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屈指肌腱分区及处理手外科国际联合会1983年鹿特丹市根据1983年手外科国际联合会在荷兰鹿特丹市召开的第一次国际会议上对屈指肌腱分区进行了统一分法。

1．Ⅰ区和Ⅱ区(自示指、中指、环指、小指的中节指骨和拇指近节指骨的中部至末节指骨底指深屈肌腱和拇长屈肌腱的抵止部，长约37.5px)。

修复方法有两种：(1)直接缝合法：断裂处距止点在25px以上者，切除部分鞘管后，直接缝合断端。

(2)断端前移法：如断裂处距止点在25px以内，可采用断端前移法，即切除断裂肌腱的远端，将近端固定到止点处，可以避免肌腱两断端吻合点的粘连。

术后因肌腱稍短，患指暂时不能完全直伸，尤其老年患者，必须经锻炼后，可由肌肉代偿使手指伸达正常范围。

2．Ⅱ区和Ⅲ区(鞘管区，亦称无人区，从位于远侧掌横纹深面的指屈肌腱的近端到中节指骨中部，即指浅屈肌腱的止点处。

指深、浅屈肌腱均位于坚韧而狭长的鞘管内。

此区的屈指肌腱损伤，最难处理，极易与管壁粘连，效果也差。

现在，仍以主张一期修复者占多数。

此区域肌腱损伤有四种情况：(1)在鞘管近端，指浅屈肌腱在浅层，单纯的浅肌腱断裂，屈指功能障碍不大，断裂的肌腱不需缝合。

(2)在鞘管远端，深肌腱位于浅层，深肌腱单独断裂后，应予以缝合，切除吻合点附近的鞘管。

(3)深、浅肌腱均断裂时，屈指功能完全丧失，应做早期肌腱修复。

为减少粘连，只应缝合深肌腱，将浅肌腱远、近端各切除一段，同时鞘管也应部分切除，在手指充分屈伸时，使深肌腱吻合点接触不到切除鞘管边缘及浅肌腱断端为标准。

(4)拇长屈、展肌腱的损伤，如肌腱断裂位于掌指关节附近，不宜做直接缝合，可将肌腱延长，将近端前移至拇指末节原肌腱止点处，以避免在籽骨附近缝合肌腱而造成粘连。

3．Ⅲ区(手掌区，自腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹即屈指肌腱鞘管的近端)：在此区域内，单纯的指浅屈肌腱断裂，对屈指功能影响不大，可以不缝合。

指屈深、浅肌腱均断裂时，只缝合指深屈肌即可，并将浅肌腱两断端各切除一段，以避开深肌腱的缝合处，并用蚓状肌包绕缝合点以减小粘连机会。

手部肌腱损伤康复一、概述肌腱是连接骨骼肌和骨的致密结构组织，它由胶原纤维、腱内膜、腱外膜、腱旁组织构成。

肌腱外包绕滑膜鞘。

（一）肌腱滑动结构：手部肌腱正常滑动及发挥正常功能的重要结构有：腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和肌腱支持带等组织。

肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。

1、腱周组织腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。

指伸腕伸肌腱除腕背部有一段位于腕背支持带和滑膜鞘内之外，其余部位肌腱均包有腱周组织。

指屈腕屈肌腱在前臂掌侧、腕桡侧和尺侧滑囊近端、手掌内中指及部分人环指在手掌部的一段指屈肌腱均包有腱周组织，腱周组织中有营养肌腱的血管。

2、滑膜鞘指屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑膜鞘。

指伸肌腱在腕背支持带部分被有滑膜。

肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，形成腱外膜。

脏层又分出纤维膜进入肌腱，将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。

壁层构成纤维鞘管的衬里。

脏壁两层滑膜在纤维鞘的远近端反褶呈盲囊状，中空为滑膜腔，腔内有滑液，利于肌腱在其间滑动。

3、纤维鞘管手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附着在指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。

纤维鞘管壁厚薄不一致，由多个环状和交叉韧带组成，形成一系列具有重要生物力学特性的滑车系统。

纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。

由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为“无人区”或“禁区”。

4、腕支持带腕掌侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，构成腕管。

腕管内有拇长屈肌腱、指深浅屈肌腱共9条肌腱及正中神经。

腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变肌腱力的方向，起滑车作用。

腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。

它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。

屈指肌腱的分区一、屈指肌腱的分区Ⅰ区(腱末端区)：自食、中、环、小指的中节指骨和拇指近节指骨的中部至末节指骨底指深屈肌腱和拇长屈肌腱止点，长约1.5CM, 移动距离短，伤后可以早期修复，效果较好。

有短腱钮。

Ⅱ区（鞘管区）：亦称“无人区”，从远侧掌横纹深面的指屈肌腱的近端到中节指骨中部，即指浅屈肌腱的止点处，此区无短键钮，长键钮变异较多，修复后效果较差。

Ⅲ区（手掌区）：自腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹即屈肌腱鞘管的近端。

该区内拇指和小指分别位于桡侧和尺侧滑囊内，其余三指多数情况下在疏松结缔组织间隙内，外被腱旁组织。

蚓状肌起于该段指深屈肌腱上。

Ⅳ区（腕管区）：为狭窄的共同通路，有9根肌腱和一根神经通过，肌腱外被有滑膜，尺侧滑液囊包绕全部指深浅屈肌腱，背侧有腱系膜相连，以保证肌腱的血液供应和滑动功能。

九条肌腱在腕管内分三层：浅层2条：中、环指指浅屈肌腱中间2条：食、小指的指浅屈肌腱深层5条：从桡到尺依次为：拇长屈肌腱、食、中、环、小指指深屈肌腱Ⅴ区（前臂区）：从肌腱起始部至腕管近端，即腕横韧带近侧缘以近的一段。

该段肌腱位于前臂的骨筋膜鞘内，外被腱旁组织，骨筋膜鞘内填充大量疏松组织，此区断裂术后粘连轻，宜做一期缝合。

减轻粘连的几种方法和注意事项：1）、在止血带下进行手术；2）、肌腱吻合质量;3)、修复腱旁组织；4）、鞘管区可只修复指深屈肌腱，但指浅屈肌腱要保留0.5CM，以防止MP关节过伸；5）、按解剖层次进入，切口要斜跨肌腱或垂直；6）、可外用防粘连药物；7）、术后反应减轻后指导病人早期康复训练。

二、前臂前群浅层屈肌腱口诀：肱旋桡掌尺，浅拇深旋前。

三、指浅屈肌腱的功能：指浅屈肌腱屈MP、PIP关节；指深屈肌腱屈曲MP 、PIP、 DIP关节指浅屈肌腱的平均滑动距离在掌部为2.22CM,活动范围：环指＞中指＞食指＞小指；在腕部为3.73CM，活动范围：环指＞中指＞小指＞食指指深屈肌腱的平均滑动距离在掌部为2.89CM,活动范围：中指＞食指＞环指＞小指；在腕部为4.12CM，活动范围：中指＞环指＞小指＞食指总结：肌腱越长，滑动距离越大，同一条肌腱，越接近止点，滑动距离越大。

手部肌腱损伤康复一、概述肌腱是连接骨骼肌和骨的致密结构组织，它由胶原纤维、腱内膜、腱外膜、腱旁组织构成。

肌腱外包绕滑膜鞘。

（一）肌腱滑动结构：手部肌腱正常滑动及发挥正常功能的重要结构有：腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和肌腱支持带等组织。

肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。

1、腱周组织腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。

指伸腕伸肌腱除腕背部有一段位于腕背支持带和滑膜鞘内之外，其余部位肌腱均包有腱周组织。

指屈腕屈肌腱在前臂掌侧、腕桡侧和尺侧滑囊近端、手掌内中指及部分人环指在手掌部的一段指屈肌腱均包有腱周组织，腱周组织中有营养肌腱的血管。

2、滑膜鞘指屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑膜鞘。

指伸肌腱在腕背支持带部分被有滑膜。

肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，形成腱外膜。

脏层又分出纤维膜进入肌腱，将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。

壁层构成纤维鞘管的衬里。

脏壁两层滑膜在纤维鞘的远近端反褶呈盲囊状，中空为滑膜腔，腔内有滑液，利于肌腱在其间滑动。

3、纤维鞘管手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附着在指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。

纤维鞘管壁厚薄不一致，由多个环状和交叉韧带组成，形成一系列具有重要生物力学特性的滑车系统。

纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。

由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为“无人区”或“禁区”。

4、腕支持带腕掌侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，构成腕管。

腕管内有拇长屈肌腱、指深浅屈肌腱共9条肌腱及正中神经。

腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变肌腱力的方向，起滑车作用。

腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。

它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。

第三章手部肌腱损伤第一节指屈肌腱损伤一、新鲜指屈肌腱损伤新鲜指屈肌腱损伤是手外科急诊最常见的病症之一;常见病因有锐器伤玻璃切割伤和刀伤和机器伤电锯伤和电刨伤;前者多为单纯肌腱损伤,后者多为皮肤、骨关节、神经、血管等组织的复合伤;临床表现1.指间关节的主动屈曲活动丧失;1指深屈肌腱损伤：伤指的远侧指间关节不能主动屈曲；近恻指间关节能主动屈曲;2指浅屈肌腱损伤：被动控制其他手指在伸直位时,伤指的近侧指间关节不能主动屈曲;3拇长屈肌腱损伤：拇指指间关节不能主动屈曲;2.伤指呈自然仲直位;诊断要点1.根据受伤部位组织受损的情况,结合指深、浅屈肌腱及拇长屈肌腱的解剖走行特点进行判断;2.根据指屈肌腱损伤的临床表现进行判断;3.儿童肌腱损伤的诊断,可根据伤口的部位、手指的活动情况、安静或睡眠时伤指的姿势等做出判断;治疗原则1.指屈肌腱损伤的处理原则1修复时机：新鲜指屈肌腱损伤,应在全身情况及技术条件允许下,进行一期修复;如不宜进行一期修复,或因种种原因未做一期修复者,可在伤后1个月内做延迟一期修复;2肌腱的缝合：为了减少术后肌腱粘连,适应术后早期功能练习,肌腱的缝合要力求方法简便、可靠,有一定的抗张能力,并能减少腱端缝合部位的肌腱血管绞窄;目前常用的肌腱缝合法有：改良Kessler法、Klcinert法和津下套圈法等缝合法;3鞘管的处理：鞘管的完整可以促进肌腱愈合,还可以减少肌腱粘连;较为完整的鞘管不应切除,应予修复；破损严重的鞘管应该切除,但要保留重要的环形滑车,如A2、A4等;4早期功能练习：条件允许时,可进行早期练习;条件不具备时,应采用制动方法;不论是早期功能练习,还是术后制动,这两种情况下均可能发生肌腱粘连和肌腱断裂;早期功能练习应在严格的监督指导下进行,避免发生肌腱断裂等并发症;2.不同分区肌腱损伤的修复方法1I区指屈肌腱损伤的修复：1I区指深屈肌腱和拇长屈肌腱损伤,断裂处距止点在1cm或以内,或指深屈肌腱和拇长屈肌腱从止点处撕脱,末节指骨未骨折者采用肌腱前移术;2I区指深屈肌腱和拇长屈肌腱损伤,断裂处距止点在1cm以上者采用肌腱端端缝合术;2II区指屈肌腱损伤的修复：1II区远端为指浅屈肌腱骨附着点止点,多为指深屈肌腱单独损伤,采用肌腱端端缝合术;2II区中部Camper交叉,指浅、深屈肌腱同时损伤,只修复指深屈肌腱,而不修复指浅屈肌腱或只修复一股指浅屈肌腱;3II区近端,指浅、深屈肌腱同时损伤,采用肌腱端端缝合术;3Ⅲ区指屈肌腱损伤的修复：此区指浅、深屈肌腱同时损伤或单独损伤都可一期修复,拇长屈肌腱损伤可一期修复;采用肌腱端端缝合术;4Ⅳ区指屈肌腱损伤的修复：单纯指浅屈肌腱损伤,可一期修复；指浅、深屈肌腱同时损伤,可只修复指深屈肌腱,切除指浅屈肌腱;5Ⅴ区指屈肌腱损伤的修复：此区指浅、深肌腱损伤,均可一期修复;二、陈旧性指屈肌腱损伤指屈肌腱缺损而无法一期修复,或因某些原因未行一期修复,以及一期修复失败者均为陈旧性指屈肌腱损伤,需进行二期修复;临床表现1.指间关节的主动屈曲活动丧失;1指深屈肌腱损伤：伤指的远侧指间关节不能主动屈曲；近侧指间关节能主动屈曲;2指浅屈肌腱损伤：被动控制其他手指在伸直位时,伤指的近侧指间关节不能主动屈曲;3拇长屈肌腱损伤：拇指指间关节不能主动屈曲;2.有可能伴随出现的情况1皮肤瘢痕或皮肤挛缩;2关节被动活动受限;3手指血循环障碍;4手指感觉障碍;5指骨骨折或骨折畸形愈合;诊断要点1.判断肌腱损伤的特点;判断肌腱是否中断,判断肌腱缺损的范围等;2.了解肌腱周围组织损伤的情况;皮肤有无瘢痕或挛缩；关节被动活动是否良好；手指血循环及手指感觉等是否良好；有无骨折或骨折畸形愈合等;治疗原则1.肌腱二期修复的原则1开放性损伤需伤口完全愈合后,方可行二期修复;2一期修复失败后,或曾发生感染,至少要5个月以上,待软组织的瘢痕软化后,再行二期修复;3如肌腱修复部位有瘢痕组织覆盖,或皮肤有挛缩,则应先改善皮肤覆盖条件皮瓣、皮肤松解,再行肌腱手术;4关节僵硬或关节活动受限,应先行理疗、支具牵引,关节条件改善后,再行肌腱手术;2.各分区陈旧性指屈肌腱损伤的处理原则1I区指屈肌腱损伤的修复：1指深屈肌腱损伤后回缩不多,且断裂处距止点在1cm以上可直接行肌腱缝合术;2指深屈肌腱损伤后回缩不多,且断裂处距止点在1cm以内不可直接缝合者,可行肌腱前移术;3指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损,指浅屈肌腱功能正常,远侧指间关节被动活动不良,或关节已损伤者,可行远侧指间关节融合术;4指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损,无法直接缝合,断裂处距止点在1cm以上,且指浅屈肌腱完整者,可行肌腱固定术;5指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损’无法直接缝合,断裂处距止点在1cm以上,远、近侧指间关节被动活动正常,手指皮肤条件好者,可行肌腱移植术;6如杲皮肤或手指血循环条件不佳者,可考虑腱固定或远侧指间关节融合口;2Ⅱ区指屈肌腱损伤的修复：1单一指浅屈肌腱损伤：不必修复;2单一指深屈肌腱损伤：同I区指屈肌腱损伤的修复;3指浅、深屈肌腱同时损伤,且不能直接缝合：游离肌腱移植重建指深屈肌腱的功能;3Ⅲ区指屈肌腱损伤的修复：1单一指浅屈肌腱损伤：不必修复;2指浅、深屈肌腱同时损伤：伤后时间较短,肌腱回缩不多,直接缝合指浅、深屈肌腱；伤后时间较长,肌腱回缩较多,游离肌腱移植重建指深屈肌腱的功能;4Ⅳ区指屈肌腱损伤的修复：肌腱缺损,行肌腱移植术;5Ⅴ区指屈肌腱损伤的修复：1断裂的肌腱无缺损时：直接缝合;2断裂的肌腱缺损且肌腱断裂不在一个水平时：将指浅屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位缝合;拇长屈肌腱可行肌腱延长术或其他肌腱移位术;第二节指伸肌腱损伤一、新鲜指伸肌腱损伤单纯指伸肌腱损伤,多见于锐器伤玻璃切割伤和刀伤等;指伸肌腱复合伤多见于机器伤电锯伤和电刨伤等;指伸肌腱损伤以Ⅱ、Ⅲ区多发;临床表现区指伸肌腱损伤远侧指间关节不能主动伸直,呈半屈曲状,呈“锤状指”;区指伸肌键损伤近侧指间关节不能主动伸直中央束和侧腱束完全损伤或伸直不协调中央束和侧腱束不完全损伤;3.Ⅲ～Ⅴ指伸肌腱损伤掌指关节不能主动伸直；拇指指间关节不能主动伸直;诊断要点1. I区指伸肌腱损伤1开放性损伤：应注意远侧指间关节背侧关节囊有无损伤;2闭合性损伤：应注意末节指骨有无撕脱性骨折;2.Ⅱ区指伸肌腱损伤由于此区内有中央束、侧腱束、近侧指间关节背侧腱帽以及相互之间的腱束,诊断时要特别注意,分清中央束单独损伤、中央束和侧腱束完全损伤、中央束和侧腱束不完全损伤、侧腱束滑脱等情况;3.Ⅲ～Ⅴ区指伸肌腱损伤由于Ⅲ区内有指伸肌腱的联合腱,同时Ⅲ～V区还有示指和小指固有伸肌腱,诊断时要特别注意,特别是在联合腱近端的损伤,仍可有伸直动作,但力量减弱,或伸指不完全,早期不易确诊;治疔原则1. I区指伸肌腱损伤的修复锤状指的修复;1开放性指伸肌腱损伤应一期修复;2锤状指畸形,伴有撕脱骨折超过关节面1/3,且远侧指间关节半脱位者,可行手术治疗：撕脱骨片切开复位伸肌键修复术;3闭合性损伤,不伴有撕脱骨折者；闭合性捶状指畸形,伴有撕脱骨折不超过关节面的1/3且未有移位者,可采用非手术治疗：石膏制动包括支具制动;4闭合性损伤,不伴有撕脱骨折者；闭合性锤状指畸形,伴有撕脱骨折不超过关节面的1/3有移位者,可采用闭合复位及经皮穿针固定术;2.Ⅱ区指伸肌腱损伤的修复1开放性损伤均采用手术治疗：肌腱缝合术;2闭合性损伤可采用非手术治疗：石膏制动包括支具制动;3.Ⅲ区指伸肌腱损伤的修复1开放性损伤均采用手术治疗：肌腱缝合;2闭合性损伤：腱帽滑脱见指伸肌腱腱帽滑脱一节4.Ⅳ区指伸肌腱损伤的修复开放性损伤均采用手术治疗：肌腱缝合;5.Ⅴ区指伸肌腱损伤的修复1腱性部损伤：一期肌腱缝合术;2腱腹交界部损伤：肌腱与肌腹不宜直接缝合者,应采用肌腱移位二、陈旧性指伸肌腱损伤指伸肌腱缺损而无法一期修复,或因某些原因未行一期修复,以及一期修复失败者均为陈旧性指伸肌腱损伤;由于指伸肌腱解剖结构的复杂性,二期修复较为困难;如掌指关节和指间关节的背侧腱帽、中央束与侧键束之间的连接束等;二期修复包括肌腱移植术和肌腱移位术;临床表现1. I区指伸肌腱损伤远侧指间关节不能主动伸直,呈半屈曲状,即“锤状指”畸形;2.Ⅱ区指伸肌腱损伤由于中央束和近侧指间关节背侧腱帽的损伤,两侧侧腱束逐渐从关节背侧滑向两旁,直至滑到指关节轴的掌侧,从而失去伸指功能,造成近侧指间关节屈曲畸形、远侧指间关节过伸畸形,形成“钮孔畸形”;如畸形持续存在,则造成近侧指间关节的掌侧关节囊和远侧指间关节的背侧关节囊挛缩;3.Ⅲ〜Ⅴ区指伸肌腱损伤表现为掌指关节不能主动伸直；拇指表现为指间关节不能主动伸直;诊断要点1.Ⅰ区指伸肌腱损伤诊断陈旧性锤状指的同时,应注意有无末节指骨撕脱骨折；远侧指间关节的关节面有无损伤或创伤性关节炎；关节囊有无挛缩；关节活动度情况;2. II区指伸肌腱损伤诊断“钮孔畸形”时,应注意损伤持续时间；中央束和近侧指间关节背侧腱帽损伤的程度；两侧侧腱束滑脱是否存在可复性；近侧指间关节的掌侧关节囊和远侧指间关节的背侧关节囊挛缩程度；关节主动与被动活动度情况;3.Ⅲ〜Ⅴ区指伸肌腱损伤Ⅲ〜Ⅴ区指伸肌腱损伤时,应注意受损的部位以决定修复方法;注意检查有无其他肌腱的存在,如示指、小指固有伸肌腱等;治疗原则1.Ⅰ区指伸肌腱损伤的修复1远侧指间关节无损伤或创伤性关节炎,关节活动被动活动正常者,可采用肌腱重叠缝合术;2远侧指间关节无损伤或创伤性关节炎,关节活动被动活动正常,但断裂肌腱部位无法行肌腱重叠缝合者,可采用侧腱束移位术;3远侧指间关节有损伤或合并创伤性关节炎,关节活动不正常；或年龄偏大者,可采用远侧指间关节融合术;2.Ⅱ区指伸肌腱损伤的修复1损伤时间短,单纯中央腱束损伤且缺损不多,被动伸指时两侧腱束仍可滑回手指背侧者,可采用中央腱束修复术;2损伤时间短,单纯中央腱束损伤且缺损超过,被动伸指时两侧腱束仍可滑回到手指背侧者,可采用中央腱束翻转肌腱瓣修复中央腱束术或肌腱修补术;3两侧腱束轻度短缩,但近、远侧指间关节被动活动正常者,可采用侧腱束交叉缝合术;4侧腱束已有滑脱并挛缩,限制了近侧指间关节主、被动伸直者,可采用Matey修复法;5侧腱束已有挛缩,指间关节活动受限者,可采用Litter-Eaton修复法;6侧腱束损伤已不能利用者,可采用游离肌腱移植修复法Fowler 法;7侧腱束完整,但有严重挛缩者;如指背烧伤畸形者,可采用伸指肌腱止点切断术Snow法;3.Ⅲ区指伸肌腱损伤的修复1损伤时间短,肌腱回缩缺损较少者,可采用肌腱缝合术;2肌腱缺损较多者,可采用肌腱移植术或肌腱移位术一般选用示指、小指固有伸肌腱作动力;多条肌腱缺损,肌腱移植选用趾长伸肌腱或异体肌腱移植;4.Ⅳ区指伸肌腱损伤的修复常采用肌腱移植术;5.Ⅴ区指伸肌腱损伤的修复1Ⅴ区指伸肌腱损伤缺损较多或肌腹纤维化者,可采用肌腱移位术;2单一肌腱缺损者,可采用受损肌腱与其他动力腱编织法;3指伸肌腱损伤缺损较少,肌腹的收缩和滑动功能正常者,可采用肌腱移植修复术;6.拇长伸肌腱损伤的修复1Ⅰ区肌腱断端回缩不多,一般可直接缝合;如瘢痕连续,可将瘢痕重叠缝合;2Ⅱ〜Ⅲ区肌腱近断端回缩较多,肌腹常发生短缩;无法直接缝合,可将拇长伸肌腱近端从腕背鞘管中抽出置于皮下走直线,以克服肌腱长度不足;3Ⅳ〜Ⅴ区可行肌腱移位或肌腱移植术;第三节肌腱粘连任何原因所致的肌腱损伤及修复,都可造成肌腱粘连;一旦肌腱粘连,轻则影响肌腱滑动,重则使肌腱修复手术失败;临床表现1.肌腱损伤及修复史,肌腱周围创伤或感染史;2.手指关节活动受限;诊断要点1.肌腱损伤及修复史,肌腱周围创伤或感染史;2.手指关节主动活动范围与被动活动范围不一致,主动活动范围小于被动活动范围;治疗原则1.非手术治疗1肌腱修复术后,早期应用支具有控制地活动,有可能减少肌腱粘连;2早期利用冷敷、理疗如超低频等手段,有效控制手部术后肿胀,减轻创伤性组织反应;3肌腱愈合后,配合理疗或支具积极地进行功能练习;2.手术治疗1适应证选择：1肌腱修复5个月后,仍有明显粘连及功能障碍;2关节被动活动良好;3局部皮肤软组织条件良好;2手术要点：1彻底松解;2保留腱鞘结构;3注意止血;3术后处理：1术后24小时后开始主动练习;248小时后加大屈伸力度;33天后开始配合理疗;4必要时配戴支具练习;第四节指屈肌腱滑车缺损指屈肌腱的滑车系统包括五个环形滑车annular pulley,缩写A〕和三个交叉滑车crecial pulley,缩写C,这些滑车影响着肌腱的滑动范围及方向,其中A2和A4最为重要;指屈肌腱滑车缺损,尤其是几个重要部位滑车同时缺损,会造成屈指时屈肌腱的弓弦效应,减少屈指作用,致使指间关节屈曲不充分;严重时需要行滑车重建;临床表现1.屈指时指屈肌腱绷起于皮下,肌腱与指骨间的距离加大;2.指间关节屈曲不充分,主动屈曲活动度小于被动活动度;3.约束屈肌腱的A2〜A4部位时,手指屈曲及伸直可明显改善; 诊断要点1.肌腱损伤及腱鞘损伤、感染病史;2.肌腱修复手术史;3.具有滑车缺损的临床特征;治疗原则1.滑车重建的手术要求1严格掌握适应证;2手指局部皮肤条件、关节被动活动要好;3应首选重建A2和A4滑车;4重建滑车的松紧度要适宜;5重建滑车后,需要术后一段时间的康复治疗;6肌腱与滑车同时缺损,可同时进行肌腱移植和滑车重建;2.滑车重建的方法1指浅屈肌腱移位重建滑车法;2利用残存鞘管壁,游离肌腱移植重建滑车法;3游离肌腱移植环绕指骨重建滑车法; 当无鞘管残壁可利用时或无指浅屈肌腱可利用时采用此法;第五节常见肌腱损伤所致手指畸形一、锤状指畸形一伸指肌腱止点切割伤临床表现1.远侧指间关节背侧皮肤破损;2.远侧指间关节不能伸直;3.局部疼痛;诊断要点1.有外伤史;2.典型的临床表现;治疗原则手术治疗：清创缝合,肌腱修复,石膏或支具将患指固定在近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸位;远侧指间关节可用细克氏针固定;二伸指肌腱止点处撕脱临床表现远侧指间关节呈屈曲状,不能主动伸直;诊断要点1.患指外伤史,或类风湿性关节炎,骨性关节炎,累及远侧指间关节;2.远侧指间关节呈屈曲状,不能主动伸直;线片检查除外末节基底背侧撕脱骨折;治疗原则1.非手术治疗用于早期新鲜伤,用石膏或支具将患指近侧指间关节屈曲,远侧指间关节过伸位固定6周;2.手术治疗常用于保守治疗失败的晚期修复;远侧指间关节被动背伸良好;在远侧指间关节处将伸肌腱松解,将肌腱瘢痕少量切除或重叠缝合;过伸位固定;3.对于关节病变引起的自发肌腱断裂,或远侧指间关节被动背伸不能,可以直接行远侧指问关节融合;三伸指肌腱止点撕脱骨折临床表现1.明确外伤史;2.患指末节肿胀,皮下淤血;呈下垂状;3.局部疼痛,远节指间关节不能主动伸直;诊断要点1.患指外伤史;2.局部肿胀,皮下淤血,关节呈屈曲状;3.局部触痛,不能主动伸直;线片检查可见末节基底背侧撕脱骨折;治疗原则1.非手术治疗骨折片较小,占末节指背基底关节面1/3以下,整复后用石膏或支具将患指同定在近侧指间关节屈曲,远侧指间关节过伸位;2.手术治疗如果骨折片超过关节面的1/3,且有明显移位,可行切开复位,内固定,并固定于上述位置;二、钮孔畸形伸指肌腱中央腱束损伤,早期依靠侧腱束的作用,仍可伸直近侧指间关节;如果未予及时修复,随着伤指不断地屈伸活动,中央腱束近端逐渐回缩,同时两侧腱束失去与中央腱束间的联系,从近侧指间关节背侧逐渐滑向侧方,一旦滑到指关节运动轴的掌侧,侧腱束不再起伸指作用,相反,每当用力伸指时,滑脱的侧腱束会使近侧指间关节屈曲,远侧指间关节过伸;近节指骨头从断裂的中央腱束中突出,如同从钮孔中突出一样,称钮孔畸形;临床表现1.近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸畸形;2.伸指时,近侧指间关节不但不能伸直,反而屈曲,远侧指间关节过伸;诊断要点1.近侧指间关节背侧损伤史;2.伸指时,近侧指间关节不但不能伸直,反而屈曲,远侧指间关节过伸;治疗原则1.中央腱束修补术对于损伤时间短、伸指吋向两侧滑脱的侧腱束仍可复位者,可行中央腱束修补;2.侧腱束交叉缝合法适用于两侧腱束已有轻度短缩,但近、远侧指间关节被动活动尚正常者;修复法用于侧腱束滑脱并短缩,限制近侧指间关节主、被动活动者;修复法用于侧腱束已有孪缩,指间关节活动受限者;5.游离肌腱移植术脱位的侧腱束孪缩较重,或侧腱束已不完整,需做游离肌腱移植修补;6.伸指肌腱近止点处切断术适用于两侧腱束完整,但挛缩严重的病例;三、鹅颈畸形手指鹅颈畸形的原因很多,多由外伤、手部疾病如类风湿、骨关节炎、脑瘫等造成手内在肌的平衡失调所致;临床表现表现为远侧指间关节屈曲,近侧指间关节过伸;诊断要点1.手部外伤或疾病史;2.当屈曲掌指关节时,远侧指间关节屈曲,近侧指间关节过伸;严重时近侧指间关节主、被动屈曲不能;治疗原则根据鹅颈畸形的严重程度,采取不同的治疗措施：1.鹅颈畸形较轻,可被动矫正者可采用伸肌腱止点处缝合,近侧指间关节松解,屈肌腱固定,远侧指间关节融合,以及韧带重建等方法矫正;2.由于蚓状肌张力过大引起者采用蚓状肌腱延长合用上述一到两种方法治疗;3.关节僵直,但X线片上未见明显的关节破坏者松解后配戴支具练习,根据功能情况与需求,行肌腱与韧带重建手术;4.近侧指间关节面破坏,关节僵直者采用关节融合术,或人工关节置换术;第六节与肌腱有关的疾病一、自发性肌腱断裂自发性肌腱断裂比较少见,其发生都有潜在的原因,如骨折畸形愈合后骨突起对肌腱的磨损、类风湿性关节炎等;一屈指肌腱自发性断裂以环小指多见,其次见于拇长屈肌腱,原因以类风湿性关节炎、滑膜炎、腱鞘结核等多见,也可见于多次局部封闭注射的患者;临床表现1.原发病病史,如骨折创伤史、类风湿性关节炎、滑膜炎、腱鞘结核等;2.受累手指突发性、无痛性屈曲障碍;诊断要点典型的病史及临床表现;治疗原则1.解除病因治疗原发病,如滑膜病灶清除等;2.自发性断裂的肌腱一般不能直接缝接,需行游离肌腱移植或肌腱移位术;如果指深屈肌腱断裂部位在Ⅰ区,无条件作肌腱修复者,可行远侧指间关节融合术;二拇长伸肌腱自发性断裂临床表现1.原发病史桡骨远端骨折,类风湿性关节炎等;2.拇指指间关节突发性不能主动伸直,沿拇长伸肌腱不能触到肌腱张力;诊断要点典型的病史及临床表现;治疗原则1.游离肌腱移植术;2.肌腱移位术示指固有伸肌腱移位到拇长伸肌腱是较常用的方法;三伸指肌腱自发性断裂中环小指伸指肌腱断裂常同时发生,常因类风湿性关节炎或滑膜炎而受累;桡骨远端骨折复位不良,使肌腱磨损是肌腱断裂的直接原因;临床表现1.原发病表现类风湿性关节炎病史及腕部骨折史;2.中环指或中环小指突发性不能伸直;诊断要点典型的病史及临床表现;治疗原则1.滑膜切除;2.肌腱重建,行肌腱移植或肌腱移位术;3.单独一到两根肌腱在Ⅲ区或Ⅳ区断裂,可将肌腱远侧断端编到正常的伸指肌腱上;二、指伸肌腱腱帽滑脱掌指关节屈曲时,在掌指关节背侧,中、环、小指伸指肌腱略向尺侧偏斜;掌指关节处的伸肌腱腱帽,桡侧较尺侧松弛;伸肌腱腱帽容易在此处滑脱,以中、环、小指特别是环指向尺侧滑脱最为多见;常见病因有外伤和类风湿性关节炎;有时无明证的外伤或疾病史,由于解剖与生物力学的特存,该区肌腱也可发生腱帽滑脱;临床表现1.多数病例无明显的功能障碍,屈掌指关节时伸肌腱向尺侧滑脱,伸指时又可复位;局部可有轻度疼痛;2.少数病例,由于肌腱滑脱反复发作,产生局部肿痛,严重者会影响伸指功能,屈伸动作不协调;诊断要点1.外伤和类风湿性关节炎等病史,或无明显的外伤或疾病史;2.症状较轻者,屈掌指关节时伸肌腱向尺侧滑脱,伸指时又可复位;3.症状较重者,局部肿痛,伸直活动受限;治疗原则1.症状较轻者,可行非手术治疗;采用伸指位石膏或支具制动3〜4周;2.症状较重者,需行腱帽修复术;1损伤腱帽缝合术：新鲜腱帽锐器伤;2腱帽重叠缝合术：指伸肌腱腱帽尺侧挛缩而桡侧松弛者;3指伸肌腱腱帽滑脱修复术：腱帽桡侧组织已撕破或菲薄,局部组织不能利用者;。

手部软组织损伤诊疗技术要点（一）屈肌腱损伤1.解剖肌腱是由工型胶原纤维组成。

屈肌腱的大多数血管位于腱外膜，它连续于肌腱内包裹独立胶原束的腱内膜。

指浅屈肌腱劈开包绕指深屈肌腱（FDP），止于中节指骨。

指深屈肌腱止于末节指骨。

指浅屈肌腱随着屈曲运动在掌中的滑移为26mm，在近节指骨为16mm。

指深屈肌腱随屈曲运动在掌中滑移为23mm，在近节指骨滑移17mm，在中节指骨上滑移5mm。

在手掌和手指的远端，屈肌腱被滑液鞘包裹。

内侧滑膜层覆盖屈肌腱，壁层连续于环形滑车和十字滑车。

纤维骨管从MCP 关节延伸至末节指骨，以确保手指有效的屈曲。

环形滑车可提供机械稳定性，而十字滑车则允许手指关节的灵活性。

必须保护近节指骨上的A2滑车和在中节指骨上的A4滑车，以防止弓弦畸形。

在A1、A3和A5的滑车分别源自MCP关节、PIP关节和DIP关节的掌板。

拇指有A1滑车、斜形滑车和A2滑车。

2.营养肌腱的营养是由直接的纤维管连接和滑液扩散组成。

节段性纤维管连接通过短的和长的血管连接来供给浅屈肌腱和深屈肌腱营养。

指屈肌腱的血管区面积在背侧比掌侧丰富。

滑液弥散是屈肌腱的另一种营养途径，可能比血流灌注更迅速和完全。

滑液中的营养物质通过肌腱表面的脉络“吮吸”被泵入肌腱内，肌腱的滑动可增强营养物质吸收。

3.屈肌腱的愈合屈肌腱同时具有内在的和外在的愈合能力。

愈合过程包括炎性反应期、成纤维细胞期（或胶原产生期）和重塑期。

在第一个3～5天以炎性反应期为主。

在此期间，修复的强度几乎完全由缝线本身来传递。

成纤维细胞期或胶原产生期开始于第5天，并直到第21天。

在此阶段，修复的强度迅速增加，由肉芽组织桥接缺陷。

在这一时期适当的被动活动可加速胶原纤维的重建、增加拉伸强度、减少粘连并改善滑移度。

重塑阶段在第21天之后，随着成纤维细胞在修复部位的完全成熟，需通过112天转变为正常的肌腱细胞。

在8周时，成熟的胶原蛋白重新排列呈一直线。

屈肌腱周围粘连形成的程度与组织破碎的程度或肌腱表面损伤的数量成正比。

（一）Verdan分区：拇、手指屈肌腱损伤Verdan分区。

见图4-2-20-1。

Ｉ区：范围包括指浅屈肌腱止点以远至指深屈肌腱止点之间的区域；11区：为滑车的关键区（Bunnell所谓的“无人区”），指从远侧掌横纹到指浅屈肌腱止点之间的区域；111区：由蚓状肌的起始部组成，指自腕横韧带远侧缘至滑车关键区起始处或第一环状滑车（A1）起始处之间的区域；1V区：为被腕横韧带覆盖的区域即腕管区；V区：指前臂肌腱起始处至腕横韧带近侧区。

（一）Eaton-Weibly分区，分区见4-2-23-1。

1区：远指间关节；11区：中节指骨；111区：近指间关节；1V 区：近节指骨；V1区：手背；V11区：腕背支持带；V111区：前臂远端；三、手肌腱修复后评定标准见图4-2-1-5 TAM=(MP+PIP+DIP)-(MP+PIP+DIP) 即：总主动活动度=骨关节屈曲度之和-骨关节伸直受限度之和(TAM=总主动活动度，MP=掌指关节，PIP=近节指间关节，DIP=远位指间关节)评定标准：优活动范围正常良TAM>健侧的75%可TAM>健侧的50%差TAM<健侧的50%四、桡骨远端骨折AO/ASIF分型：见图4-2-1-5A型骨折，即关节外骨折（A1：尺骨骨折，桡骨完整；A2：桡骨单纯压缩骨折；A3：桡骨多节段骨折）B型骨折，即部分关节内骨折（B1：桡骨矢状面骨折；B2：背侧桡骨骨折；B3：掌侧桡骨骨折）C型骨折，即完全关节内骨折（C1：单纯关节面或干骺端骨折；C2：关节面单纯骨折，干骺端粉碎性骨折；C3：桡骨粉碎性骨折）五、肱骨髁上骨折Gartland的分型：按骨折以为程度分类，此型目前临床上最常用。

1型：骨折无移位；1A型：骨折无移位无内翻或外翻，肱骨小头及侧位X线片肱骨前缘线正常；1B型：轻度移位，内侧皮质翘棱，肱骨前缘线仍通过肱骨小头；Ⅱ型：仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形；ⅡA型：过伸，后侧皮质完整，肱骨小头位于肱骨前缘线之后，无旋转；ⅡB型：纵向或者旋转移位，骨折端仍有部分接触。

指屈肌腱分区、损伤特点及康复要点根据Verdan分类，指屈肌腱可分为5区I区是最远的一个分区。

自中节指骨屈指浅肌腱（FDS）止点到末节指骨屈指深肌腱(FDP)止点，该区只有指深屈肌。

在此处容易发生指深屈肌的断裂，包括肌腱抵止点撕脱带或不带骨片。

该区肌腱损伤后修复的并发症是远侧指间关节挛缩或肌腱在A-4、A-5内的滑动性减弱。

II区该区位于屈指深、浅肌腱共存的屈指腱鞘内，起于远侧掌横纹，止于中节指骨的中断。

这一区域屈肌腱有复杂的滑车系统支撑，将肌腱约束在指骨上，以利于手指屈曲。

损伤和被修复的滑车处可能会形成粘连。

未修复的滑车在肌内收缩时还会由于肌腱沿掌侧方向拉开骨骼而出现“弓悬”。

该区肌腱还有腱钮，为肌腱提供血供和营养。

手术修复要求精细微创，该区常常被称为“无人区”，因其容易粘连预后差而得名，目前由于显微修复技术的改进预后较好。

III区腕管远侧缘到屈指腱鞘近侧之间的区域，蚓状肌在此区起于屈指深肌腱，其肌腱从腕管内发出。

因此，对于该区屈肌腱损伤建议早期让掌指关节做轻微的被动活动以及轻微的被动握勾拳动作，（掌指关节伸直、指间关节屈曲）。

IV区该区位于腕管内，被滑液鞘包裹。

这一部位的损伤常有多条肌腱神经和血管损伤，因为这些结构彼此十分靠近。

术后出现肌腱粘连很常见，各肌腱的分别滑动练习可以有效预防肌腱粘连。

V区该区位于前臂远1/3到腕关节水平，包括指浅屈肌和指深屈肌的肌肉肌腱结合处。

因正中神经、尺神经、桡神经、尺动脉通过这一区域，所以肌腱损伤常伴有这些组织的损伤，在康复的早期必须对这些血管和神经加以保护。

建议这一区域的肌腱损伤要早期修复，以防肌腱随肌肉回缩。

这些肌腱位于皮肤和皮下组织的深部，容易形成粘连。

康复治疗时改善各肌腱的滑动性可以减少肌腱粘连和挛缩。

拇指屈肌腱亦分5区：（1)Ⅰ区拇长屈肌腱附着点；（2）Ⅱ区近节指骨颈到掌骨颈，即腱鞘区；（3）Ⅲ区大鱼际肌肉区；Ⅳ区：腕管区；（4）Ⅴ区前臂区。

手部的伸肌系统分为8个区，其范围从指尖到前臂，其中拇指可分为5个区。

屈肌腱损伤-治疗措施屈肌腱损伤（一）深肌腱抵止区（Ⅰ区）从中节指骨中份至深腱抵止点。

该区只有指深屈肌腱，断裂后应争取早期修复，直接缝合断端。

若在抵止点1cm以内断裂，可将腱端前移，即切断远断段，将近端重新附着于止点处。

（二）腱鞘区（Ⅱ区）从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。

目前一般主张，如系指浅屈肌腱牵拉断裂可不吻合，以免粘连，深肌腱浅肌腱同时断裂，仅吻合深肌腱，同时切除浅肌腱，保留腱鞘及滑车。

亦有主张同时修复深浅屈肌腱。

（三）手掌区（Ⅲ区）腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。

手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附着，断裂后限制近端肌腱回缩。

在蚓状肌区深浅肌腱同时断裂，可以同时吻合，用蚓状肌包裹深肌腱，防止与浅肌腱粘连。

蚓状肌至腱鞘段，仅吻合深腱，切除浅腱。

（四）腕管区（Ⅳ区）九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。

处理时应切开腕横韧带，仅缝合深肌腱及拇长屈肌腱，切除浅肌腱，以增大空隙。

吻合口应不在同一平面。

必须同时吻合正中神经。

（五）前臂区（Ⅴ区）从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。

此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。

屈肌腱在此区损伤，应全部作Ⅰ期缝合，效果常较好。

但在多条屈指深浅肌腱断裂时，要避免吻合口在同一平面，以减少粘连。

拇长屈肌腱断裂，亦应争取Ⅰ期修复。

在掌指关节平面，肌腱被夹在两块籽骨之间，易造成粘连。

该平面的断裂，不直接缝合肌腱，而是切除远断端，在腕上腱一腹交界处作肌腱延长，将远断端前移，重新附着于止点处，亦可行环指屈指浅肌腱转移代拇长屈肌腱。

止点1厘米以内断裂，通常采用肌腱前移法，但不延长肌腱。

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