门诊药房调剂差错和预防 PPT课件
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门诊药房调剂差错和预防 PPT课件页数:23
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药品调剂差错与安全ppt课件页数:23
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质量管理工具降低药品调剂差错pdca案例课件页数:49
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调剂差错原因分析ppt课件
主观原因
二、药师的原因 未严格执行调剂操作流程； 责任心不强；业务不熟练； 注意力不集中（身体不适、情绪的原因、调配被打
断）； 习惯性思维
药师的原因
一、未严格执行调剂操作流程 目前工作模式是双人发药， 不仅仅核发的药师需做到 “四查十对”， 取药的药师同样也要做到 “四查十对”， 不能凭感觉凭印象拿药。
信息系统完善
• 安装利用合理用药软件。使用合理用药软件可 以在医生开药时，对有配伍禁忌、使用超量的 药品及时给出警示，保证不能开出不合理的处 方。同时又可以帮助药师审核处方，减少了人 为的疏忽和漏洞。
例：固化给药途径，固化给药科室，杜绝严重不合理用药与用药错误
住院医生站 / 门诊需医求生描述站： / 药品名称
轻松愉快的心情，微笑服务
防止差错对策
自身心理调节和自我减压 • 按“三甲”医院的要求和门诊量的规模增加配置药
房工作人员 • 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 • 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽
的集体氛围
我们的运动会
我们的运动会
良好的工作习惯
防止差错对策
工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
肌注
肌注
滴耳
固化给药科室 并增加“自动提醒”功能： 大规格药品，请仔细核对。
限住院部血液内科，肿瘤内科，妇科使用
限急诊科（门诊、住院、EICU）， ICU病房使用
增加“自动提醒”功能：
抗肿瘤药，请仔细核对
抗病毒药，请仔细பைடு நூலகம்对
建立西药房微信群
• 对新到药品进行拍照，将图 片发到西药房微信群，及时 准确地提醒到每一个人。
调剂工作中的四查十对
药师的原因
二、习惯性思维 通常带★的药品质量层次高、价格贵些 但是醒脑静注射液与此相反。
药品调剂差错与安全课件
时需要说明原因并通知医生
药品调配
01 药品调配的定义：根据医
生处方，将药品按照规定 剂量、剂型、规格等要求 进行调配的过程。
02 药品调配的流程：包括处
方审核、药品准备、药品 调配、药品复核、药品包 装、药品发放等环节。
03 药品调配的注意事项：注
意药品的剂量、剂型、规 格、有效期、生产厂家等 信息，确保调配准确无误。
调剂差错：药师在调 剂药品时出现错误
发药差错：药师在发 药时出现错误
04
05
06
患者差错：患者在服 用药品时出现错误
药品质量问题：药品 本身存在质量问题
管理差错：药品管理 过程中出现错误
原因分析
操作失误：操作人员操作不当， 1 导致药品调剂差错
药品信息错误：药品信息不准 2 确，导致药品调剂差错
药品包装问题：药品包装破损、 3 标签不清晰，导致药品调剂差错
药品分类
按照药品的化学 成分分类：有机 化合物、无机化 合物、生物制品 等
01
按照药品的剂型 分类：片剂、胶 囊剂、注射剂等
03
02
按照药品的用途 分类：抗感染药、 抗肿瘤药、心血 管药等
04
按照药品的给药 途径分类：口服、 注射、外用等
安全用药原则
01
遵医嘱：严格 按照医生处方 用药，不要擅 自增减药量或 停药
02
合理用药：根 据病情和药物 特性选择合适 的药物，避免 滥用药物
03
定期检查：定 期检查药物的 有效期、质量、 包装等，确保 用药安全
04
正确用药：按 照药物说明书 的用法用量、 注意事项等正 确用药，避免 用药错误
安全用药案例
01
案例一：患者因用药不 当导致过敏反应
药品调配差错的预防精选ppt
注意。
12
整理
药品调剂差错事故的预防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
13
药品性状 用法用量
临床诊断
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正
见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
15
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
16
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
10
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
药品调剂差错事故的预防
8
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
9
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分
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整理
药品调剂差错事故的预防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
13
药品性状 用法用量
临床诊断
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正
见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
16
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
药品调剂差错事故的预防
8
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
9
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT课件
注意力不集中
调配 被打断
身体原因
情绪原因
处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。
包括生病，休 息不好，疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
差错预防
药师
设备
药品
十对制度；时及时修理更 情绪产生波动 换，并有备用 时及时调整； 设备。 出现差错立即 纠正并上报， 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 医院形象
药品调剂工 作的重要性
定义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患 者用药不当。
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT(共 34张)
可见药房的管理和工作人员的敬业、专业， 规章制度和操作规范的制定和执行，树立 安全意识和对病人的责任感多么重要。
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。
•
4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。
•
5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
•
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。
•
4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。
•
5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
•
门诊、住院药房处方调剂差错原因分析及预防PPT课件
按照医院管理年的标准要求：出门差 错率：每月少于1/10000 ；病人等候 时间＜15 min，服务态度和蔼，服务 用语规范，要求能将药品的服用方法 及注意事项详细告知患者，杜绝生、 冷、硬、推、顶现象。同时要求药师 肩负起审查处方，指导临床合理用药 的责任。
药品种类繁多
1.一品两规药品（同一通用名称药品的品 种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种） 2.听似药品 3.看似药品（外包装相似）
药师的心理调节与自我减压
首先加强职业道德教育，增强自豪感和责 任感。 其次要养成乐观积极的人生态度，培养过 硬的心里素质，要自强乐观，精力充沛， 学会自我心里调节，平衡和调整不良情绪， 使自己在任何情况下都以轻松快乐的心态 进入工作。 最后要有豁达的胸怀，形成良好的群体氛 围 。
在今后的工作中，希望各位在以后的 工作中能： 营造和谐团结的工作氛围， 保持严谨负责的工作作风， 拥有积极向上的工作态度， 建立轻松有序的工作秩序， 形成一个优秀的有能力的工作团队， 以对病人负责、对生命敬畏的态度， 减少差错，努力工作 。
发现差错
减少差错
门诊、住院药房处方调剂 差错原因分析及预防
药物治疗的目标是达到预定的治疗结果，使 患者的医疗风险降为最低的情况下提高患者 的生活质量。治疗所使用的药物(包括处方 药和非处方药)，以及给药装置均存在内在 的、目前已知的或未知的风险。
处方调剂差错只能尽量减少，是不可避 免的。
产生用药差错原因是多学科和多因素的熟练 与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药 师、医师、护士、行政管理人员、药品制造 商，以及患者和他们的监护人等。防止药品 调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个 医务工作者应思考和关注的问题。
处方调剂差错主要包括：
药品调配差错的预防PPT医学课件
18
4.改进措施
（1）为杜绝再次发生类似差错提出具体建议。 （2）室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似 差错的发生。 （3）室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部 门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜 绝重要差错的发生。 （4）当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。
19
10
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。 (6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。 (7)每月检查药品效期，做到先进先出，近期先 出的原则。
11
药品调剂差错事故的预防
配方
(1)配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不
要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。 (2)配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。 (3)贴服药标签时再次与处方逐一核对。 (4)如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人 注意。
7
药品调剂差错事故的预防
8
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
9
药品贮存 (1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分 类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品， 确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
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药品调剂差错事故的预 防
四查十对
科别 姓名 年龄 药名 剂型 规格 数量
药品性状 用法用量
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20
减轻工作压力，合理安排窗口人员：开设药物咨
询窗口，专门解答患者用药疑问。
健全处理程序：科室设立每日事故登记薄。当日前
台窗口人员在给患者取药时出现漏发或错发药品时， 在取药过程中存在争议时，均应记录在案，并注明 经过，方便后期调查取证。同时当事人应及时向主 管领导报告。
21
合理摆放药品、建立警示标志：高危药品、易混淆
习惯从这个位置取药 开放的窗口，环境过于吵闹
7
药品的原因
药名相似
8
药品的原因
同名不同厂家
9
药品的原因
有效成分相同，剂型不同
10
包装相似
药品的原因
11
药品的原因
一品多规
12
药品的原因
包装变化
13
药品的原因
拆零后药品不易分辨
14
方法的原因
一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 加药错误 计算错误
门诊药房调剂差错 分析及预防
遂宁市中心医院药剂科：唐小婷
2015年6月
1
差错只能尽量减少，是不可避免的。
Carnahan BJ 等报道美国药房 的调剂差错率一 般为2%-3% （正态分布模型 分析）。
2
调剂差错主要包括：
药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就
发与病人等等。
3
药师 责任心不强
能力不足 ？
4
门诊药房调剂差错的原因
5
设备的原因
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑
与处方不符。
6
环境的原因
相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 两边调剂台的药品摆放位置不一致 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍
药品、近效期药品
加强与医师、患者的交流：有每个科室主管老师的
电话
合理利用资源：人员、黑板、篮子等
规范秩序：制作护栏。 鼓励差错报告
22
23
15
பைடு நூலகம் 药师的原因
药师的原因
责任心不强 专业不熟练 审方出错误 注意力不集中 心理素质
身体原因 情绪原因 调配被打断
16
注意力不集中——身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。目前常见 的就是疲劳，原因主要是工作强度大， 连续时间长。
17
注意力不集中——情绪原因
包括高峰期排队引起的急躁情绪 疲劳引起的倦怠情绪 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪 无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等
18
注意力不集中——调配被打断
应对病人询问 处理其他临时工作等
19
预防措施
遵守各项规章制度：“处方管理制度” 、 “四查 十对”:查处方，对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品 性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
加强药师培训，提高风险意识：多观察、多学习、 多总结经验，尽量将医疗纠纷扼杀在萌芽状态。
减轻工作压力，合理安排窗口人员：开设药物咨
询窗口，专门解答患者用药疑问。
健全处理程序：科室设立每日事故登记薄。当日前
台窗口人员在给患者取药时出现漏发或错发药品时， 在取药过程中存在争议时，均应记录在案，并注明 经过，方便后期调查取证。同时当事人应及时向主 管领导报告。
21
合理摆放药品、建立警示标志：高危药品、易混淆
习惯从这个位置取药 开放的窗口，环境过于吵闹
7
药品的原因
药名相似
8
药品的原因
同名不同厂家
9
药品的原因
有效成分相同，剂型不同
10
包装相似
药品的原因
11
药品的原因
一品多规
12
药品的原因
包装变化
13
药品的原因
拆零后药品不易分辨
14
方法的原因
一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 加药错误 计算错误
门诊药房调剂差错 分析及预防
遂宁市中心医院药剂科：唐小婷
2015年6月
1
差错只能尽量减少，是不可避免的。
Carnahan BJ 等报道美国药房 的调剂差错率一 般为2%-3% （正态分布模型 分析）。
2
调剂差错主要包括：
药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就
发与病人等等。
3
药师 责任心不强
能力不足 ？
4
门诊药房调剂差错的原因
5
设备的原因
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑
与处方不符。
6
环境的原因
相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 两边调剂台的药品摆放位置不一致 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍
药品、近效期药品
加强与医师、患者的交流：有每个科室主管老师的
电话
合理利用资源：人员、黑板、篮子等
规范秩序：制作护栏。 鼓励差错报告
22
23
15
பைடு நூலகம் 药师的原因
药师的原因
责任心不强 专业不熟练 审方出错误 注意力不集中 心理素质
身体原因 情绪原因 调配被打断
16
注意力不集中——身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。目前常见 的就是疲劳，原因主要是工作强度大， 连续时间长。
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注意力不集中——情绪原因
包括高峰期排队引起的急躁情绪 疲劳引起的倦怠情绪 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪 无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等
18
注意力不集中——调配被打断
应对病人询问 处理其他临时工作等
19
预防措施
遵守各项规章制度：“处方管理制度” 、 “四查 十对”:查处方，对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品 性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
加强药师培训，提高风险意识：多观察、多学习、 多总结经验，尽量将医疗纠纷扼杀在萌芽状态。