护理文书的书写

护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。

重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。

护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。

护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。

护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。

护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。

护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。

完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。

准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。

规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。

02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。

01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。

02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。

病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。

评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。

调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。

1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。

每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。

( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。

护理文书书写制度护理文书书写制度是指医疗机构为规范护理文书的内容、格式和书写规范而制定的一系列规定。

它的主要目的是确保护理文书的准确性、完整性和可读性，以及便于护理工作的记录和查找。

一、书写要求1. 字迹清晰：护理文书的字迹应该清晰、工整，不可潦草书写，必要时可使用打印机打印。

2. 笔迹黑蓝：护理文书的字迹应以黑色或蓝色为主，不宜使用红色等颜色。

3. 空行间隔：每页护理文书应留有足够的空行间隔，便于阅读和修改。

4. 符合规定格式：根据不同的护理文书种类，遵循相应的格式要求，如日期、时间、病人姓名、床号、个人签名等。

二、内容要求1. 准确完整：护理文书应准确记录病人的护理情况，包括观察、护理措施、病情变化等，不可遗漏或误写重要信息。

2. 语言简明：护理文书应使用简洁、准确的语言描述，避免使用模糊、主观性强的词语，如“好转”、“稍微”等。

3. 记录及时：护理文书应及时记录护理操作和病情变化，不可一次性记录多天的护理内容。

三、签名要求1. 个人签名：护理文书的填写人应在相应位置签上自己的姓名、职称和日期。

2. 护士长签名：医疗机构要求时，护士长应在护理文书上签名，以示审核和确认。

四、保密要求1. 保护隐私：护理文书应保护病人的隐私，不得泄露病人的个人信息。

2. 锁柜存放：护理文书应妥善保管，存放于专门的锁柜中，以防止丢失或被他人篡改。

五、修改要求1. 修改标识：如需要修改护理文书的内容，应在修改处标注修改的原因和具体修改内容，并注明修改人的签名和日期。

2. 不可涂改：护理文书一经填写，不得擦改、涂改，如发现错误，应通过修改标识的方式进行更正。

总之，良好的护理文书书写制度是医疗机构保障护理质量的重要手段之一。

全体护理人员应严格遵守相关规定，规范书写护理文书，确保护理工作的顺利进行，保证病人的安全和利益。

护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。

如诊断较多，写2个主要诊断。

（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。

2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。

3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。

4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。

5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。

6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。

7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。

8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。

以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。

在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。

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护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。

因此，护理文书的书写规范至关重要。

下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。

一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。

护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。

2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。

护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。

3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。

护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。

4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。

护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。

二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。

2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。

3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。

4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。

三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。

2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。

3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。

4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。

中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。

下面我将介绍中医护理文书的书写规范。

一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。

二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。

标题要简明扼要，易于理解。

三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。

四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。

编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。

五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。

六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。

填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。

2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。

3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。

4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。

七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。

医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。

签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。

八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。

在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。

九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。

对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。

护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。

因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。

下面将介绍护理文书书写的基本规范。

一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。

字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。

如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。

二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。

应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。

如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。

对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。

三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。

常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。

编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。

四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。

对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。

五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。

护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。

签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。

同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。

六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。

在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。

不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。

总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。

遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。

护理文书书写应遵循的原则护理文书是指护士在工作中所记录的各类护理活动的文书，如护理评估、护理计划、护理措施、护理效果等。

作为医疗保健工作不可缺少的组成部分，护理文书的书写应遵循以下原则。

1.规范性原则。

护理文书的书写应注意格式的规范性，包含抬头、文本、落款、盖章等。

抬头中通常包括病人信息、科室名称、护士姓名、日期等。

文本要求做到字迹清晰、内容详实、真实准确、合理规范。

落款处通常包括医院章节和护士签名。

医疗机构应制定相关规范和标准，以确保所书写的护理文书能够达到规范化的标准。

2.及时性原则。

护理文书应尽可能及时完成。

尤其是在护理过程中的护理记录，应尽可能及时书写。

及时书写可以避免遗漏重要信息或者其他状况的发生，从而保障病人的权益与安全。

同时，护理文书还要及时汇总、整理和交接，方便医疗团队了解病人情况，便于监控患者的病情及治疗效果。

3.连续性原则。

护理文书应当具有连续性，即应每天进行书写，不断地更新、完善、补充。

这可以让医生随时掌握病人的实时状态、病情变化和治疗进度，以便及时调整治疗方案和护理计划。

连续性原则可以有效避免重复记录、信息遗漏、遗漏重要信息等情况。

4.客观性原则。

护理文书应当尽可能做到客观性。

护士应当按照与医生沟通好的护理计划实施护理，避免主观臆断的情况发生。

在记录护理情况时，应充分发挥专业知识和技术，用具体数据和事实来说明病人的病情、护理计划的执行情况及护理效果等，避免主观偏见和口观偏见，保证信息准确、可靠。

5.保密性原则。

护理文书作为病人的隐私资料，其保密性至关重要。

护士在书写护理文书时，应当遵守保密原则，谨慎处理病人的个人隐私信息，避免隐私泄露的情况发生。

相关医院部门和护士应建立严格的保密制度，并对其进行规范化管理。

综上所述，护理文书的书写应注重规范性、及时性、连续性、客观性和保密性等原则。

护士在书写过程中应严格按照规范化程序来完成，不断健全护理文书的管理制度和标准，以提高医疗护理服务的质量和效益。