医学上消化道出血病例分析

消化道出血护理病例分析报告病例背景本次报告将对一名消化道出血患者的病情进行分析和护理报告。

患者姓名为李先生，男性，67岁，既往病史中无消化道相关疾病或手术史。

他因为突发呕血及黑便，于入院后进行了一系列检查。

病情描述李先生入院时主要症状为呕血及黑便，伴有乏力、恶心、上腹部不适等。

在初步检查中，血液常规检查显示贫血，红细胞计数低于正常范围，血红蛋白和血小板均降低。

胃镜检查发现大量胃内凝血块，而结肠镜检查则显示梗阻物。

诊断与治疗鉴于李先生的症状以及检查结果，经过综合判断，医生对其进行了消化道出血的诊断。

进一步检查发现出血部位在胃和结肠，且出血程度较为严重。

为减轻出血和维持李先生的体力状况，医生立即采取了综合治疗方案：1.检查血型和交叉配血，以备紧急输血时使用；2.快速建立静脉通路，准备输血血液制品；3.高压氧治疗，改善组织血氧供应；4.实施护理措施，包括卧床休息，避免体力活动等。

确诊后，医生立即安排给予李先生胃黏膜保护药物，并开始用药止血。

同时，由于消化道出血涉及整个消化道，医生还考虑手术治疗。

手术结果显示，出血部位为胃窦幽门部和乙状结肠部。

护理目标与措施护理目标1.控制消化道出血，减轻病情；2.维持患者生命体征稳定；3.减轻并发症的风险。

护理措施1.监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率等；2.定期检测和记录患者血常规、凝血功能、肝功能等指标；3.给予患者足够的营养支持，包括合理的饮食和适当的胃肠道营养支持；4.定期观察患者的病情变化，注意出血的程度和颜色的变化；5.定期更换导尿管和叶酸管，保持导尿通畅；6.保持患者心理稳定，进行心理护理和支持。

护理效果评估经过护理团队的精心治疗和护理管理，患者的病情有了明显的好转。

经过近一个星期的治疗，患者的出血状况明显减轻，呕血和黑便的程度也在逐渐减少。

血常规检查显示红细胞计数和血红蛋白的数值均有所提高，恢复到正常范围。

护理总结与建议消化道出血是一种严重且危险的疾病，需要及时发现和治疗。

一病历特点：患者张XX，男，15岁，以“排黑便4次，历5天”为主诉于2010年11月12日 11:00步行入院。

入院前5天无明显诱因出现排成形黑便，量约20ml，无腹痛、恶心、呕吐、呕血、头晕等。

入院前4天再次排少量成形黑便，量约20ml。

3天前患者无明显诱因出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，未见胆汁，排少量成形黑便，量约30ml，就诊于**医院，查生化示：尿素 8.1mmol/L，血淀粉酶正常；心电图示：1.窦性心动过速，HR为130次/分；2.不定型室内传导阻滞。

予补液等对症治疗（具体不详）后，腹痛有所好转，无再恶心、呕吐。

2天前患者再次排少量成形黑便，量约30ml。

入院前1天就诊于我院急诊，查血常规示：WBC 11.5×10^9/L，Ne 63.5%，HGB 73g/L，PLT 230×10^9/L。

予奥西康、止血敏静滴，吉福士口服处理后腹痛缓解，无再排黑便。

入院前1小时复查血常规示：WBC 9.8×10^9/L，Ne 41.9%，HGB 66g/L，PLT 224×10^9/L。

为进一步诊治，急诊拟"上消化道出血？"收入院。

入院体检：T 38℃，P 128次/分，R 22次/分，BP 120/67mmHg，神志清楚，贫血外观，全身皮肤较苍白，无黄染及出血点，锁骨上等浅表淋巴结未触及。

结膜苍白，巩膜无黄染，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

双肺未闻及啰音。

心率128次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平坦，未见胃肠型、胃肠蠕动波。

全腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，墨氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。

肠鸣音3次/分。

直肠指诊未触及包块，指套退出无染血。

双下肢无水肿。

入院诊断：消化道出血待查，中度贫血，发热待查。

二病例分析：章**主治医师分析病历示：患者为青少年男性，排黑便4次，历时5天，查体可见贫血外观，心率快，左上腹压痛，血常规示HB降至66g/l，则消化道出血、中度贫血诊断可成立。

非甾体抗炎药致一例上消化道出血的病例分析卫生部临床药师培训学员*****一、病史摘要患者，***，女，**岁，因“呕血、黑便2小时”入院。

入院前2小时患者呕吐暗红色血液1次，混有胃内容物，量约300mL，同时解黑色稀大便5～6次，总量约200g，伴头昏、乏力、心慌，无腹痛。

既往有类风湿关节炎病史2年，长期间断服用“双氯芬酸钠、贝诺酯”。

既往无类似病史。

查体：体温36℃，脉搏86 次/分，呼吸26次/分，血压110/60mmHg。

贫血貌，双眼睑及口唇、甲床苍白，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺未闻及干、湿罗音。

腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。

双手指间关节、腕关节、双趾间关节畸形，肿胀、压痛明显、活动受限。

辅助检查：血常规：RBC 2.68×1012·L-1，Hb 54g·L-1，HCT 0.25；大便隐血：强阳性；肝功能、肾功能均正常。

入院诊断 1.上消化道出血：①消化性溃疡？②急性胃粘膜病变？2.类风湿关节炎。

治疗过程：停用“双氯芬酸钠、贝诺酯”，禁食，吸氧，心电监护，泮托拉唑80mg，ivgtt，qd 抑酸，止血敏止血，补液、输血等对症治疗，5天后出血停止；行胃镜检查：胃体大弯及胃体底交界处分别可见大小约1.0×0.8cm及1.5×1.0cm的椭圆形溃疡，覆白苔，周围粘膜充血、水肿；HP(-)，胃镜诊断：胃溃疡伴出血，慢性胃炎；碳14呼气试验：阴性。

二、分析讨论1、患者有类风湿关节炎病史2年，长期间断服用非甾体抗炎药（NSAIDs）双氯芬酸钠及贝诺酯。

根据该患者现病史、既往病史及用药史，结合胃镜提示：胃溃疡伴出血，HP(-)，故诊断为“NSAIDs溃疡伴上消化道出血”成立。

NSAIDs的细胞内药物浓度远远高于细胞外，产生直接细胞毒作用损伤胃黏膜；另一方面，NSAIDs通过抑制PG合成的作用，从而削弱胃黏膜黏液-碳酸氢盐屏障，降低胃黏膜血流量和胃上皮更新速度，引起胃黏膜损伤，这是致溃疡的主要机制。

上消化道出血病例分析问题：男性，45岁。

查体发现肝硬化5年。

3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml.患者出现头晕、心悸、出冷汗等。

经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。

1天前出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，化验检查示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L.1.患者最可能的诊断是：A.尿毒症B.脑血管意外C.乙型脑炎D.糖尿病酮症酸中毒E.肝性脑病答案：E解析：患者肝硬化病史，出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，且血氨明显增高，所以考虑为肝性脑病的可能性最大。

2.首先考虑的治疗方案是：A.抗生素治疗B.应用降氨药物C.胰岛素治疗D.血液透析治疗E.应用镇静药物答案：B解析：在血氨升高时，应首先促进体内氨的清除，如不清楚体内血氨，单单缓解症状是不能解决根本问题的，以上其他几项均不适用于降低体内血氨治疗。

3.消化道大出血的原因最可能的是：A.胃癌B.胃溃疡C.十二指肠溃疡D.食管静脉曲张破裂E.胃黏膜病变答案：D解析：题中患者肝硬化病史5年，肝硬化患者存在门静脉高压，可引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

所以消化道大出血的原因最可能的是D项。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------内科学基础：头痛概况与病因头痛一、概况1.指额、顶、颞及枕部的疼痛。

2.见于多种疾病,大多无特异性,且经过良好,例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛,精神紧张、过度疲劳也可有头痛。

3.但反复发作或持续的头痛,可能是某些器质性疾病的信号。

二、病因1.颅脑病变(1)感染:如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿。

(2)血管病变:如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足,脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎。

案例1消化道出血一病例资料患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人1.主诉：解暗红色便1周。

2.便量不多(3.地平”14.，大，皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。

6.实验室检查化验血常规：WBC9.1×10°，NE%66.5%，RBC3.56×1032几，Hb109g/，PLT186×10°L；尿常规无异常；大便潜血阳性。

腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异常。

直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见黏液、脓血。

二诊疗经过1（1（2（3）体，大，皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。

（4）既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1片，每日:1次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭关系紧密；亲患有高血压。

（5）实验室检查化验血常规：WBC9.1×10°，NE%66.5%，RBC3.56×1032几，Hb109g/，PLT186×10°L；尿常规无异常；大便潜血阳性。

（62（1（2（3）体，正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。