护理交班报告书写规范

护理日夜交班报告书写与管理规范护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1、白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。

内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3、书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。

4、书写要求：（1）出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。

（2）入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。

其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。

（3）病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。

病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。

（4）手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。

（5）病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。

（6）次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。

（7）特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。

（8）特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。

（9）外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

（10）其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

5、护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

病房护士交接班报告引言概述：病房护士交接班报告是医疗机构中非常重要的一环，它是护士之间传递患者信息和病情变化的重要方式。

一个准确、清晰的交接班报告能够确保患者的安全和连续性护理。

本文将从五个方面详细阐述病房护士交接班报告的内容和要求。

一、患者基本信息1.1 个人信息：交接班报告应包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，确保护士之间对患者身份的准确认识。

1.2 入院诊断：交接班报告中应明确患者的入院诊断，以便后续护理人员了解患者的病情背景。

1.3 就诊科室：报告中应注明患者所在的就诊科室，方便后续护理人员前往正确的病房。

二、病情变化2.1 主要症状：护士应详细描述患者的主要症状，如发热、呼吸困难、恶心等，以便后续护理人员能够及时采取相应的护理措施。

2.2 体征变化：报告中应包括患者的体温、血压、心率、呼吸频率等体征的变化情况，以便后续护理人员了解患者的生理状态。

2.3 治疗措施：护士应详细记录患者接受的治疗措施，如给药、输液、手术等，以便后续护理人员了解患者的治疗进展。

三、护理计划3.1 个性化护理：交接班报告中应包括患者的个性化护理需求，如特殊饮食、特殊体位等，以确保后续护理人员能够给予患者适当的护理。

3.2 安全措施：报告中应提及患者的安全风险，如跌倒、感染等，并告知后续护理人员已采取的安全措施，以保障患者的安全。

3.3 护理重点：护士应明确患者当前的护理重点，如疼痛管理、伤口护理等，以便后续护理人员能够有针对性地进行护理。

四、特殊需求4.1 家属关注点：交接班报告中应包括家属的关注点和需求，如家属对患者的特殊要求、家属的情绪状态等，以便后续护理人员与家属进行有效的沟通和合作。

4.2 精神护理：报告中应提及患者的精神状态，如焦虑、抑郁等，以便后续护理人员能够及时给予相应的心理支持。

4.3 特殊设备：护士应记录患者使用的特殊设备，如呼吸机、导尿管等，并告知后续护理人员正确使用方法和注意事项。

护士交班报告的书写范文第1篇1、护士仪表的基本要求鞋袜：护理人员要穿统一下发的护士鞋，要求鞋面干净。

袜子颜色为肉色，着长袜或短袜不能露在裙摆或裤脚的外面。

2、护士仪容的基本要求工作时不着浓妆，不用浓味的香水，不留长指甲，不着指甲油，不戴墨镜、戒指、手镯、耳环及项链等饰物。

3、护士仪态体态的基本要求站姿：头正、颈直、目光平视、两肩平齐、外展放松、挺胸收腹、两腿并拢、双手自然下垂，或两手相搭在下腹部，双脚呈“V”字型或“丁”字型。

坐姿：在站姿的基础上，单手或双手把衣裙下端拉平，轻轻坐在椅面的前2/3~3/4上。

双膝并拢，小腿略后收。

两手轻握，置于腹部或腿上。

走姿：在站姿的基础上，行走时已胸带步，弹足有力，柔步无声。

两臂自然摆动，前后摆幅不超过30°。

小步稍快走直线。

持治疗盘：双手握托治疗盘两侧中间边缘，肘关节呈90°，贴紧躯干，置于腰以上高度。

持病历夹：一手持病历夹，轻放在同侧胸前，稍外展，另一手自然下垂。

持交班本：一手持交班本上角，另一手持交班本下角，肘关节紧贴躯干，身体站直。

推车：两手推车，车在前，人在后，保持身体姿势和车的平稳。

进出门时不能用车撞门。

下蹲拾物：一脚在前，一脚在后，两腿靠近，屈膝下蹲，上身稍向前倾，不要大弯腰。

4、护士接听电话的基本要求接电话时，应先问好，然后自报家门。

如“您好！xx病区。

”通电话时要聚精会神地听，随时用“嗯”“好”“是的”“知道了”这类短语作答。

通话结束说声“再见”，放下电话时动作应轻稳。

5、护士路遇礼节的基本要求（1）在行进中，路遇医务人员或病人及家属，不需要停下来时，可用边走边说“您好”打招呼，或用“点头”、“微笑”打招呼。

（2）在行进中，路遇医务人员或病人及家属，需要停下来时，一定要站稳，认真回答完问题再走。

（3）在行进中，路遇医务人员或病人及家属平行前进而空间有限时，应让医务人员或病人及家属先走一步。

6、与患者沟通时的要求（1）在收集病人资料，了解病人病情，时间允许时，使用开放式语言，如：“您这次是怎么发病的？”“您目前有哪些不舒服？”（2）当需要很快得到病人反馈信息时，使用封闭式语言。

病室交班报告书写规范病室交班报告是在医院中非常重要的一项工作。

这项工作的规范性非常关键，因为交班报告关系到患者的治疗成效和医生之间的协作。

下面将详细讨论病室交班报告的规范性。

首先，病室交班报告需要严格遵循时间。

医院中的医护人员需要按照班次进行交班报告。

一般情况下，交班时间会提前半个小时通知，所有人员需要严格遵守，并在时间内进行报告。

在报告过程中，不要有其他的干扰，如打电话或收拾东西等。

这样可以确保队伍的紧密性和协调性。

其次，病室交班报告的内容需要详细。

在报告开始之前，需要把需要交代的事项列出来。

这样可以保证每个人都知道需要交代的项目，以免遗漏或者重复。

在报告中，需要包含患者现状、治疗过程、治疗方案、药品、病情预测及特殊需要等方面。

报告的内容需要详尽，但同时也应该紧凑、精炼。

在报告之中不要出现无用的废话或者是冗余的细节，这样可以让医生更好地理解患者情况。

在交班报告的过程中要注意保护患者的个人信息和病史，这是一项非常重要的职业操守。

第三，需要注意交班报告的态度以及语气。

因为交班报告的对象是在交接前的领班及接班人员，因此交班报告的内容不能带有任何的情感色彩，需要保持客观、专业。

交班报告的对象就是患者，需要更精准的判断。

这也就是说，在交班报告过程中不要出现个人情感、对其他同事的不满、对患者或者家属的偏见等情感因素的渲染。

除此之外，还可以进行其他方面的规范。

比如在交班报告的过程中，可以逐一检查患者的各项生命体征，如体温、脉搏、血压等。

如果患者存在病情的变化，建议在报告过程中多次提醒或强调，以保证所有接班的人员都清楚地知道患者目前的状况。

此外，如果有必要，可以在交班报告前提前未接班的医生查看患者的资料，并留下个人的联系方式，以便随时沟通感情进展。

在总结了上面的这些规范后，我们可以清楚地看到一份规范的病室交班报告的重要性。

规范的交班报告可以保证医生之间的沟通顺畅，患者的治疗更加精准、及时。

提高医疗服务质量。

护理交接班报告书写质量考核标准
背景
护理交接班是医院中不可或缺的一环，它是保证患者连续护理
的关键步骤。

而护理交接班报告书则是记录交接班信息的重要文件。

为提高护理交接班报告书的质量和规范性，制定本考核标准。

考核标准
1. 信息准确性：报告书应准确记录患者的个人信息、诊断情况、治疗方案、用药情况、实施护理措施等重要信息，确保传递准确无误。

2. 整洁规范：报告书应以整洁、易读的方式书写，文字排版清
晰有序，注明日期和交班人员姓名，方便查阅和核对。

3. 重点突出：根据患者的病情和需求，报告书应突出重点，将
关键信息放在显眼的位置，以便于新班次护士快速了解患者情况和
需要的护理措施。

4. 日常护理记录：报告书应包含日常护理记录，包括患者的生命体征观察、卫生护理、饮食摄入、排泄情况、疼痛评估等，以帮助护士了解患者的基本护理需求。

5. 值班问题反馈：报告书应包含上一班次遇到的问题和解决方案，以便于新班次能够及时处理和解决类似问题。

6. 机密保护：报告书中的患者信息需要严格保密，只能在相关人员间传阅，不得外泄和泄露患者隐私。

7. 时间限制：交接班报告书应及时完成，在班次交接前完成书写，确保新班次能够及时掌握患者的情况。

结论
本考核标准旨在提高护理交接班报告书的质量和规范性，确保患者接受连续和安全的护理。

通过培养和评估护士的书写技巧和准确性，可有效提升报告书的质量，减少信息传递错误的风险。

护理交班本书写顺序：
出院——转出——死亡——入院——转入——手术——分娩——危重——择期手术
患者的9掌握：
1.姓名
2.年龄
3.诊断
4.主要病情
5.治疗原则
6.护理措施
7.饮食
8.心理状态
9.阳性检查报告
下肢骨折护理记录单的书写：
查其伤肢末梢皮温暖(凉)，皮色红润（苍白）甲床充盈迅速（迟缓），足背动脉搏动有力（细弱），足趾，踝关节可做伸屈运动，（足趾背伸活动受限），皮牵引稳定有效，石膏托稳定无松动，伤肢功能位并抬高，指导家属按摩腓总神经走形处，防止腓总神经受压而导致足下垂，家属表示了解。

上肢骨折护理记录单的书写：
查其伤肢末梢皮温暖(凉)，皮色红润（苍白）甲床充盈迅速（迟缓），桡动脉搏动有力，五指活动自如，腕关节可伸屈运动，外固定器稳定无松动，伤肢抬高保持功能位。

护理交班报告书写模板日期，___________ 时间，___________。

交班护士，____________ 接班护士，____________。

患者姓名，____________ 年龄，____________ 科室，____________ 病情，____________。

【交班内容】。

1. 患者基本情况：患者姓名、年龄、性别、住院号、入院日期、病区及病床号、主要诊断、并发症、过敏史等。

2. 入院情况：患者入院前情况、主要症状、体征、检查结果、治疗经过等。

3. 最近24小时内的情况：患者一般情况、精神状态、饮食情况、体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、管路情况、特殊护理、给药情况等。

4. 主要护理措施：包括生活护理、疼痛护理、营养护理、心理护理、皮肤护理、排泄护理、导管护理、特殊护理等。

5. 医嘱执行情况：包括给药情况、特殊治疗情况、检查情况、护理措施执行情况、患者配合情况等。

6. 交接注意事项：包括患者需特别注意的事项、医嘱变化情况、患者和家属的需求和意见、医生交代的事项等。

【交接问题】。

1. 交接过程中发现的问题：包括患者病情变化、医嘱执行问题、护理措施执行问题、患者和家属的意见和建议等。

2. 解决措施：对于发现的问题，提出解决措施，并在接班时进行交接确认。

【交班护士签名】，____________ 时间，____________。

【接班护士签名】，____________ 时间，____________。

【备注】：1. 本交班报告为患者护理交接的重要内容，交班护士需如实、详细地记录患者情况，接班护士需认真核对并及时处理交接内容。

2. 在交接过程中如有问题或疑虑，应及时向主管护士或医生汇报，确保患者的安全和护理质量。

3. 交接报告应保存在患者病历中，作为患者护理过程的重要依据。

以上为护理交班报告书写模板，希望能够对护士们的工作有所帮助。

在护理交接过程中，及时、准确、完整地进行交接报告，对患者的安全和护理质量至关重要。

护理交班报告书写规范为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。

1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告（1）先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。

（2）进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。

（3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。

（4）书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。

3、交班内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。

（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。

对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。

（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。

（4）异常情况病人，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。

如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。

（5）病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。

（7）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2011.9.6李改芬如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

护理交班报告制度范本一、目的为了确保患者安全，提高护理质量，规范护理交接班工作流程，明确交班报告内容和要求，制定本制度。

二、适用范围适用于全院各护理单元的交接班工作。

三、交班报告书写要求1. 交班报告采用纸质记录，字体清晰，书写工整。

2. 交班报告应使用医学术语，准确描述患者病情和护理措施。

3. 交班报告内容应真实、客观、全面，不得隐瞒或虚假报告。

4. 交班报告应按照规定的顺序和格式书写，内容简洁明了。

四、交班报告书写顺序和内容1. 出院、转出、转床、死亡：报告患者姓名、床号、诊断、出院/转出/转床/死亡时间，简要描述病情变化和护理措施。

2. 特殊检查、治疗及护理：报告患者姓名、床号、检查/治疗项目、时间，简要描述检查/治疗过程及护理措施。

3. 新入院、转入、手术、分娩、术后一天：报告患者姓名、床号、诊断、入院/转入/手术/分娩/术后时间，简要描述病情、治疗及护理措施。

4. 病危、病重：报告患者姓名、床号、诊断、病危/病重时间，简要描述病情变化、治疗及护理措施。

5. 其他病情变化需交班者：报告患者姓名、床号、诊断、病情变化时间，简要描述病情变化、治疗及护理措施。

6. 护理措施及效果：报告患者姓名、床号、诊断、护理措施、效果评价，简要描述护理措施实施情况和效果。

7. 患者心理状况：报告患者姓名、床号、诊断、心理状况，简要描述患者心理状况及护理措施。

8. 医嘱执行情况：报告患者姓名、床号、诊断、医嘱内容、执行时间，简要描述医嘱执行情况。

9. 特殊事项：报告患者姓名、床号、诊断、特殊事项，简要描述特殊事项及处理措施。

五、交班报告书写时间1. 早班护士：在接班前完成前一天晚上的交班报告。

2. 白天护士：在接班前完成当天的交班报告。

六、交班报告查阅和签字1. 接班护士应在交班报告中查阅所需信息，并对交班报告内容进行核实。

2. 接班护士在交班报告上签字，确认已了解交班报告内容。

七、交班报告的保存1. 交班报告应按照月份进行整理，并存档备查。

护理交班报告书写规范一、疗区护理交接记录本书写顺序1、用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，如病区、日期、时间、病人总数和入院、出院、转入、转出、手术、分娩、病危及死亡病人数等。

2、先写离开病区的病人（出院、转出、死亡），再写进入病区的病人（入院、转入），最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。

同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。

二、疗区护理交接记录本书写要求1、应在经常巡视和了解病人病情的基础上认真书写2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。

3、字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝（黑）钢笔书写，夜间用红钢笔书写。

4、填写时，先写姓名、床号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。

5、对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”、“转入“手术”、“分娩”，危重病人用红笔注明“危”或做红色标记“※”。

6、写完后，盖章。

7、护士长应对每班的病区交班报告进行检查，符合质量后盖章。

三、疗区护理交接记录本交接内容1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有患者数、入院、出院、转出、转入、危重、手术、分娩、死亡、一级、现有患者数。

2、出院、转出、死亡病人出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院，科别及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。

3、新入院及转入病人应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及效果。

4、危重病人、有异常情况以及做特殊检查或治疗的病人应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理、下一班需重点观察和注意的事项。

5、手术病人准备手术的病人应写明术前准备情况等。

当天手术病人需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流排尿及镇痛药使用情况。

6、产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。

护理交班报告书写不规范整改措施尊敬的领导、值班护士及相关同事：下面是对我们护理交班报告书的整改措施的总结和改进方案。

经过我们团队的讨论和分析，我们发现了一些不规范的地方，并且提出了相应的整改措施。

希望通过这次整改，能够提高我们交班报告书的质量，确保患者的安全和护理质量。

一、报告书的格式规范化1. 每个报告书应包括患者基本信息、入院诊断、治疗方案、护理记录等内容，按照固定顺序填写，以确保信息的完整性和一致性。

2. 报告书的书写要求规范，包括文字清晰、格式整齐、用词准确等方面，避免出现错别字、纰漏等错误。

二、注意信息的准确性1. 护士在填写报告书时，应仔细审核相关信息的准确性，如诊断、治疗方案等。

同时，对不确定或不了解的信息要及时请教医生或查阅相关资料，确保填写的内容准确无误。

2. 在交班报告中，护士应尽量详细描述患者的病情变化、治疗效果、护理措施等，以便接班护士全面了解患者的情况。

三、关注重点信息1. 在填写交班报告书时，护士应着重强调患者的重要信息，如过敏史、重要病情变化、特殊护理要求等。

这些信息对患者的安全和医护工作的开展至关重要，必须要列入到交班报告书中，并且在交班口头报告中重点强调。

2. 需要在交班报告中特别说明的信息，应以一种突出、明确的方式呈现出来，例如用不同颜色标注、加粗字体等，以引起接班护士的注意。

四、注意时效性1. 交班报告书应及时更新，以确保报告的内容与患者的最新状况相一致。

如果患者情况有所改变，应及时更新报告书，并将变动部分清晰地标识出来。

2. 交班时限也要在规定时间内完成，以确保交班护士能够及时获得患者的信息，为接班工作做好准备。

以上就是我们提出的护理交班报告书的整改措施。

我们将尽快落实这些措施，确保交班报告书的质量和准确性。

同时，我们还将对护士进行相关培训和指导，以提高其填写交班报告书的能力和水平。

我们相信，在大家的共同努力下，我们的交班报告书一定会更加规范、准确，为患者提供更好的护理服务。

护士交班报告范文
《护士交班报告》
尊敬的领导，同事们：
我是今天的交班护士，现在我将向大家汇报我本班的工作情况。

1. 患者情况
今天我们照顾了10位患者，其中有3位重症患者，7位普通
患者。

重症患者的生命体征一直保持稳定，但需要特别关注；普通患者的病情有所好转，预计可以在短期内康复出院。

2. 医嘱执行情况
我们按时准确地执行了医生的医嘱，包括输液、吃药、换药等工作。

患者的治疗方案得到了有效执行，没有出现医疗差错。

3. 护理工作
我们对患者进行了全面的护理工作，包括协助患者更衣、清洁、喂饭等，保持了病房的整洁和舒适。

同时，我们也对患者的心理状态进行了关怀，让他们感受到了家人般的温暖。

4. 注意事项
值班期间，我们发现了一些患者出现了不良情况，立即进行了处理，并及时向医生汇报，得到了有效的处理和指导。

同时，我们也注意到了一些患者可能存在的后续治疗需求，及时安排了相关的工作。

总结：今天我们的工作比较顺利，感谢大家的认真负责。

希望接班的同事们能够继续保持高度的警惕，为患者提供更加精心细致的护理服务。

如果有任何问题和需要进一步沟通的地方，请及时与我联系，共同为患者的健康贡献自己的力量。

谢谢！
交班护士：XX 时间：XXXX年XX月XX日。

一、病室交班报告书写要求:1、楣栏填写:楣栏填写清楚，日期(年、月、日)，总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。

2、病室交班报告书写顺序及写法:2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间，转出患者注明转往何院、何科。

2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

2.4 空一行，新入院或转入的患者:应报告入科时间，患者主诉、体征、既往史、过敏史、存在的护理问题、给予的治疗和护理措施及效果等。

2.5 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”;病危注明“※”。

内容见危重症护理记录单。

2.6 空一行，已手术患者:应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间，回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅及引流液情况，输液、输血及镇痛药的应用等。

2.7 空一行，预手术、预检查和待行特殊治疗的患者:应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等。

2.8空一行，产妇:应报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露等情况。

2.9空一行，老年、小儿和生活不能自理的患者:应报告生活自理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理等。

还应报告上述患者的心理状态和需要接班者重点观察项目及完成的事项，报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等,应根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。

晚夜间记录应注明患者睡眠情况。

二、危重症护理记录单书写要求:1.白班用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用红笔。

2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。

3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。

4.输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。

护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。

保持原记录清晰可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

病室交班报告书写规范一、交班报告书写原则1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。

2. 使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。

3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。

4.特殊标识外。

白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。

5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。

二、病室交班报告书写要求楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、1.转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。

2.病室交接班报告书写顺序及写法：2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。

2.2死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

2.3 出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

2.4病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。

病危注明“※”。

内容见危重护理记录单。

2.5新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。

2.6已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。

如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否4/ 1顺畅，及引流液情况。

输液、输血及镇痛药的运用等。

2.7预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。

应报告须注意事项。

术前用药和术前准备情况等。

2.8老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。

报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。

报告内容要前后衔接。

如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。

保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。

肠胃功能恢复肛门排气等。

体现报告内容前后衔接和延续性。

禁内容脱节，无记录。

三、交班内容：1.新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。