辉来给大家做病历介绍黄辉：患者孔繁香 68岁，女性主诉：大便带血并次数增多半年患者于半年前无明显诱因出现大便带血，伴大便次数增多，平均3-4次/日，里急后重，无腹胀及腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷，近10天余大便次数明显增多，平均7-8次/日，在外未治疗，遂来我院就诊，门诊行直肠镜检查后，以“直肠癌”收入院。

患者自发病以来，神志清，精神可，入眠可，小便未见明显异常，近期体重无明显变化，入院后完善相关检查，于2018年1月23日14:00在全麻下行腹腔镜下直肠恶性肿瘤切除术加淋巴结清扫术。

于17：40分安返病房，患者神志清，伤口敷贴覆盖清洁干燥，予双腔鼻导管吸氧3L/min，持续心电监护，持续胃肠减压，盆腔引流管两根皮下引流管一根，引流血性液体，引流通畅，留置导尿畅，引流出色清尿液，BP:138/81mmHg，P:84次/分，R:21次/分，给予I级护理，禁饮食、抗菌素、抑酸护胃、静脉营养药物治疗，气压泵及抗凝药物预防血栓雾化及药物帮助排痰。

现患者术后7天各项生命体征平稳，胃肠功能基本正常。

现在我们去病室进行护理查体护理查体T:36.3℃P:87次/分R:20次/分Bp:123/82 mmHg神志清，呼吸平稳，呼吸音正常，心率规整。

腹平软，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。

两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平、全腹无明显压痛反跳痛、叩鼓，肠鸣音正常。

切口外敷料包扎完好无渗出，引流管通畅在位、引流液共约10ml、色淡红。

心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

病情介绍：术前检查检查日期检查单位项目结果2018-1-19 本院血常规HGB140g/l2018-1-19 本院糖化血红蛋白7.5%左室收缩舒张功能受损2018-1-19 本院心脏彩超左室壁节段性运动不良2018-1-19 本院C13呼气试验（-）2018-1-19 本院心电图窦性心律 ST-T改变2018-1-21 本院上下腹部CT平扫直肠癌、脂肪肝既往史：窦性心动过速病史6年,口服美托洛尔治疗;2型糖尿病病史5年;白癜风病史3年；脑梗死个人史2年;否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压病史，否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

护理查房患者基本资料科室：骨一床号：23姓名：章茶香年龄：84 住院号：831366 入院日期：2015-1-9简要病史患者章茶香，女，84岁，2015年1月9号因外伤后出现左侧髋部肿痛，活动明显受限，于我院急诊就诊，X片提示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。

收入我科进一步治疗。

入院时查体：T：36.7°C P：86次/分 R：20次/分 BP：138/72mmHg 神志清，查体配合。

入院后给予常规检查。

患者于1月11号测得体温39.2度，遵医嘱给予物理降温，泰诺林一粒口服，复测体温38.2度，于1月13号行胸部CT，提示两肺下炎症性改变，两侧少量胸腔积液，呼吸科会诊后给予抗感染治疗、雾化治疗。

患者于1月26号在全麻下行股骨闭合复位内固定术，术后安返病房，留置尿管一根，在位通畅色清，术后给予低流量吸氧。

患者目前存在的护理诊断：1、清理呼吸道无效2、肢体活动受限。

3、潜在并发症切口感染、下肢静脉血栓、血肿、出血、肺部感染等诊断股骨粗隆间粉碎性骨折治疗计划1、完善各项辅助检查。

2、抗炎，止痛3、全身营养支持4、雾化吸入治疗护理问题及措施1、P：清理呼吸道无效，与患者术前肺炎，咳痰无力有关I：多饮水，定期翻身拍背，结合雾化吸入治疗。

O：患者术后体温正常，能自主咳痰，痰液稀薄2、P：肢体活动受限与患者股骨骨折术后有关I：协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等O：患者对日常护理满意，未有跌倒事故发生3、P: 潜在并发症：下肢深静脉血栓I: 患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血并配合适当功能锻炼O: 患者未出现并发症专科护理：作为骨科最常见也最严重的术后并发症，下肢深静脉血栓最常发生于老年病患中，其预防与观察十分重要。

严密观察患肢血液循环及神经功能，观察患肢趾甲的色泽、温度、甲床的毛细血管充盈时间及足背动脉是否搏动正常，观察患肢有无肿胀及压痛，在膝外垫棉垫防止腓总神经受压，如无异常说明患肢血循环良好，感觉情况可用大头针触及患肢的足趾，并观察患者反应情况。

邹平县中心医院1月护理查房记录♦轻度：9%以下♦中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下♦重度：30-49% 或III度10-19%或虽小于30% 但伴有其它较重伤♦特重度：总面积在50%以上或III度20%以上二、病程分期估计1. 急性体液渗出期（休克期）36—48小时。

严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施2. 感染期2—4周☐从水肿回收期开始，持续到创面愈合☐感染时烧伤病人死亡的主要原因之一☐早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生3. 修复期☐炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复☐修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生三补液的护理1.补液量估计1)第1个24h补液量（已丧失量）= 烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml + 2000ml 烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤2)系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml3）生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg2.液体种类1)晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症, 其次可选用等渗盐水，5%葡萄糖盐水等。

2)胶体液:血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。

右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml3.液体的安排1)胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）2)伤情严重者为1:1（特重度烧伤）3）第一个24小时：前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量4）第二个24小时：1/2已丧失量+生理需要量补液原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾。

消化科一月份护理业务查房记录造血功能衰竭，全血细胞减少的一种综合病症表现为较严重的贫血、出血和感染。

郭艳芬N2: 骨髓穿刺这一点很重要，该患者于2000年经骨髓穿刺检查，诊断为“再生障碍性贫血”诊断明确，无需鉴别。

闫冉冉N2：再障临床表现主要为贫血，出血，感染，临床表现的轻重取决于血红蛋白，白细胞，血小板减少的程度，也与临床类型有关。

1.急性再障急性再障的特点为起病急，进展迅速，病程短，发病初期贫血常不明显，但随着病程进展，贫血进行性加重，多有明显乏力，头晕，心悸等症状，虽经大量输血贫血也难以改善，出血和感染常为起病时的主要症状，几乎每例均有出血，出血部位广泛，除皮肤，黏膜(口腔，鼻腔，齿龈，球结膜)等体表出血外，常有深部脏器出血，如便血，尿血，阴道出血，眼底出血及颅内出血，后者常危及患者生命，半数以上病例起病时即有感染，以口咽部感染，肺炎，皮肤疖肿，肠道感染，尿路感染较常见，严重者可发生败血症，致病菌以大肠杆菌，绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌多见，感染往往加重出血，常导致患者死亡。

2.慢性再障慢性再障的特点为起病缓，病程进展较慢，病程较长，贫血为首起和主要表现，输血可改善乏力，头晕，心悸等贫血症状，出血一般较轻，多为皮肤，黏膜等体表出血，深部出血甚少见，病程中可有轻度感染，发热，以呼吸道感染多见，较易得到控制;如感染重并持续高热，往往导致骨髓衰竭加重而转变为重型再障。

该患者确诊再生障碍性贫血已有17年之久，属于慢性再障，治疗上以抗炎、输血对症治疗，一般三至五天即可出院。

王艳超N1:该患者在治疗上主要是支持治疗及对症治疗，防止感染、输血、止血。

赵敏N1:该患者主要存在活动无耐力、有感染及损伤的危险、张丽萍护士长：针对赵敏护士提出的问题，我们应该采取什么措施呢？请侯亚男护士讲一下。