医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT(共 34张)
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某医院医务部工作总结及工作计划(PPT47页)页数:47
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药品调剂差错与安全ppt课件
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三、药品安全
3．2 认真学习有关法律、法规，加强业务学习和 岗位培训，不断学习新的专业知识，掌握医院所备 药物，特别是新药的位置、剂量、剂型、别名，用 途以及与同类药的区别及特点，并有针对性开展业 务考核，严禁实习和见习人员及工人单独调配药品， 特别强调带教人员严格把关。
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二、药品差错
2．2外界干扰 如药学人员在调配、发药时的对话声音，病人问话 时的声音，或室外的声音都可能影响，尤期是在为 第二个患者调剂药品时，同时回答第一个取药患者 的咨询问题时影响较大。 2．3 我省药品采购平台同种药品装量单位经常更 改，而容易多发或少发，如兰索拉唑片有14、16、 24粒/盒。
（3）发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂， 并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代 用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方， 应当按有关规定报告。
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一Байду номын сангаас药品调剂管理
（二）中药调剂工作管理 1.中药处方特点 中药处方与化学药处方有许多不同特点，主要 表现在： （1）组成复杂 （2）并开药物
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二、药品差错
1．8药品的有效期 在药品调剂过程中不注意检查药品的有效期，尤其 是一些短效期的或不常用的药品，会出现已过期的 药品发放出去的错误。
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二、药品差错
2 调剂差错的其他因素 2．1 主观原因 药师对专业知识、有关法律、法规掌握不扎实，对 处方用药适宜性的审核出现漏洞，受个人因素干扰， 由于身体状况、生理特点和精神压力等因素使在岗 时心情不佳，注意力不集中情绪不稳定，未能认真 核对，造成疏忽而发生差错。
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施共36页
门诊药房调剂差错原因分析与防范措 施
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 4、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 4、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
门诊药房调剂及差错的分析和预防PPT课件
② 处方用药与临床诊断的相符性； ③ 剂量、用法的正确性；
可编辑课件PPT
3
处方调剂规则
④ 选用剂型与给药途径的合理性； ⑤ 是否有重复给药现象； ⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用
和配伍禁忌； ⑦ 其它用药不适宜情况。
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4
差错只能尽量减少，是不可避免的。
Carnahan BJ 等报道美国药房 的调剂差错率一 般为2%-3% （正态分布模型 分析）。
可编辑课件PPT
8
环境的原因
相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 开放的窗口，环境过于吵闹
可编辑课件PPT
9
药品的原因
1.同名不同厂家 2.有效成分相同，剂型不同 3.包装相似 4.一品多规 5.包装变化 6. 拆零后药品不易分辨
可编辑课件PPT
10
方法的原因
一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 计算错误
门诊药房调剂及差错 分析和预防
××药剂科
可编辑课件PPT
1
Байду номын сангаас
处方调剂规则
➢ 药师以上专业技术职务任职资格的人员 负责处方审核、评估、核对、发药以及 安全用药指导。
➢ 药士从事处方调配工作。
可编辑课件PPT
2
处方调剂规则
➢ 药师应当对处方用药适宜性进行 审核，审核内容包括：
① 规定必须做皮试的药品，处方医师 是否注明过敏试验及结果的判定；
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5
调剂差错主要包括：
药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就
发与病人等等。
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3
处方调剂规则
④ 选用剂型与给药途径的合理性； ⑤ 是否有重复给药现象； ⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用
和配伍禁忌； ⑦ 其它用药不适宜情况。
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4
差错只能尽量减少，是不可避免的。
Carnahan BJ 等报道美国药房 的调剂差错率一 般为2%-3% （正态分布模型 分析）。
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8
环境的原因
相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 开放的窗口，环境过于吵闹
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9
药品的原因
1.同名不同厂家 2.有效成分相同，剂型不同 3.包装相似 4.一品多规 5.包装变化 6. 拆零后药品不易分辨
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10
方法的原因
一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 计算错误
门诊药房调剂及差错 分析和预防
××药剂科
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1
Байду номын сангаас
处方调剂规则
➢ 药师以上专业技术职务任职资格的人员 负责处方审核、评估、核对、发药以及 安全用药指导。
➢ 药士从事处方调配工作。
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2
处方调剂规则
➢ 药师应当对处方用药适宜性进行 审核，审核内容包括：
① 规定必须做皮试的药品，处方医师 是否注明过敏试验及结果的判定；
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5
调剂差错主要包括：
药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就
发与病人等等。
药品调配差错的预防精选ppt
注意。
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整理
药品调剂差错事故的预防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
13
药品性状 用法用量
临床诊断
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正
见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
15
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
16
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
10
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
药品调剂差错事故的预防
8
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
9
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分
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整理
药品调剂差错事故的预防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
13
药品性状 用法用量
临床诊断
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正
见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
16
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
药品调剂差错事故的预防
8
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
9
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分
医院药房调剂工作差错分析与防范措施
❖ 2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格 遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错的发生 。
❖ 有一个著名发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界 关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的 背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发 生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强 调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技 术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以 预防的）
调剂差错内容
品种、规格、数量、剂型差错
用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误
医嘱差错未审出、未更改 不合理处方未发现 不合理处方未发现
误发他人药品
发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品
零拆药品的不规范管理
导致差错的因素
药品 设备 环境 药师
方法及管理
药品因素
药名相似
药名相似（听似）
避免一人同时 拿多人的药物 、一个人的药 物被多人拿的 现象；新购药 品及时通知； 规范退药程序 ：加强人员培 训学习工作， 不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药 错误
建立微信工作群
❖ 对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及 时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
❖ 加强职业道德教育，增强责任感 ❖ 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 ❖ 积极参加各项业务学习和培训 ❖ 通过各种形式的继续教育提高业务能力 ❖ 增强审方水平
差错是不可避免的
❖客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%， 其 中 34% 被 护 士 阻 止 （ 0.75% ） ， 其 中 的 8% 被 病 人 阻 止 （0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍 需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度 难以预料。
❖ 有一个著名发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界 关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的 背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发 生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强 调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技 术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以 预防的）
调剂差错内容
品种、规格、数量、剂型差错
用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误
医嘱差错未审出、未更改 不合理处方未发现 不合理处方未发现
误发他人药品
发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品
零拆药品的不规范管理
导致差错的因素
药品 设备 环境 药师
方法及管理
药品因素
药名相似
药名相似（听似）
避免一人同时 拿多人的药物 、一个人的药 物被多人拿的 现象；新购药 品及时通知； 规范退药程序 ：加强人员培 训学习工作， 不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药 错误
建立微信工作群
❖ 对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及 时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
❖ 加强职业道德教育，增强责任感 ❖ 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 ❖ 积极参加各项业务学习和培训 ❖ 通过各种形式的继续教育提高业务能力 ❖ 增强审方水平
差错是不可避免的
❖客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%， 其 中 34% 被 护 士 阻 止 （ 0.75% ） ， 其 中 的 8% 被 病 人 阻 止 （0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍 需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度 难以预料。
药师调剂差错与防范培训 ppt课件
调剂差错与防范
ppt课件
1
主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
ppt课件
2
处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待）
每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观 存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也 有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主 观、客观并存的医疗问题。
ppt课件
10
差错的危害
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析
41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。
ppt课件
11
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的8.89%
差错类型包括：药物调配差错（5.56%） 药物监测差错（3.33%）
ppt课件
3
调剂差错
应该给的药 ≠实际给的药
《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施，
定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
ppt课件
4
保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。
ppt课件
5
药品调剂相关法律法规
ppt课件
6
药品调剂相关法律法规
《处方管理办法》
第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处
方调剂工作。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核， 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”； 。。。。。。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，
ppt课件
1
主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
ppt课件
2
处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待）
每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观 存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也 有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主 观、客观并存的医疗问题。
ppt课件
10
差错的危害
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析
41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。
ppt课件
11
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的8.89%
差错类型包括：药物调配差错（5.56%） 药物监测差错（3.33%）
ppt课件
3
调剂差错
应该给的药 ≠实际给的药
《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施，
定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
ppt课件
4
保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。
ppt课件
5
药品调剂相关法律法规
ppt课件
6
药品调剂相关法律法规
《处方管理办法》
第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处
方调剂工作。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核， 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”； 。。。。。。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT课件
注意力不集中
调配 被打断
身体原因
情绪原因
处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。
包括生病，休 息不好，疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
差错预防
药师
设备
药品
十对制度；时及时修理更 情绪产生波动 换，并有备用 时及时调整； 设备。 出现差错立即 纠正并上报， 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 医院形象
药品调剂工 作的重要性
定义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患 者用药不当。
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT(共 34张)
可见药房的管理和工作人员的敬业、专业， 规章制度和操作规范的制定和执行，树立 安全意识和对病人的责任感多么重要。
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。
•
4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。
•
5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
•
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。
•
4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。
•
5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
•
门诊、住院药房处方调剂差错原因分析及预防PPT课件
按照医院管理年的标准要求：出门差 错率：每月少于1/10000 ；病人等候 时间＜15 min，服务态度和蔼，服务 用语规范，要求能将药品的服用方法 及注意事项详细告知患者，杜绝生、 冷、硬、推、顶现象。同时要求药师 肩负起审查处方，指导临床合理用药 的责任。
药品种类繁多
1.一品两规药品（同一通用名称药品的品 种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种） 2.听似药品 3.看似药品（外包装相似）
药师的心理调节与自我减压
首先加强职业道德教育，增强自豪感和责 任感。 其次要养成乐观积极的人生态度，培养过 硬的心里素质，要自强乐观，精力充沛， 学会自我心里调节，平衡和调整不良情绪， 使自己在任何情况下都以轻松快乐的心态 进入工作。 最后要有豁达的胸怀，形成良好的群体氛 围 。
在今后的工作中，希望各位在以后的 工作中能： 营造和谐团结的工作氛围， 保持严谨负责的工作作风， 拥有积极向上的工作态度， 建立轻松有序的工作秩序， 形成一个优秀的有能力的工作团队， 以对病人负责、对生命敬畏的态度， 减少差错，努力工作 。
发现差错
减少差错
门诊、住院药房处方调剂 差错原因分析及预防
药物治疗的目标是达到预定的治疗结果，使 患者的医疗风险降为最低的情况下提高患者 的生活质量。治疗所使用的药物(包括处方 药和非处方药)，以及给药装置均存在内在 的、目前已知的或未知的风险。
处方调剂差错只能尽量减少，是不可避 免的。
产生用药差错原因是多学科和多因素的熟练 与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药 师、医师、护士、行政管理人员、药品制造 商，以及患者和他们的监护人等。防止药品 调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个 医务工作者应思考和关注的问题。
处方调剂差错主要包括：
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•
11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。
•
12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。
•
13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。
2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 医院形象
药品调剂工 作的重要性
定义
药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患 者用药不当。
防止差错对策（三）
自身心理调节和自我减压 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 在工作中始终保持轻松愉快的心情
防止差错对策（四）
医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽 良好的工作习惯 工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈
新进药品未及时通知
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
差错预防
药师
设备
药品
方法及管理
调剂严格执行 设备出现故障 四查十对制度；时及时修理更 情绪产生波动 换，并有备用 时及时调整； 设备。 出现差错立即 纠正并上报， 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
音似形似一品 多规等药品分 开摆放并贴上 标示警示，拆 零药品后有单 独的存放地点
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
可见药房的管理和工作人员的敬业、专业， 规章制度和操作规范的制定和执行，树立 安全意识和对病人的责任感多么重要。
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格 遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错的发生 。
有一个著名发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界 关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的 背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发 生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。法则强 调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技 术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。（海恩法则:任何不安全事故都是可以 预防的）
由于发药后所剩 药品和补充药品 时没有及时、准 确归位。
3
被混放在其他药 品盒内，发药时 仅凭位置发药， 没有逐支地检查。
注意力不集中
调配 被打断
身体原因
情绪原因
处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。
包括生病，休 息不好，疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。
避免一人同时 拿多人的药物 、一个人的药 物被多人拿的 现象；新购药 品及时通知； 规范退药程序 ：加强人员培 训学习工作， 不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药 错误
建立微信工作群
对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及 时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
加强职业道德教育，增强责任感 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 积极参加各项业务学习和培训 通过各种形式的继续教育提高业务能力 增强审方水平
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14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。
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15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!
调剂差错内容
品种、规格、数量、剂型差错
用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误
医嘱差错未审出、未更改 不合理处方未发现 不合理处方未发现
误发他人药品
发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品
零拆药品的不规范管理
导致差错的因素
药品 设备 环境 药师
方法及管理
药品因素
药名相似
药名相能尽量减少，人为的错误不可避免 。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%， 其 中 34% 被 护 士 阻 止 （ 0.75% ） ， 其 中 的 8% 被 病 人 阻 止 （0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍 需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度 难以预料。
论与工作无关的话题 正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂 发药给患者时，大声地叫患者的姓名
防止差错对策（五）
以轻松愉快的心情， 微笑服务，也可以是 防止差错对策
防止差错对策（六）
整洁有序
杂乱无章
小结
1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者 致残、致死，导致医患矛盾的增加。