关于使用护士交接班本的指导意见
根据卫生部、卫生厅相关文件精神，我院简化了护理文书，为使护理人员全面掌握病区患者的情况，经医院护理质量管理委员会研究决定启用新护士交接班本，并在内、外两个标准化病区试用，根据试用情况总结修订后决定在全院范围内推广，各病区可根据专科特点对书写内容进行调整，现将书写原则规范如下：
1.重新设计护士交接班本。
2.楣栏、楣底项目不得空项。时间采取24小时制，护士长每日早上审阅后签字。
3.书写顺序
书写顺序依次如下：离开病区的患者（出院、转出、死亡）、级别护理、陪护人数、进入病区的患者（新入院、转入）、本班重点患者（预术、手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。
4.书写要求
(1)离开病区的患者：在动态病情栏直接顶格书写：出院、转ＸＸ科或死亡，三名以上患者出院可中间打点、上下封口。
(2)级别护理：书写格式不变，顶格书写。
(3)新入院、转入患者：动态病情栏内首次书写患者入院（转入）时间、T、P、R、BP、主诉、级别护理、饮食及治疗原则，特殊处置；午班及夜班有病情变化和特殊处置时要如实记录，病情平稳的可直接写：病情稳定。
(4)预术患者：手术预定时间、麻醉方式、术式、术前准备、术前用药等。大夜班需记录术前准备情况及是否入手术室。
(5)手术患者：详细记录麻醉方式、手术名称、回病房时间，病情详见危重护理记录单。
(6)病重、病危患者：需记录下病危的时间，病情详见危重护理记录单。
5.注意事项：
(1)离开病区的患者和级别护理之间、级别护理和需交班的患者之间、患者和患者之间需空
一行。
(2)书写交班内容段首空两个字的位置。
(3)新、转入、预术、手术、分娩、※需用红笔书写在诊断下方，其余书写内容均使用蓝色
笔。
6.详见附页。
《护士长工作手册》书写规范
护士长工作手册为护理部下发的记录护士长例会内容及各级质量考核、各类学习等相关内容的记录本。一律使用蓝黑色水笔记录，在记录中，页面不足可复印原页，整齐粘贴续页。护理部每半年审阅一次，请各位护士长按时规范记录。现就有关记录、填写事项作如下说明：1．各类护理工作计划、总结均为打印版，纵行粘贴，超出页面部分裁去。要求：粘贴于本手册的纸张为B5纸，标题用三号字加粗，内容用五号字，单倍行间距，左右页边距均未2cm，上下页边距均为2.5cm。
2．护士长职责：要求护士长本人书写。
3．月计划、周安排（每月一张）：
⑴月计划：本月本护理单元要完成的工作；
⑵周安排：月计划的相关内容及根据工作临时增加的相关安排。
完成情况栏据实填写，未完成的下月继续完成。
4. 月护士长例会记录：每月记录均要求另起一页，书写开例会的具体时间，年月
日时，全体护士长到会，按开例会程序认真记录，《护理质量管理简报》内容可略记：如×月夜查房情况详见本月《护理质量管理简报》。
5．三级护理质量控制分析表：每月一张，为护理部质控组考核反馈存在的问题，护士长组织护理人员针对问题进行原因分析，制定整改措施，并在本月内进行跟踪考核，护士长逐项认真填写；本表下方倒数两行为每月护士长例会病区内记名传达签字区域，例会传达后每位护士左起横向签名；最后一页下方附住院患者对护理服务满意度调查情况统计表，请按月认真填写满意度情况，年终填写平均满意度。
6．二级护理质量控制分析表：每月一张，为大科质量考核反馈存在的问题，填写方式同三级护理质量控制分析表。
7．一级护理质量自控汇总表：病区每月考核结果按项目栏内容逐项填写，空格栏内写“平均分”三个字，此栏填写每月病区单项考核分、平均分及总分，特殊情况在备注栏内做以简要说明，最后一行总分下另起一行写“平均分”，此项年终填写，为全年单项的总分及平均分。
8．压疮记录：此表评估值我院采用Braden评分，凡Braden评分小于18分的患者均记录于本表。
9．护理安全情况汇总表：按项目逐项认真填写，12月下面为全年各种问题的总数，请将“总分”改为“总数”。
10．三基考试：分为业务考核、理论考核，每月各一次，日期为每月考试的具体日期，表格所填内容应与病区内月考核报表一致，突出专科特点及护理人员的层级对应；本页倒数第一行左起顶格注明病区本月护理服务明星，例如：X月本病区护理服务明星：ＸＸＸ。
11．业务学习：按项目要求填写，主题为本次业务学习题目，学习资料及参加者签到另备于业务学习本上，护理部及病区内组织的业务学习均记录于本表。
12．护理查房：按项目要求填写，主题为本次护理查房题目，并注明查房形式：一般、重病、教学，例如：一般护理查房：冠脉综合症的护理。查房资料及参加者签到另备于护理查房本上，护理部及病区组织的护理查房均记录于本表。
13．危重/疑难病历讨论、护理会诊：每月一次，主题为本次病例讨论或护理会诊的题目，注明：危重/疑难或护理会诊，记录病例讨论或护理会诊主要内容，顺序为一般资料、主诉、特征性临床表现、护理问题、主要措施。
14．科研与论文：按项目要求填写。
15．护理人员动态：按项目及备注要求填写。
目录 一、前言 二、病区护士长职责 三、护士长管理工作程序 四、护理人员情况登记表 五、护理工作计划与目标 六、病区工作计划 七、护理工作季安排、月计划、周重点 八、病房管理规定 九、科室质控小组成员分工 十、业务学习计划 十一、护理工作量信息反馈 十二、护士考勤及夜班数的记录 十三、外出参观、学习登记 十四、护理论文刊登、交流记录 十五、护士护理工作检查及奖惩兑现十六、工休会记录 十七、半年工作总结 十八、全年工作总结
病区护士长职责 1、在护理部主任 (科护士长)领导和科主任业务指导下负责病区护理行政及业务管理。根据护理部及科内工作计划，制定本病区工作计划，并组织实施。 2、负责实施病区的科学管理，包括护理人员的合理分工、科学排班；检查落实各项管理制度；各种仪器、设备、药品、布类、家具管理；护理员、卫生员的业务管理等。均达到规范化、标准化要求。保持病区环境整洁、安静、舒适、安全、美观。 3、督促护理人员遵守职业道德规范，严格执行各项规章制度，护理常规和护理技术操作规程。定期检查基础护理、分级护理及危重患者护理的执行情况，进行严格的质量考核，加强医护配合，严防差错事故。 4、全面掌握本病区护理工作的实施情况与患者动态。参与重点患者的床头交班；参加并指导危重、大手术及抢救患者的护理，并检查护理病历的书写质量及措施落实情况。 5、随同科主任查房，参加科内会诊及大手术、新开展手术的术前讨论，疑难病例与死亡病例讨论。 6、组织落实护理人员的业务学习与技术训练，检查指导护理人员做好健康宣教工作，努力提高护理质量与服务水平。 7、组织本病区的护理查房与护理会诊。积极开展新技术、新业务及护理科研工作。 8、负责护理实习生及进修人员的管理。并选派素质好、有教学
目录（2015-1-7修订） 一、护士长手册填写要求 二、护士长工作职责 三、护士长每日工作内容 四、护理人员基本情况一览表 五、科室年度护理工作计划 六、科室工作月计划、月小结 七、护士长环节质量与安全检查记录 八、病区护理质控小组会议记录 九、护士长每周查房记录 十、护理行政管理查房记录 十一、护理安全隐患（不良事件）讨论记录 十二、科内护理查房记录 十三、科内护理会诊记录 十四、科内病例讨论记录 十五、护士理论、操作培训考试成绩记录（考试考核资料另存）十六、护士绩效考核记录 十七、上半年工作总结 十八、年度工作总结 十九、科间支援记录 二十、护士考勤记录 二十一、护理不良事件汇总表 二十二、护理人员继续教育登记表 二十三、护理人员科研、论文、普通文章登记表 二十四、科内开展新技术、新项目登记表 二十五、奖惩记录 二十六、护士长例会记录、科室护士会记录（用笔记本记录）
一、护士长手册填写要求 1. 护士长手册是病房工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一， 护士长应认真填写。 2. 根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点及周安排。 3. 月计划、周安排应具体可行；本月工作小结应注意总结各项工作完成情况，计划未完 成应写明原因。 4.“护士长环节质量与安全检查记录表”是护士长每月进行科室全面管理的记录，每周至少检查一次，对存在的问题纳入科室质控分析会；每月汇总并填写护理质量持续改进记录表。 5. 护理教学（业务）查房每季度一次，护理病例讨论记录每季度一次，护理质控分析会议记录每月一次。 6.“受奖惩情况”包括科内、院内外、学术委员会等各种奖惩情况。 7. 护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。 8. 护理部每月不定期抽查手册记录情况。 9. 各科室每年11月30日，上交手册到护理部审阅。
医院科室年度
目录 病房护士长职责 (1) 病区护理人员花名册 (2) 病区护理人员结构 (4) 病区床位与护理人员比例 (4) 护士考勤记录 (5) 年工作计划 (7) 第一季度工作计划和重点 (12) 一月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................13~17 二月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................18~22 三月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................23~27 第二季度工作计划和重点 (28) 四月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................29~33 五月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................34~38 六月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................39~43 上半年工作总结 (44) 第三季度工作计划和重点 (46) 七月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................47~51 八月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................52~56 九月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................57~61 第四季度工作计划和重点 (62) 十月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................63~67 十一月、周计划、查房、小结、沟通园地........................68~72 十二月、周计划、查房、小结、沟通园地........................73~77 临时性工作任务调配记录 (78) 本年度科研项目记录 (79) 开展新业务、新技术项目登记 (80) 发表护理论文登记 (81) 年度工作总结 (82)
病室交班报告书写标准 根据国家相关护理规范要求，结合本院自身特点和情况，综合而定交班报告书写格式和内容，提高护理工作质量。 一、交班报告书写顺序： 出院T转出T转床（迁床）T死亡T特殊检查、治疗及护理T新入院T转入T手术T分娩T术后一天T病危T病重T其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24 小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预 期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8 C P84次/分R18次/ 分BP100 / 70mmHg at14 : 00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： 1、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人:报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12 小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx 简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。 七、书写要求 1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。
目录（2016-10-8修订） 一、护士长手册填写要求 二、护士长工作职责 三、护士长每日工作内容 四、护理人员基本情况一览表 五、科室年度护理工作计划 六、科室工作月计划、月小结 七、护士长环节质量与安全检查记录 八、病区护理质控小组会议记录 九、护士长每周查房记录 十、护理安全隐患（不良事件）讨论记录 十一、科内护理查房记录 十二、护理会诊记录 十三、科内病例讨论记录 十四、护士理论、操作培训考试成绩记录（考试考核资料另存） 十五、上半年工作总结 十六、年度工作总结 十七、科间支援记录 十八、护士考勤记录 十九、年度护理不良事件成因分析 二十、奖惩记录 二十一、护士长与护理人员谈心记录（全年至少与每位护士谈心1次）二十二、新入职、轮岗、进修生管理纪要 二十三、病区护理人员分层次培训与考核计划 二十四、护理不良事件汇总表 二十五、护理人员继续教育登记表 二十六、护理人员科研、论文、普通文章登记表 二十七、科内开展新技术、新项目登记表 二十八、护理工作量统计（住院部）
一、护士长手册填写要求 1. 护士长手册是病房工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管 理水平的依据之一，护士长应认真填写。 2. 根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计 划、月重点及周安排。 3. 月计划、周安排应具体可行；本月工作小结应注意总结各项工作 完成情况，计划未完成应写明原因。“护士长环节质量与安全检查记录”是护士长每月进行科室全面管理的记录，每周至少检查一次，并记录于月份工作小结中，对存在的问题纳入科室质控分析会；每月汇总并填写护理质量持续改进记录表。 5. 护理教学（业务）查房每月一次，护理病例讨论记录每季度一次， 护理质控分析会议记录每月一次。 6.“受奖惩情况”包括科内、院内外、学术委员会等各种奖惩情况。 7. 护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。 8. 护理部每月不定期抽查手册记录情况，填写不规范或不及时者纳入护士长绩效考核。
护士长工作手册 科室 姓名 辉南二院护理部 2015年1月6日制定
目录 1、护理部工作计划 2、护士长工作职责 3、护理工作周程 4、护士长工作日程 5、护士花名册 6、科室护理工作计划 7、周工作纪要 8、护士长每周护理质量检查记录 9、护士长每月护理质量检查记录 10、护理质量持续改进记录 11、护理业务查房记录 12、护理行政查房记录 13、护理业务学习记录 14、护理病历讨论记录 15、护理安全隐患讨论记录 16、护理技术操作及理论考试记录 17、护理工作量统计 18、护理工作总结 19、护理例会记录
辉南二院护理部2015年工作计划 2015年护理部继续坚持以改革护理服务，提高护理质量，丰富护理内涵为重点，在管理形式上追求“以病人需求”为导向，在业务上注重知识更新，不断提升服务能力和专业水平为抓手，结合医院总体工作目标制订护理工作计划如下： 一、工作目标 1、加强护理质量与安全管理，持续改善护理服务质量，确保护理安全。 2、深化优质护理服务内涵，落实责任制整体护理。 3、实施护士岗位管理、绩效管理。 4、加强护士长、护士工作能力、人文素养的培养，切实提高护理队伍整体素质。 5、加强对护士的专业考核，提高护理人员专业素质。 6、大力推进护理信息化建设。 7、创新思维积极开展护理新技术，推进护理专业发展。 二、具体措施 (一)加强护理质量与安全管理，持续改善护理服务，确保护理安全 1、继续实行护理质量二级管理体系，护理部、各科室将对照各项质量考核标准遵循PDCA循环模式认真进行考核、分析、评价，整改、追踪、再评价，体现持续改进，实行目标管理。 1.1护理部：每月专项检查、每季度全面检查1次。 1.2护士长：每周专项检查、每月全面检查1次。 3 / 28
护 士 长 工 作 手 册 医院 科室 姓名 年
护士长手册填写要求 1. 护士长手册是病房工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一， 护士长应认真填写。 2. 根据医院、护理部及本科室护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点及周安 排。 3. 月计划、周安排应具体可行；本月工作小结应注意总结各项工作完成情况，计划未完 成应写明原因。 4.“护士长环节质量与安全检查记录表”是护士长每月进行科室全面管理的记录，每周至 少检查一次，对存在的问题纳入科室质控分析会；每月汇总并填写护理质量持续改进记录表。 5. 护理教学（业务）查房每月一次，护理病例讨论记录每季度一次，护理质控分析会议 记录每月一次。 6.“受奖惩情况”包括科内、院内外等各种奖惩情况。 7. 护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。 8. 护理部每月不定期抽查手册记录情况，填写不规范或不及时者纳入护士长绩效考核。 9. 护理质量评价指标: （一）护理技术操作合格率≥85% （二）基础护理合格率≥80% （三）一级护理合理率≥80% （四）五种护理表格书写合格率≥85% （五）急救物品完好率100% （六）常规器械消毒灭菌合格率100% （七）年褥疮发生次数0 （八）年严重护理差错事故发生数≤1 （九）年护理事故发生次数0 （十）一人一针一管执行率100%。
目录（2018-8-1制订） 一、护士长工作职责 二、护士长每日工作内容 三、护理人员基本情况一览表 四、科室年度护理工作计划 五、科室工作月计划、月小结 六、护士长环节质量与安全检查记录/ 七、病区护理质控小组会议记录 八、护士长每周查房记录 九、护理安全隐患（不良事件）讨论记录 十、科内护理查房记录 十一、护理会诊记录 十二、科内病例讨论记录 十三、护士理论、操作培训考试成绩记录（考试考核资料另存） 十四、护士绩效考核记录 十五、上半年工作总结 十六、年度工作总结 十七、科间支援记录 十八、护士考勤记录 十九、护理不良事件汇总表 二十、护理人员继续教育登记表 二十一、护理人员科研、论文、普通文章登记表 二十二、科内开展新技术、新项目登记表 二十三、奖惩记录 二十四、护士行为规范考核记录 二十五、护士长与护理人员谈心记录（全年至少与每位护士谈心1次）二十六、新入职、轮岗、进修生管理纪要 二十七、护理工作量统计（住院部） 二十八、病区护理人员分层次培训与考核计划
医 院 科 室 年 度
目录 病房护士长职责 (1) 病区护理人员花名册 (2) 病区护理人员结构 (4) 病区床位与护理人员比例 (4) 护士考勤记录 (5) 年工作计划 (7) 第一季度工作计划和重点 (12) 一月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................13~17 二月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................18~22 三月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................23~27 第二季度工作计划和重点 (28) 四月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................29~33 五月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................34~38 六月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................39~43 上半年工作总结 (44) 第三季度工作计划和重点 (46) 七月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................47~51 八月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................52~56 九月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................57~61 第四季度工作计划和重点 (62) 十月、周计划、查房、小结、沟通园地...........................63~67 十一月、周计划、查房、小结、沟通园地........................68~72 十二月、周计划、查房、小结、沟通园地........................73~77 临时性工作任务调配记录 (78) 本年度科研项目记录 (79) 开展新业务、新技术项目登记 (80) 发表护理论文登记 (81) 年度工作总结 (82)
目录 （2017-1-7修订） 一、护士长手册填写要求 二、护士长工作职责 三、护士长每日工作内容 四、护理人员基本情况一览表 五、科室年度护理工作计划 六、科室工作月计划、月小结 七、护士长环节质量与安全检查记录 八、病区护理质控小组会议记录 九、护士长每周查房记录 十、护理行政管理查房记录 十一、护理安全隐患（不良事件）讨论记录 十二、科内护理查房记录 十三、科内护理会诊记录 十四、科内病例讨论记录 十五、护士理论、操作培训考试成绩记录（考试考核资料另存）十六、护士绩效考核记录 十七、上半年工作总结 十八、年度工作总结 十九、科间支援记录 二十、护士考勤记录 二十一、护理不良事件汇总表 二十二、护理人员继续教育登记表 二十三、护理人员科研、论文、普通文章登记表 二十四、科内开展新技术、新项目登记表
二十五、奖惩记录 二十六、护士长例会记录、科室护士会记录（用笔记本记录） 一、护士长手册填写要求 1. 护士长手册是病房工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一， 护士长应认真填写。 2. 根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点及周安排。 3. 月计划、周安排应具体可行；本月工作小结应注意总结各项工作完成情况，计划未完 成应写明原因。 4.“护士长环节质量与安全检查记录表”是护士长每月进行科室全面管理的记录，每周至少检查一次，对存在的问题纳入科室质控分析会；每月汇总并填写护理质量持续改进记录表。 5. 护理教学（业务）查房每季度一次，护理病例讨论记录每季度一次，护理质控分析会议记录每月一次。 6.“受奖惩情况”包括科内、院内外、学术委员会等各种奖惩情况。 7. 护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。 8. 护理部每月不定期抽查手册记录情况。 9. 各科室每年11月30日，上交手册到护理部审阅。
护理文书、护理交班报告书写内容及要求 护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 (一)体温单的书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、 转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；(不顶格42度下) 请假不写时间(以医嘱时间为准)，竖破折号占两个小格。。(现在体温单没划) 3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、体温单34E以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。 5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分 子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手术即写 3 (2)，1/4，2/5，3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。 &病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录 在护理交班报告本上。(写明外出原因)。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7、体温在35C (含35T)以下者，可在35E横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 (二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温单的记录 (1)降温后的体温是以红圈“ O'表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 (2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。 (3)常规体温每日测试两次(8am/4pm。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸 4次，次日后体温正常者改常规测试。。(各科也可根据专科特点测试) ((4)手术病人手术日晨测体温一次，术后3天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。 (5) 发热病人每4h测试一次。如病人体温在38°C以下者，12pm和4am的酌情免试。体温正常后连测3日，再改常规测试。 6) 二、三级护理体温在正常者，每日测一次。(应在4pm ) 2、脉搏的记录 (1)脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。
护长工作手册 科别 姓名 年 目录
2、.护士长工作内容 (2) 3、护士长工作评价标准 (4) 4、本科护理人员基本情况 (5) 5、外出学习/进修登记 (6) 7、护长质量检查及查房记录................8-20 8、护理例会..........................................33-38 9、护理三基考核安排及记录..............39-44 10、护理不良事件登记及讨论记录......45-48 （附页：年终总结和计划） 一、护士长工作手册基本要求 一、护士长工作手册应是护士长日常工作的重要文字记录，要求记录的内容要简明扼要，突 出重点，字迹清楚，数据准确。 二、本手册也是护长工作考核内容之一，每季度8号前交护理部检查。 三、本手册由科护长记录，每季度由护理部主任（总护士长）检查签名并给予评价，如有好 的经验可在护士长会议上介绍，对存在问题认真分析，提出指导性意见，在下次检查时，
二、护士长工作内容 ●每天必做的事情 1、提前15-30分钟到病房巡查危重病人、大手术病人，检查术前病人的准备情况。 2、主持晨会交班。 3、参加床边交接班，检查病人的各种管道及皮肤情况。 4、检查晨间护理质量，向新病人自我介绍。 5、了解新护士的工作内容，有针对性地跟班。 6、检查危重、手术后病人的治疗、护理落实情况。 7、检查各班职责和基础护理的落实情况，检查褥疮及便秘的防治措施交接班情况。 8、询病人意见，了解入院介绍、健康教育、出院指导执行情况。 9、处理各种行政事务。根据特殊情况对人力安排作弹性调整。 ●每周一、二次的工作 1、参加主任查房。 2、每周一为安全教育日期,反馈、学习有关信息 3、检查无菌物品、消毒隔离制度执行情况。 4、按时完成护理部布置的工作。 5、跟班抽查，对关键人有针对性跟班。 6、周会并传达内容。 7、每周有目的性强的护理质量控制工作（分级护理、管床护士工作、中医特色护理每月要对科室护士全面质控一遍），工作每季达到全面质控要求。 ●每二周一次的工作 1、组织学习。 2、检查氧气，急救药品、物品及各种治疗、监测仪器和各类药品 的质量和数量。 ●每月一次的工作 1、护长月工作小结和计划，填写上交护士长手册。 2、对各种质控检查情况进行总结、分析，对突出问题提出整改措施，达到质量持续改进目的。 每月8号前将总结交护理部（一式二份：一份交护理部，另一份科室存档） 3、考核制度、常规、指引。 4、组织护理查房。 5、组织工休会， 6、培训护士操作考核的项目，安排操作考核；并登记好科室护士考核情况。 7、了解实习生、进修生、轮科护士的培训、考核情况，并征询对带教老师的意见；并完善登记 好科室实习手册。 8、检查护士分管职责完成情况；根据各级护士的评价标准评价护士的职责完成情况。（交一份 到护理部） 9、征询科主任对护理工作意见。
目录 一、护士长职责 (1) 二、护理人员情况一览表 (2) 三、护理部工作计划(附工作进度安排) (4) 四、病区护理工作计划 (13) 五、病区培训计划安排 (16) 六、月份工作计划及小结 (18) 七、新技术、科研、论文登记 (30) 八、护士外出培训情况 (31) 九、接收培训护士情况 (35) 十、临床教学登记 (36) 十一、护理工作统计表 (38) 十二、护理人员调配登记 (39) 十三、护理人员考勤登记 (41) 十四、护理工作总结 (43) 十五、护理工作任务栏 (45)
一、护士长职责 1、在护理部、科护士长和科主任的领导下，负责本病室行政管理和护理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。 2、根据护理部及科内工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施。认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结。 3、负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。 4、合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案，参加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。 5、督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。对本病区发生的护理差错、事故，及时查明原因报告科护士长及护理部，并组织整改。 6、定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。 7、组织护理查房、护理会诊，积极开展护理科研工作和护理经验总结。 8、组织领导护理人员的业务学习及技术训练，实施“三基三严”培训工作。 9、定期督促检查表格用品、护理用品、仪器设备、被服、药品的请领及保管工作。 10、负责护生、进修护士的实习安排及检查教学工作的完成情况。 11、检查护理员、配膳员、卫生员的工作质量，搞好病房的保洁、消毒隔离工作。 12、定期召开工休人员座谈会，组织安排健康教育宣传工作，听取病人对医疗、护理及饮食等方面意见，不断改进病室管理工作。
护士长工作手册 科室___________ 姓名___________ 辉南二院护理部 2015年1月6日制定
目录 1、护理部工作计划 2、护士长工作职责 3、护理工作周程 4、护士长工作日程 5、护士花名册 6、科室护理工作计划 7、周工作纪要 8、护士长每周护理质量检查记录 9、护士长每月护理质量检查记录 10、护理质量持续改进记录 11、护理业务查房记录 12、护理行政查房记录 13、护理业务学习记录 14、护理病历讨论记录 15、护理安全隐患讨论记录 16、护理技术操作及理论考试记录 17、护理工作量统计 18、护理工作总结 19、护理例会记录 辉南二院护理部2015年工作计划2015年护理部继续坚持以改革护理服务，提高护理质量，丰富护理内涵为重点，
在管理形式上追求“以病人需求”为导向，在业务上注重知识更新，不断提升服务能力和专业水平为抓手，结合医院总体工作目标制订护理工作计划如下： 一、工作目标 1、加强护理质量与安全管理，持续改善护理服务质量，确保护理安全。 2、深化优质护理服务内涵，落实责任制整体护理。 3、实施护士岗位管理、绩效管理。 4、加强护士长、护士工作能力、人文素养的培养，切实提高护理队伍整体素质。 5、加强对护士的专业考核，提高护理人员专业素质。 6大力推进护理信息化建设。 7、创新思维积极开展护理新技术，推进护理专业发展。 二、具体措施 （一）加强护理质量与安全管理，持续改善护理服务，确保护理安全 1、继续实行护理质量二级管理体系，护理部、各科室将对照各项质量考核标准遵循循环模式认真进行考核、分析、评价，整改、追踪、再评价，体现持续改进，实行目标管理。 1.1护理部：每月专项检查、每季度全面检查1次。 1.2护士长：每周专项检查、每月全面检查1次。 1.3各科室、护理部对所检查的情况进行总结反馈，分析原因，提出整改措施，追踪评价整改效果，适时修订护理质量标准，完善护理工作制度和技术操作规范，促进护理质量持续改进。 2、将品管圈护理这一管理方法融汇到护理管理工作，鼓励带动各临床科室开展品管圈活动。 3、加强重点环节、重点时段、重点人群、重点部门（手术室、急诊科、供应室）
2020护士长工作手册(门诊) 年目录 1、护士长工作手册基本要求、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、 22、、护士长工作内容、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、 23、护士长工作评价标准、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、 44、本科护理人员基本情况、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、 55、外出学习/进修登记、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、 67、护长质量检查及查房记录、、、、、、、、、、、、、、、、8-208、护理例会、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、33-3 89、护理三基考核安排及记录、、、、、、、、、、、、、、39-44
10、护理不良事件登记及讨论记录、、、、、、45-48 （附页：年终总结和计划） 一、护士长工作手册基本要求 一、护士长工作手册应是护士长日常工作的重要文字记录，要求记录的内容要简明扼要，突出重点，字迹清楚，数据准确。 二、本手册也是护长工作考核内容之一，每季度8号前交护理部检查。 三、本手册由科护长记录，每季度由护理部主任（总护士长）检查签名并给予评价，如有好的经验可在护士长会议上介绍，对存在问题认真分析，提出指导性意见，在下次检查时，需要有问题的反馈情况记录。 二、护士长工作内容l 每天必做的事情 1、提前15-30分钟到病房巡查危重病人、大手术病人，检查术前病人的准备情况。 2、主持晨会交班。 3、参加床边交接班，检查病人的各种管道及皮肤情况。 4、检查晨间护理质量，向新病人自我介绍。 5、了解新护士的工作内容，有针对性地跟班。 6、检查危重、手术后病人的治疗、护理落实情况。 7、检查各班职责和基础护理的落实情况，检查褥疮及便秘的防治措施交接班情况。
护理交班报告书写要求 护理交班报告是护理人员在护理工作中将老人在院所发生的具体情况而作的记录，以便使每班护理人员了解掌握在院老人的一切情况，做好相应的护理工作。 （一）交班报告书写要求 1、交班本字迹端正，文字简练，不得随意涂改。 2、凡白班交班的容、中、夜班要有呼应，若交班容有出入量等记录时，均应注明单位。 3、记录必须及时、准确、真实，容全面。 4、交班本用钢笔或水笔书写。 5、记录者签全名。 （二）交班报告容书写要求 1、每日第一页楣栏部分容要填写完整，填写的数字不得涂改，当天没有的项目必须划“0”，不要留空格。 2、交班容 （1）出院、死亡（出）
①出院——不再居住该机构，离开本部门。 ②转出——（部）从本部门转出，到院其他部门入住。 ③请假——短时间离开本部门（请假二天以上）。 ④住外院治疗——因病住院（医院）治疗，暂离开本部门。 ⑤死亡 （2）新入院（进） ①新入院 ②转入——（部）从院其他部门转入，到本部门入住。 ③住外院回院——经医院治疗后回院，又回本部门入住。 （3）危重病人 有设医疗机构：是否危重病人须由医嘱确定。 无设医疗机构：病情很严重，急需转院治疗。 （4）特殊情况 ①老人生病——腹泻、发烧、血压高等 ②老人情绪不佳——子女没及时来探望、与同室老人闹矛盾或其他因素。 3、交班顺序
出院、死亡；新入院；危重病人；特殊情况。 （三）各类状况书写容及顺序要求 交接的主要容：饮食、睡眠、大小便、皮肤或其他异常状况（含情绪状况） 1、出院、死亡（出） ①出院——何人、何时由谁领其出院。 ②转出——何人、何时、何因从本部门转出，到某部门。 ③请假——何人、何时请假离开或由谁带其离开。（请假起止日期） ④外出住院治疗——何人、何时、何因住何院（医院）治疗。 2、新入院（进） ①新入院——何人、何时由谁带其入本部门（入院时的方式：自行步入、搀扶、坐轮椅、或需由人抬入） 精神状况、体征（肢体功能、皮肤情况） 家属告知（性格、饮食、睡眠或其它） 护理等级（入院时评估）、主要护理要求 ②转入：何人、何时何因由××部门转入本部门，现住××室××床。 ③住外院治疗后回院——何人、何时由××院治疗后回本区。（需写清医院对其疾病诊断）
连云港市眼科医院 护士长工作手册 年度 科别 科室 护士长 连云港市眼科医院护理部
使用说明 一、为了落实医院管理，强化基础管理，明确护理管理思路，提高护理管理工作质量，特制定本手册。 二、《护士长工作手册》是记录护理管理的内容和过程、反映科室整体工作上的结果、效果评价及整改方案、也是检查、考核护士长工作的重要依据。为此，要求认真填写，记录及时、准确、简明扼要、实事求是。 三、年度计划具体可行、有连续性、与时俱进，月、周重点突出，总结要用数据和实例说明。 四、敬请各科室护士长妥善保管此手册。
目录 1、病房护士长职责 2、科室护理人员花名册 3、科室护理管理分工 4、年度护理工作计划 5、月计划及周计划 6、全年业务学习、护理查房计划 7、护理查房记录 8、护理质量考评分析会议记录 9、护理安全教育记录 10、工休会记录 11、科室护理质控记录 12、总核对医嘱记录 13、科室护理人员三基考核记录 14、护理人员继续医学教育学习记录 15、护理缺陷登记表 16、科室被服清点表 17、年度护理工作总结 18、主管部门查阅
护理人员花名册 科室护理人员结构： 护士共有 人，其中：本科 人 大专 人 中专 人； 主任护师 人 副主任护师 人 主管护师 人 护师 人 护士 人。 序号 姓名 出生 年月 参加工 作时间 进入本科室时间 学历 职称 联系电话 备注
年度护理工作计划
全年业务学习、护理查房计划 月份业务学习主讲人护理查房主讲人一月份 二月份 三月份 四月份 五月份 六月份 七月份 八月份 九月份 十月份 十一月份 十二月份
手术室护士长工作手册 手术室护士长工作手册在护士长手册中，需要主要书写的拦目是〈周工作记录〉，也就是周的工作记录，为了书写方便，一般都印上了每周的5天，该拦目应该书写哪些内容，以及如何书写，在历次护理检查中问习题较多。 最普遍的问习题是;口号式的书写，看不到详细的活动内容，读了记录以后，没有了解到护士长每天做了什么工作。 一.周工作记录内容及方法： 护士长手册中周工作记录应记录每天主要工作，重要意义的事情，以及质量检查内容，因为这个记录在很大的程度上，也是你的信息资料，也是你的工作日记，根据情况，假如没有时间也可以2—3天写一次，重要的是将这个记录本当成你工作中的需要，而不是承担，更不要应付检查，只有这样，你在书写中才不会写些没有作用的空洞的语言及口号。 1.在书写中要有详细的事情，还有施行的详细情况以及措施： 如：召开护士会议，“传达四川地震期间服从调遣，随时待命的通知”，大家都很激动，全体护士都报名参加预备队。由张红做组长，准备急救物品。 而不要“今天全体护士开会”，主要在以后需要查找开会时间以及情况时，能查询到全面的信息。 2.假如今日进行了质量检查，如何记录：
在很大程度上，护士长手册会记录质量检查的情况，我们设计的手册，工作纪要与质量检查是分开的，无论分开与否，在记录时要写明检查的详细项目方案，病人的姓名，床号，受检人姓名，存在问习题。如;检查王淼取倒无菌溶液操作，问习题：没有查对，标签未放在手心部，没有倾倒少许。指导后重新操作，比较标准。 不要笼统的写为“检查无菌技术”“检查技术操作”。也不要将存在问习题写为：无菌观念差。 要记住：护士长是最基层的管理者，所做的一切都是详细可行的，不需要有任何的口号或号召的行为。 二.护士长的质量检查，工作重点的记录要与目的及周日程同步： 所谓目的管理，就是让我们的工作在目的的指引下，有序进行，护士长的管理与工作最忌讳游击与随意，这样的结果护理质量得不到保证，护士也感到茫然，许多事情没有准备。所以护士长的工作要按照护理部的计划，按照科室月工作重点以及护士长周日程，各班护士的周日程进行工作及检查。 如此，护士长的质量控制，护理质量小组的检查活动都应与年度目的/月工作重点/护士长周程/各岗位护士的周程相照应，工作记录及质量检查记录，都应与之对应，不应随意。检查的打分也应按照质量评价规范赋分，不能随机。 护士长管理的系统性、规律性，工作之间的衔接，可起到促进质量提高，为下属示范楷模的作用，从护士长手册的书写质量能反映出其科学性与系统性。
关于使用护士交接班本的指导意见 根据卫生部、卫生厅相关文件精神，我院简化了护理文书，为使护理人员全面掌握病区患者的情况，经医院护理质量管理委员会研究决定启用新护士交接班本，并在内、外两个标准化病区试用，根据试用情况总结修订后决定在全院范围内推广，各病区可根据专科特点对书写内容进行调整，现将书写原则规范如下： 1.重新设计护士交接班本。 2.楣栏、楣底项目不得空项。时间采取24小时制，护士长每日早上审阅后签字。 3.书写顺序 书写顺序依次如下：离开病区的患者（出院、转出、死亡）、级别护理、陪护人数、进入病区的患者（新入院、转入）、本班重点患者（预术、手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 4.书写要求 (1)离开病区的患者：在动态病情栏直接顶格书写：出院、转ＸＸ科或死亡，三名以上患者出院可中间打点、上下封口。 (2)级别护理：书写格式不变，顶格书写。 (3)新入院、转入患者：动态病情栏内首次书写患者入院（转入）时间、T、P、R、BP、主诉、级别护理、饮食及治疗原则，特殊处置；午班及夜班有病情变化和特殊处置时要如实记录，病情平稳的可直接写：病情稳定。 (4)预术患者：手术预定时间、麻醉方式、术式、术前准备、术前用药等。大夜班需记录术前准备情况及是否入手术室。 (5)手术患者：详细记录麻醉方式、手术名称、回病房时间，病情详见危重护理记录单。 (6)病重、病危患者：需记录下病危的时间，病情详见危重护理记录单。 5.注意事项： (1)离开病区的患者和级别护理之间、级别护理和需交班的患者之间、患者和患者之间需空 一行。 (2)书写交班内容段首空两个字的位置。 (3)新、转入、预术、手术、分娩、※需用红笔书写在诊断下方，其余书写内容均使用蓝色 笔。 6.详见附页。 《护士长工作手册》书写规范 护士长工作手册为护理部下发的记录护士长例会内容及各级质量考核、各类学习等相关内容的记录本。一律使用蓝黑色水笔记录，在记录中，页面不足可复印原页，整齐粘贴续页。护理部每半年审阅一次，请各位护士长按时规范记录。现就有关记录、填写事项作如下说明：1．各类护理工作计划、总结均为打印版，纵行粘贴，超出页面部分裁去。要求：粘贴于本手册的纸张为B5纸，标题用三号字加粗，内容用五号字，单倍行间距，左右页边距均未2cm，上下页边距均为2.5cm。 2．护士长职责：要求护士长本人书写。 3．月计划、周安排（每月一张）： ⑴月计划：本月本护理单元要完成的工作； ⑵周安排：月计划的相关内容及根据工作临时增加的相关安排。 完成情况栏据实填写，未完成的下月继续完成。 4. 月护士长例会记录：每月记录均要求另起一页，书写开例会的具体时间，年月
( 员工手册) 姓名：____________________ 单位：____________________ 日期：____________________ 编号：YB-BH-020878 护士长工作手册范文Model work manual of head nurse
护士长工作手册范文 护士长工作手册范文1 一年来,在院领导和护理院长及科护士长的领导、帮助和指点下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了院领导布置的各项护理工作计划，完成了xx年护理计划90%以上，现将工作总结情况如下： 一、认真落实各项规章制度严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。 1、护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。 2、坚持了查对制度： (1)要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录; (2)护理操作时要求三查七对; (3)坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。 3、认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。 4、坚持床头交接-班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。
二、提高护士长管理水平 1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。 2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。 3、每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。 4、组织护士长外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验，扩大知识面：5月底派三病区护士长参加了国际护理新进展学习班，学习结束后，向全体护士进行了汇报。 三、加强护理人员医德医风建设 1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。 2、分别于6月份、11月份组织全体护士参加**宾馆、**宾馆的礼仪培训。 3、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了最佳护士。 4、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。 5、对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。
护士交班报告书写要求 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 ②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。 ③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。 ④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。 3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。交班报告，每页交班者签全名。 4、交班内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。 （3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。（4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。 （5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。 （6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。 护理交班报告书写规范 为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每