药源性上消化道出血39例临床分析

兰索拉唑对上消化道大出血32 例临床疗效观察摘要】目的观察兰索拉唑在临床上消化道大出血病症治疗中的应用与效果。

方法抽选我院于2012 年8 月~2014 年5 月收治的32 例上消化道大出血患者作为观察对象，随机将其分成甲乙两组各16 例，分别给予其奥美拉唑与比兰索拉唑静脉滴注治疗，并对其效果进行观察。

结果两组在用药之后，临床症状均得到一定缓解，其中，甲组治疗总有效率有75%，同乙组的93.75%相比较，差异比较显著（P<0.05）。

结论给予上消化道大出血患者应用兰索拉唑，效果显著，安全有效，值得推广。

【关键词】上消化道大出血；兰索拉唑；奥美拉唑【中图分类号】R765.23【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-125-01在临床上，上消化道出血，属于消化道病症中一种比较严重的多见并发症，虽然当前临床医疗诊断与治疗技术均得到一定的发展，但该病症仍有着较高的病死率。

为此，文章抽选我院于2012 年8 月~2014年5 月收治的32 例上消化道大出血患者作为观察对象，以具体探讨兰索拉唑在该种病症治疗中的应用效果，并将报告作如下分析。

1.资料与方法1.1 临床资料抽选我院于2012 年8 月~2014 年5 月收治的32 例上消化道大出血患者作为观察对象，男20 例，女12 例，年龄均在25~69 岁间，平均年龄是（37±4）岁。

所有患者的出血部位均位于上消化道，且临床表现为黑便与呕血，而出血的原因则为不同程度的急性胃粘膜病变与消化性溃疡，经临床检查与估计，发现患者出血量均在500ml 以上，表现为急性出血，而血压在100mmHg 以下，且心率每分钟超过90 次，并将那些伴有严重心肺肝肾功能疾病、存在胃大部分切除术史的患者排除，同时排除正处于妊娠期的妇女、正服用其它止血药物以及对本次服用药物过敏、不能坚持或配合治疗的患者。

随机将患者分成甲乙两组各16 例，且两组在年龄、临床表现等方面不存在显著差异，有一定可比性（P >0.05）。

药源性消化系统疾病口服给药是最方便，最容易被患者接受的途径。

药物口服后经胃肠道吸收而作用于全身，或直接作用于胃肠道局部，因而最容易发生不良反应。

据报道，药物引起的消化道不良反应，约占全部药物不良反应（ADRS）的20%~40%。

ADRS可累及消化系统各部分，导致消化道黏膜完整性受损，消化管运动、腺体分泌功能障碍，影响营养物质的消化和吸收。

药物不良反应作为消化系统药源性疾病的病因之一，它所引起的临床表现与其他原因（病毒、细菌、饮食、肿瘤、精神因素等）所致消化系统疾病的临床症状基本相似，几乎涉及消化系统疾病的所有症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、黄疸、便秘等。

此外，还可出现发热、皮疹、乏力、肌痛、关节痛等消化系统以外的症状，也可能同时出现其他系统药源性损害症状。

其涉及器官包括食管、胃、肠道、肝脏、胆囊、胰腺、腹膜等。

一、药物引起的常见消化系统疾病及症状药源性消化系统疾病是指药物在治疗剂量下所引起的消化系统各器官严重的功能性或器质性损害，特别是药物性肝损害最常见，通常将药物对消化系统一般的不良反应也包括在内。

一般情况下，口服药物从口腔经食管很快到胃，很少引起食管不良反应，但在某些情况下药物可引起食管黏膜损害，此称药源性食管疾病。

药源性食管疾病常见表现形式有食管炎或食管溃疡，有时并发食管出血、狭窄、穿孔、食管感染等。

表现形式多样，程度轻重不一，但都有相似的起病过程。

通常在服药后4-12h 内出现突发胸骨后疼痛、吞咽疼痛和吞咽困难。

胸骨后疼痛多呈持续性，进食不能缓解，反而加重。

可向颈、背、上肢等部位放射，可伴有咽喉部异物感及紧缩感。

a.一般反应。

很多药物都有恶心、呕吐、食欲不振等消化道的刺激反应，也是最常见的药物不良反应之一。

b.胃肠道黏膜炎症。

各类细胞生长抑制剂因能抑制细胞增殖影响上皮的修复而引起口腔炎、舌炎、食道炎及肠炎等。

伪摸膜性肠炎多见于广谱抗生素诱发的二重感染。

c.吸收不良综合征。

因为药物作用可引起小肠的消化与吸收功能受损，使食物中多种营养成分不能进入组织而从粪便中过量地排泄。

消化道出血的临床评估和护理*作者:韩惠芳耿亚琴来源:(南京医科大学附属常州第2人民医院急诊科江苏常州213000) 【关键词】消化道出血评估护理消化道出血是胃肠疾病最常见的急症之一，占内科住院病人的2%~3%，尤其是上消化道大出血,主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命.尽管近年来在治疗上，包括中西医药物治疗、内镜和手术治疗等，方法均有改进与提高,然而病死率仍在10%左右，临床实践表明，除及时、正确的诊疗外，加强临床症状的观察、科学的护理对提高疗效、降低病死率有显著的作用.现将自2005年5月止2007年8月，笔者参与抢救护理58例急性消化道出血患者的护理体会汇报如下:1 资料与方法1.1 一般资料自2005年5月止2007年8月，笔者参与抢救护理急性上消化道出血患者58例,其中男25例，女13例，年龄16岁~84岁.肝硬化38例，急性胃黏膜病变5例，消化性溃疡11例，消化系肿瘤4例，均有不同程度的呕血、便血和休克症状.经过治疗护理,治愈36例,好转16例,自动出院2例,转外科手术3例,病情恶化及死亡1例.1.2 消化道出血的临床评估1.2.1 出血的判断上消化道大量出血的早期识别:若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别.上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别.也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、2尖瓣狭窄所致的咯血相区别.此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别.1.2.2 出血量的估计失血量的估计对进一步处理极为重要.一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性，50~70ml以上出现黑粪.以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确.因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外.因此，可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断.1.2.2.1 一般状况严重性出血指3小时内需输血1 500ml才能纠正其休克.严重性出血性质又可分为大量出血即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者;最大量出血即指经输血1 000ml 后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者.持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输血3 000ml才能稳定循环者.再发性出血指2次出血的时间距离至少在1~7天.如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织滤过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克.1.2.2.2 脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标.急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快.小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血.一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态.所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100~120 次以上，失血估计为800~1 600ml;脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1 600ml以上.有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大.如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血.1.2.2.3 血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标.当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小.尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变.急性失血800~1 600ml时（占总血量的20%~40%），收缩压可降至9.33~10.67kPa（70~80mmHg），脉压小.急性失血1 600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67~9.33kPa （50~70mmHg），更严重的出血，血压可降至0.有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）.若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血.1.2.2.4 血象血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度.但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化.一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3~4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度.如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1 200ml以上.大出血后2~5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L .然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加.2 急救与护理2.1 心理护理首先安排患者卧床休息，保持安静，因安静休息有利于止血.及时清除呕血或黑便后的血液或污物，减少不良刺激，护理人员要冷静果断完成各种治疗抢救措施，关心安慰病人［1］.针对病人的年龄、文化层次，运用心理护理的各种技术和方法，施以不同的心理护理.运用肢体语言和一切非肢体语言，包括控制、移情、信任、确认、倾听等，使病人及其家属真切地感受到我们医护人员正在想病人所想，痛病人所痛，从而消除患者紧张、恐惧心理.因为患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血.这就要求我们急诊科护理人员在平时的工作中要培养敏锐的洞察力，善于观察病人，加强与病人的沟通与交流，积极参加继续教育、各种业务学习，提高自己全方位的业务水平，保证在关键时刻拿得出，用得上.在某种程度上也可降低医患纠纷的发生率.2.2 保持呼吸道通畅是抢救消化道出血最基本的措施之一，嘱绝对卧床休息，注意保暖，去枕平卧位头偏向一侧［2］，立即清除口鼻腔内的分泌物，去除假牙，双侧鼻导管吸氧，氧流量5~6L/分，必要时面罩加压给氧，如发生窒息应紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸.2.3 快速补液尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，应迅速建立2~3条静脉通道，其中一路补液使用输血皮条，为输血作准备.我们一般采用16~18号静脉留置针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的适于重病人的抢救.对穿刺困难者，可行深静脉置管或静脉切开置管输液.输液速度宜快，必要时可加压，但对年老体弱者应注意避免输血、输液过快过多而引起急性肺水肿，如有异常及时通知医生.静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高输液速度，准确有效地使用急救药物.2.4 采集血标本在开放静脉通路的同时应采集血标本，及时做血常规、生化、配血，根据化验结果初步判断病人的出血量，指导医生采取相应的治疗方案.2.5 用药护理遵医嘱及时、准确地用药，我们应做到沉着冷静、忙而不乱，注意三查七对，观察输血后的反应.使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时［3］，应及时报告医师处理.止血剂的选择，常用立止血1kU加入5ml生理盐水中静推，并将去甲肾上腺素8mg加入150ml生理盐水中分次口服或胃内灌注或洛赛克1支静推，效果较好.2.6 饮食护理急性出血期应禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;出血后3d未解大便患者，慎用泻药.病情稳定后,指导患者要定时定量,少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡.2.7 加强基础护理出血期禁食的病人，需每日2次清洁口腔.每次呕血后,及时做好口腔护理,减少口腔中的血腥味,以免再次引起恶心、呕吐,同时能增加患者舒适感.便血病人因大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮.保持床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物.2.8 密切观察每30min测生命体征一次，有条件者进行心电、血压监护，观察呕吐物及黑便的颜色、次数、量、性质，估计出血量及程度，准确记录24h出入量.应密切观察患者意识，末梢循环、尿量等变化，注意保暖，并对呕血的量及黑便次数及时记录.如患者由于卧位改为半卧位即出现脉搏增快，血压下降，头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，应立即抢救.2.9 健康教育对出院的患者要帮助其找出诱因，生活要有规律，食用易消化食物，不要食用刺激性食物，忌暴饮、暴食，注意劳逸结合，避免过度紧张，保持良好的精神状态，指导患者或家属掌握有关疾病的病因、诱因，预防、治疗知识，如发现黑便或其他出血征象应及时就诊.参考文献1 詹妮.102例上消化道出血患者的护理［J］.护理研究，2002，16（3）:161.2 刘君会. 上消化道出血的急救与护理［J］.实用医技杂志，2004，8（11）:8.3 上海医科大学.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，1996:1347.[FL)]由于出血大部分存在胃肠道，单凭呕血或排血量估计出血是不准确的。