药学部质量与安全管理控制指标
药学部质量与安全管理主要包括药品质量管理、药物治疗质量和药学服务质量的管理以及用药安全管理，根据《三级精神病专科医院评审标准》、《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》等有关要求，结合我院实际，制定本控制指标：
质量安全指标
1、医嘱、处方合格率≥95%；不合理处方≤1%，处方药品通用名使用率100%；
2、肠外营养液和危害药物等静脉用药调配处方合格率＞99%，二级库帐物相符率＞99.9%；
3、门诊处方复核率100%，住院医嘱复核率100%，双签字率100%；
4、调剂室年出门差错率≤1/10000；
5、称量误差率（指一张处方的总称量重量）≤±3%；饮片分包误差率≤±5%；
6、中西成药盘点误差≤±1‰，饮片药盘点误差≤±1%；
7、药品供应充足率≥99%（按医院基本药品目录计），饮片供应充足率≥99%；
8、药品每月报损率：门诊药房报损金额≤1‰，饮片月报损金额≤5%；
9、药品价格正确率100%；
10、药房盘点帐物相符率≥90%，特殊药品帐物相符率≥100%，药库盘点帐物相符率≥100%.
11、药房85%以上药品库存周转率≤10～15日；
12、取药窗口等候时间≤10分钟；
13、患者、临床和护理满意度≥90%；
14、库房库存药品合格率≥99%；
15、库房发出药品合格率100%；
16、列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，每年增减调整药品率≤5%；
17、特殊药品的存放区域、标示和储存符合率100%；
18、包装相似、听似、看似药品，一品多规或多剂型药物“警示标志”符合率100%；
19、每百张实际开放床位不良事件年报告≥10件；
合理用药指标监测
1、抗菌药物品种精神科＜10种，同一通用名称注射剂型和口服剂型＜2种；
2、头霉素类抗菌药物＜2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂
型＜5个品规，注射剂型＜8个品规
3、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型＜3个品规；
4、氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各＜4个品规；
5、深部抗真菌类抗菌药物＜5个品种；
6、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年＜5例次；
7、住院患者抗菌药物使用率＜5%;
8、门诊患者抗菌药物处方比例＜5%;
9、急诊患者抗菌药物处方比例＜10%;
10、抗菌药物使用强度每百人天＜5DDDs；
11、限制使用级抗菌药物住院患者微生物送检率≥50%；
12、限制使用级抗菌药物住院患者微生物送检率≥80%；
药学人员要求
1、具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业本科以上学历的占药学人员≥30%，高级职
称占药学人员≥10%；
2、临床药师≥3名，每100张病床与临床药师配比≥0.6，参与临床治疗相关工作时间≥85%；
3、药学人员占卫生专业技术人员≥8%；
学习培训指标
1、应急预案与流程的员工知晓率100%;
2、继续医学教育学分达标率≥95%；
3、员工对不良事件报告制度的知晓率100%;
4、在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%，考核合格率100%;
5、员工对患者安全目标的知晓率≥90%;
6、员工履职培训率100%，对制度、规范与岗位职责的知晓率100%;
7、对医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%;
8、各科室负责人对医院的规划目标及本部门的计划任务知晓率≥90%;
9、员工对岗位相关的法律法规知晓率100%;
活动指标
（1）药学部对“特殊管理药品”检查，每月≥1次
（2）每月抽查点评门急诊处方≥100张，出院病历≥30份；
（3）每年开展专项药物临床应用评价≥3项，每项评价≥4次；
（4）药事管理与药物治疗学委员会会议，每季度开会≥1次；
（5）药学部质量与安全管理小组会议，每季度开会≥1次；
药剂科质量与安全控制指标 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合 医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事 工作的考核细则” ，每项指标达不到扣一分（每分扣绩效工资10 元：责任到人的扣个人、无责任人的扣科室）： 一、药剂科质控指标： 1、有与药事相关的各种管理制度、组织、流程、培训、演练。 2、制定本院的“药品处方集”和“基本用药目录”，每年药品增减调 整率≤ 5%。 3、制定本院的“高危位药品目录”、“抗菌药物分级目录”、“精麻 药品目录”和“抗肿瘤药品目录”、“突发事件急救药品目录”。 4、医院抗菌药物品种原则上不超过35 种。 5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或相 同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 6、头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。 7、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规。 8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。 9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过 4 个品规。 10、深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。
11、临时采购抗菌药物每年不超过 5 次。 12、建立药品质控体系（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、 总结、整改、落实）。 13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。 14、开展临床药学工作（资质、工作记录）。 二、药房质控指标： 1、质控小组（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。 2、药学人员熟练掌握与调剂相关的各种制度、流程、并有会议和检查记录。 3、处方（医嘱）总复核率100%( 抽查100 张处方 )。 4、处方合格率≥95%(抽查100 张处方 )。 5、通用名使用率≥ 95％(抽查100 张处方 )。 6、年发药出门差错率＜0.01% 。 7、药品帐物相符率99.9%，有记录。 8、麻醉药品、精神药品、高危药品警示标示符合率≥95%，专人负责：易混淆药品警示标示符合率≥90%，专人负责。 9、病区（房）无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。 10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。 11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、 分析和整改。 12、严格“四查十对” ，有第二人核对和双签字。 13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。
......医院 药事质量控制与持续改进方案会议 2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会张睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，张睿院长带领大家一同学习了此方案。学习内容如下：检查标准一：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施： 1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。 2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。 3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。 4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。 5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。
改进措施： 1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。 2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。 3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。 4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。 5、不断完善药品召回制度，健全规范。 6、做好周密安排，保障药房24小时服务。 7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施： 1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。 2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。 检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施： 1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。 2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分
附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；
病案首页质控制度及质控考核细则 根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下： 一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。 二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确 出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整 包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确 不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。 三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
病案首页数据质控策略《中国病案》2014 年第15 卷第10 期·39· 266003 青岛市青岛大学附属医院王弥冀玉苓孔心涓宋卫亚 随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及医院本身的统计信息工作等，都要求 提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保 证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。 1 2012年新版住院病案首页管理中遇到的问题 1.1 存在的数据采集盲点我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。 1.2 计算机程序设置功能不完备计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1]，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。 1.3 沟通难题医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。 1.4 监管方法不完善因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。 1.5 服务支持不足为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。 2 病案首页数据质量管理新策略 2.1 增加病案首页附页我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。 2.1.1 针对医院数据统计主要增加的监测指标有：是否再入院患者（时间、天数、原因）；患者入院时情况（病危、病重、一般）；患者死亡原因（预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症）；患者是否输液反应；是否发生并发症；是否院内感染；是否医源性伤害（医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他）。 2.1.2 针对手术患者主要增加的统计监测指标有：手术性质（择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术）；麻醉分级；手术感染风险；手术野皮 部位类型；是否新技术或新项目；是否预期；是否介入。 2.1.3 针对《三级综合医院评审标准》医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标：是否使用呼吸机；使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数（每天2次）----天；是否使用呼吸机相关肺炎感染；是否使用中心静脉置管；是否发生管路滑脱；是否使用留置导尿管；是否APACCHE II评分；是否发生压疮。 2.2 运用计算机程序进行干预和控制在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的[2]。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且
2018年临床检验医疗质量控制指标
附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立 (跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类 型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医 院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类 型？ A民营医院B独立实验室C体检中心 D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系
统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联 系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？ 万元 9.医院年业务额？万元/年；实验 室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数 （不包括外送）项 其中：自动化仪器检测项目数？ 项 手工检测项目数？ 项 各专业检验项目数： 临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分
比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人：性别年龄学 位 学历职称已任职时间年 实验室总人数 人员数比例（%） 职称正高职称 副高职称 中级职称 初级及以下 学历博士 硕士 本科 大专及以下
13．病案质量管理与持续改进35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 13．病案质量管理与持续改进35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
医疗质量管理评价指标 质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 3.落实三级医师负责制，加强护理管理。 4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。 7.开展重点病种质量监控管理。 8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 （二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。
13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。 23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
医院药事质量控制策略考试 返回上一级 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 药事管理质量控制作用包括（） ? A.规范医院药品遴选采购流程 ? B.加强临床药品应用评价 ? C.提高合理用药水平 ? D.以上都是 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 2 . 药品采购公司的审核包括（） ? A.企业经营许可证 ? B.营业执照 ? C.网上审核 ? D.以上都是 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 3 . 药剂科质量部门（）对药品采购文件记录进行审查 ? A.每月 ? B.每2月 ? C.每季度 ? D.每半年 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 4 . 药事管理质量控制内容包括采购质量控制、药房质量控制、麻醉、精神，特殊药品质量控制；不包括（）? A.临床药学质量控制 ? B.配液中心质量控制 ? C.医疗事故报告 ? D.以上都是 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无
5 . 不良反应监测和报告属于（）的工作内容 ? A.静脉调配中心质量控制 ? B.临床药学质量控制 ? C.特殊管理药品质量控制 ? D.以上都是 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 6 . 应适当增加养护次数的药品是（） ? A.储藏时间较长的药品 ? B.近效期药品 ? C.易变质的药品 ? D.以上都是 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 7 . 原则上不得采购效期少于（）的品种，特殊情况的，必须说明情况，限额采购 ? A.一个月 ? B.三个月 ? C.六个月 ? D.七个月 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 8 . 在库药品养护管理制度规定，每日（）对库房（包括冰箱）温、湿度进行检测并记录? A.一次 ? B.二次 ? C.三次 ? D.四次 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 9 . 药品应按效期先后摆放，做到（） ? A.先产先用 ? B.先进先用 ? C.近效期先用 ? D.以上都对
药事质量管理与持续改进方案 1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 2、制定各项规章制度，严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应保证质量、满足临床需要为目的，进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制、完善药品监控体系，制定药品使用的应急措施（换药、召回等）。 3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。 4、逐步建立药品用量动态监测及超长预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5的药品采取重点监测、限制使用等措施。 5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务人情细致，认真交代药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持
续改进。 6、药剂专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药事委员会的职能，指导、协助药师开展药物不良反应监测。 7、进一步开展临床药学工作，建立临床医师制；临床医师负责临床药物遴选、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。 8、要加强对特殊药物的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保护。 9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管理整改措施。 大场三中心药剂科 2014年11月
医疗质量管理指标 为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。 序号质量与安全管理指标 目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率85～93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月 8 治愈好转率 ≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日 ≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19 临床路径入组率 ≥50% 质控科
20 手术安全核查率100% 21 非计划再次手术台次统计指标 22 门诊病历书写合格率≥90% 23 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 24 急诊留观时间≤48小时统计数据 25 核心制度落实率--医疗100% 26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟 29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时 30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 32 检验报告合格率100% 33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 34 POCT项目比对达100% 35 输血前检测率100% 36 输血申请单审核率100% 37 大量用血报批审核率100% 38 诊断（常规及快速）准确率≥95% 39 常规切片优良率≥90% 40 CT、MRI检查阳性率≥70% 41 常规X线检查阳性率≥70% 42 各种辅助检查报告单合格率≥95% 43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟 44 甲片率＞40% 45 废片率＜2% 46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科
住院病案首页质量控制与改进措施探讨 摘要】病案首页作为整本病历的精华部分，对于患者治疗方案的选择有着积极的作用。但是目前很多医院对于住院病案首页填写及质量控制工作的重视力度不够，使得病案首页的质量无法得到有效保障。本文针对住院病案首页填写及质量管理现状以及改进措施进行探究。 【关键词】住院病案首页；质量控制；改进措施 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）16-0231-02 病案首页作为反映医疗质量的重要数据来源，只有做好了住院病案首页的质量控制工作，才能够实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进我国医疗管理水平得到进一步的提升。因此医院的相关管理人员还需要就住院病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行深入的分析，在结合了医院自身发展特点的基础上，进行改进措施的积极选择，来获得良好的住院病案首页数据的利用效果。 1.住院病案首页质量控制的前期准备工作 ①首页数据填报通道的建立。医院需要配合质控办来进行医院疾病诊断相关分组（DRGs）工作小组的构建，对职权进行明确。还要求医院各信息系统在结合我国卫计委要求下进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性跟准确性。 ②病案首页质量控制体系的构建。医院需要构建临床科室、病案科以及医院病案管理委员会三方参与的病案质控三级网络，随后构建病案首页质量控制机制跟流程。在结合了我国最新病案首页控制质量标准的基础上，来进行质量控制工作切入点的寻找，随后进行病案首页质量控制的摸底检查。 ③对首页信息导入跟校对进行强化。首先要进行标准疾病诊断跟手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医师的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应，对后续的书写以及病案信息导入工作奠定良好的基础。通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生，临床医师的填报压力也能得到有效缓解。 ④做好病案首页的规范填写。组织医院所有医护人员以及编码人员进行病案首页填写规范的学习，要求所有医师跟编码员对填写标准跟要求准确掌握，明确DRGs工作的重要性。此外医院还要分批外派编码员进行定期的病案填写培训工作，促进病案首页质量得到进一步的提升。 2.住院病案首页质量控制中存在的问题 ①主要诊断选择错误。在病案首页的填写过程中还经常性出现主要诊断选择错误的问题，具体发生原因是病理部位无法得到有效明确，主要诊断未能够编到具体的部位。比如在对肺中下叶恶性肿瘤患者的编制过程中，部分医师只编写到肺恶性肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。 ②不规范诊断。部分医院在病案首页诊断栏的填写过程中，多是由临床医师在ICD疾病分类编码库之中进行编码跟诊断的选择，若分类诊断对于临床诊断结果未进行明确的表达，医师还要在附加说明栏中进行补充说明。但是医院中很多编码员因为自身的任务比较繁忙以及责任心不强等因素的影响，对于说明栏中的内容未进行仔细阅读，而是单纯引用医师的诊断编码进行工作，导致不规范诊断问题频频发生。 ③其他诊断漏写漏编。在进行病案首页诊断的填写时，还可能出现重要并发
有关病案首页填写规定 应三甲评审要求，统计病案科已上报2014-2016年历史病案首页数据，经省质控中心审核反馈的错误信息，暴露了我院目前首页填写存在的不少问题，给医院等级评审工作造成很大难处。为全面提高我院首页信息质量，确保顺利通过等级医院评审的信息评价工作以及重点专科评审工作，特对病案首页填写再次做如下要求，望各科质控员及医生务必传达与重视： 1、姓名、性别、出生日期、身份证号、户口地址等患者基本信息务必按照身份证上面信息准确填写；职业、婚姻、联系人、关系、联系电话询问患者或家属后如实填写。 2、产科分娩出院患者必须填写新生儿出生体重，多胞胎的只用填写任意一个胎儿体重。 3、新生儿科出院患儿必须填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。 4、门急诊诊断、主要诊断、其他诊断疾病编码必须要从ICD—10编码库中选择，不能为空；入院病情、出院情况按照相关代码如实填写。 5、主要诊断疾病编码如果是S\T开头的，损伤中毒外部原因必须有损伤中毒编码W、X、Y、V。如主要诊断为S36.101，肝损伤，那么损伤原因编码必须要有相关编码W26.991，刀刺伤。 6、出院诊断不可出现重复编码情况。 7、有手术及操作的出院患者，手术及操作情况全部不能为空。（若操作无麻醉，麻醉医生与麻醉方式可为空）。 8、科主任、主任医师、主治医生、住院医师、责任护士、质控医师、质控护士必须在电脑上面填写，打印后手签。 9、质控日期必须在电脑上面填写，且大于或等于出院日期。 10、药物过敏按照代码如实填写，有过敏药物的必须填写过敏药物名称。 11、死亡患者尸检：死亡患者必须填写：1、是，2、否；非死亡患者，填写“-”。 12、血型、Rh，不能为空，如实填写。 13、离院方式必须与出院情况保持一致，前面出院情况为“4”，离院方式必须是“5”，有转院的须填写拟接受医疗机构名称。 14、是否有31天内再住院计划必须填写：1、无，2、有；为“2”时必须填写再住院目的。 15、医疗付款方式不能为空。 16、若有转科则转科科别不能为空。
附件8 中医住院病案首页数据质量管理与 控制指标（2017年版） 一、住院病案首页填报完整率 定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。 住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。 计算公式： 病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。 二、治疗类别准确率 定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。
计算公式： 治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。 三、医疗机构中药制剂使用填报正确率 定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。 医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。 四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率 定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 出院中医诊断中医主病辨病正确率=
出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。 五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率 定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。
药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％；⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
药事管理医疗质量控制指标 （2019年版） 一、药学技术人员占比 定义：药学技术人员数占同期卫生技术人员数的比例。 计算公式： 药学技术人员占比= 药学技术人员数 ×100% 同期卫生技术人员数 意义：反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。 二、每百张病床临床药师数 定义：平均每100张实际开放病床临床药师的数量。 计算公式： 每百张病床临床药师数= 临床药师数 ×100 实际开放床位数 意义：反映临床药师资源配置情况。 注：临床药师是指经培训取得相应资质参与临床药物治疗工作的药师或专职直接参与临床药物治疗工作的药师。 三、门诊药学技术人员日人均调剂处方数 定义：门诊药房药学技术人员平均每人每日调剂处方数（张）。
计算公式： 门诊药学技术人员日人均调剂处方数= 门诊处方总数（张） 门诊药房日均药学技术人员数×同期工作日 意义：反映门诊药房工作负荷量。 四、门诊处方不合理率 定义：不合理的门诊处方数（人次）占同期门诊处方总数（人次）的比例。 计算公式： 门诊处方不合理率= 不合理的门诊处方数（人次） 同期门诊处方总数（人次） ×100% 意义：反映医疗机构门诊处方质量。 注：不合理处方按照《医院处方点评管理规范（试行）》规定，包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 五、严重或新发生的药品不良反应上报率 定义：医疗机构某一时间范围内上报的严重或新发生的药品不良反应例数占同期药品不良反应上报总例数的比例。 计算公式：
严重或新发生的药品不良反应上报率= 严重或新发生的 药品不良反应上报例数 同期药品不良反应 上报总例数 ×100% 意义：反映医疗机构用药安全的指标。 注： 1、严重药品不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： （1）导致死亡； （2）危及生命； （3）致癌、致畸、致出生缺陷； （4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； （5）导致住院或者住院时间延长； （6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 2、新发生的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新发生的药品不良
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/4d16220889.html, 病案首页质量控制与信息系统实现方法 作者：吴琛 来源：《科教导刊》2016年第29期 摘要本文分析了影响填写病案首页数据质量的因素，通过改造医院信息系统，建立数据导入视图与数据质量规则监测表，利用系统提供数据监测界面，维护病案首页数据规则监测记录，实现病案首页质量控制。在医生创建病案首页时，系统根据自动数据导入视图加载医院HIS、病理、手麻等系统中的相关数据到病案首页编辑界面中。医生保存病历首页时，系统调用数据导入视图对数据进行一致性校验，调用数据质量规则监测表，对医生填写的记录进行数据规则校验，并将监测结果提示给医生。因此，通过信息系统对医生填写的数据进行监测，极大地提高了医生填写的数据质量，另外利用开放的数据质量规则监测表维护界面，极大地方便了病案人员对数据质量的控制，大大方便了对医院质量管理需求的适应能力。 关键词病案首页质量控制影响因素过程管理 中图分类号：R197.323 文献标识码：A DOI：10.16400/https://www.doczj.com/doc/4d16220889.html,ki.kjdkz.2016.10.069 Abstract This paper analyzes the impact of fill in data of the first page of medical quality factors， through the transformation of the hospital information system， the establishment of import data view and data quality monitoring rules table， use the system to provide the interface of monitoring data， maintenance data of the first page of medical rules monitoring records， the first page of the medical record quality control. When you create the first page of medical records in the doctor system according to the relevant data in automatic data into view is loaded in his hospital，pathology， numbness in the hand system to the first page of the medical record editing interface. Doctors to keep the medical record homepage， system call data into view of the data for consistency checking， call data quality rules monitoring table， for doctor to complete the record were data validation rules and will monitor the results suggest that the doctor. Therefore， through the information system of doctor to complete the data monitoring， greatly improve the doctor to complete the data quality， in addition to the use of open data quality monitoring rules table maintenance interface， which greatly facilitates the record of data quality control， greatly facilitate the ability to adapt to the needs of hospital quality management. Keywords medical record home； quality control； influencing factors； process management 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，国家卫计委组织专家对住院病案首页进行了修订，统一了全国各医院病案首页填写标准，目前首页主要有五大信息内容：病人基本情况、住院诊断、手术及操作情况、其他信息与住院医疗费用分类情况。病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个最重要内容。因首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费
药事管理专业 医疗质量控制指标（2020 年版）指标一、药学专业技术人员占比（PHA-01） 定义：药学专业技术人员数占同期医疗机构卫生专业技术人员总数的比例。 计算公式： 药学专业技术人员占比= 药学专业技术人员数 ×100 同期医疗机构卫生专业技术人员总数 意义：反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。 说明：药学专业技术人员是指按照有关规定取得药学专业任职资格的由医疗机构聘任的在职人员。卫生专业技术人员是指由医疗机构聘任的在职卫生专业技术人员，不含后勤等辅助部门的人员。 指标二、每百张床位临床药师人数（PHA-02） 定义：每100 张实际开放床位临床药师人数。 计算公式： 每百张床位临床药师人数= 临床药师人数 × 100 同期实际开放床位数 意义：反映医疗机构临床药师配置情况。 说明：临床药师是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，
促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。 指标三、处方审核率（PHA-03） （一）门诊处方审核率（PHA-03A）。 定义：药品收费前药师审核门诊处方人次数占同期门诊处方总人次数的比例。 计算公式： 门诊处方审核率=药品收费前药师审核门诊处方人次数×100 同期门诊处方总人次数 意义：反映医疗机构药师对门诊处方的审核情况。 （二）急诊处方审核率（PHA-03B）。 定义：药品收费前药师审核急诊处方人次数占同期急诊处方总人次数的比例。 急诊处方审核率=药品收费前药师审核急诊处方人次数×100 同期急诊处方总人次数 意义：反映医疗机构药师对急诊处方的审核情况。 说明：（1）处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等， 对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术 服务。