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第三章健康史评估.ppt

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健康评估第三章健康史

健康评估第三章健康史

可以使用电子设备或软件记录个体的 健康史信息，如电子表格、数据库等， 便于存储、查询和管理。
02
健康史采集内容
一般资料
姓名、性别、年龄、身高、体重、出生日期和地点
这些基本信息有助于了解个体的生理特点和生长发育情况。
职业、工作性质和环境
了解个体的职业和生活环境，有助于评估其面临的主要健康风险。
居住地和居住环境
人工智能与健康史
人工智能在健康史领域的应用，如自然语言处理和机器学习算法，能够自动化地分 析健康数据，提高健康评估的效率和准确性。
人工智能有助于预测个体的健康风险和疾病发展趋势，为预防和早期干预提供指导， 降低医疗成本和改善患者预后。
人工智能与健康史的结合有助于推动远程医疗和移动健康的发展，为患者提供便捷、 个性化的健康管理服务。
安全存储。
的权益保护，避免造成不公平的健康信
息不对称。
THANKS
感谢观看
健康史的伦理问题
随着健康史的不断发展，涉及到的伦理 问题也日益突出，如隐私保护、数据安
全和知情同意等。
保护个人隐私和数据安全是健康史发展 在收集和使用健康史数据时，应尊重个
的基础，应建立严格的数据管理和隐私 体的知情同意权，告知数据用途和风险，
保护政策，确保个人信息的合法使用和 并获得合法授权。同时应关注弱势群体
1 2 3
预防疾病发生
通过了解个人健康史，可以识别和评估患病风险， 提前采取预防措施，降低患病概率。
制定个性化预防计划
根据个人健康史和家族遗传因素，制定个性化的 预防保健计划，包括定期检查、饮食调整、运动 锻炼等。
及时发现潜在疾病
通过了解个人健康史，可以发现一些潜在的疾病 或健康问题，及时采取干预措施，避免病情恶化。

健康评估课件 5.第三章 常见症状评估 第五-八节

健康评估课件 5.第三章 常见症状评估 第五-八节

A.前驱症状
B.血内混有物 C.血量
D.粪便的颜色 E.血的颜色
5.关于咯血，下列说法中错误的是
A.咯血量的差异可以很大
B.咯血量与病变严重性成正比
C.大咯血后可以排黑粪
D.出血量超过 500 ml即为大量咯血
E.肺癌多表现为持续痰中带血
第六节 呼吸困难
病例 3-6 患者，男性，58岁。因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前 2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后 症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸 困难于半年前入院治疗3周。近3个月来患者呼吸困难加重，夜间只能 端坐入睡。有重度水肿，体重增加5 kg。既往高血压史10年。查体 ：颈静脉怒张，两肺底闻及湿啰音，腹部膨隆，四肢凹陷性水肿。 思考：患者呼吸困难的特点及产生原因是什么？
泡 囊、肺囊肿、恶性肿瘤转移等。 3.心血管疾病 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、左心衰竭、骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活检、支气管镜检查等引起的损伤 。 5.全身性疾病 ①血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC） 等。②急性感染性疾病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。③其他：遗传性毛细血管扩张症 、子宫内膜异位症、氧中毒等。如膈下脓肿、肝脓肿等对膈神经的刺激，外耳道异物或炎症对迷走神经 耳支的刺激等。
（二）发病机制 主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管瘤 破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。
二、临床表现 1.发生年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。40岁以上吸烟者咯血多见于支气 管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。 咯血量：小量咯血为＜100 ml/d，中等量为 100～500 ml/d，大量为＞500 ml/d或 100～500 ml/ 次。 2.颜色和性状（表5-2）

健康评估第三章 身体评估第一节

健康评估第三章 身体评估第一节
➢ 注意事项
思考题
1．身体状况评估的基本方法包括（多项选择）
A．视诊 D．听诊
B．触诊 C．叩诊 E．嗅诊
2．深部触诊法包括（多项选择）
A．深部滑行触诊法 B．浅部触诊法
C．冲击触诊法
D．深压触诊法

E．双手触诊法
3．浊音可在以下哪个部位叩出
A．正常肺部 B．胃泡区 C．心、肝被肺覆盖部分
D．心、肝 E．阻塞性肺气肿
第三章 身体评估
身体状况评估的内容
概述 一般状态评估 皮肤评估 淋巴结评估 头部评估 颈部评估 胸部评估 腹部评估 脊柱和四肢评估 神经系统评估
第一节 概述
一、身体评估的目的、意义 二、身体评估的注意事项 三、身体评估的基本方法
身体评估：是指护士应用自己的感觉器官 （眼、耳、鼻、手）或借助于 简单的检查工具（体温表、血 压计、听诊器、叩诊锤等）来 评估患者身体状况的一种基本 方法。
听诊 嗅诊
间接叩诊法
各种叩诊音的特点及临床意义
叩诊音 音响 音调 持续 正常存在部位
强度
时间
临床意义
实音 最弱 最高 最短
心、肝
大量胸腔积液、 肺实变
浊音 弱 高 短 心、肝被肺覆 肺炎、肺不张、
盖部分
胸膜增厚
清音 强 低 长 正常肺部
无
过清音 更强 更低 更长 正常人不出现 阻塞性肺气肿
鼓音 最强 低 最长 胃泡区 气胸、肺空洞
经验。
触诊
触诊最常用于腹部评估。
1.浅部触诊法 2.深部触诊法
①深部滑行触诊法 ②双手触诊法 ③深压触诊法 ④冲击触诊法
➢ 注意事项
1.浅部触诊法：
用于体表表浅病变、 脉搏、心尖搏动、 胸膜摩擦感、腹部 压痛、皮下包块等。

健康评估第三章健康史采集

健康评估第三章健康史采集
通过对个体的健康史进行分析，医生可以预测个体患某些疾病的风 险，从而采取相应的预防措施。
在疾病诊断中的应用
01
02
03
提供诊断线索
健康史采集可以帮助医生 了解患者的症状和体征， 为疾病的诊断提供线索。
辅助诊断
结合患者的健康史和体格 检查，医生可以对疾病做 出更准确的诊断。
鉴别诊断
通过比较不同疾病的典型 表现和患者的健康史，医 生可以鉴别诊断出相似症 状的不同疾病。
CHAPTER
健康史采集技巧
沟通技巧
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，是准确 采集健康史的前提。医生应表现出关 心、耐心和友善的态度，让患者感到 舒适和放松。
清晰简洁的表达
主动倾听
医生应积极倾听患者的陈述，不要打 断或引导话题，以便全面了解患者的 健康状况和需求。
医生在提问和交流时应使用简单明了 的语言，避免使用专业术语，以确保 患者能够理解并准确回答问题。
开放式提问
采用开放式提问的方式，鼓励患者自由表达自己的感受和经历，以便更全面地了解患者的健康状况。
注意语言和语气
温和的语言
使用温和、亲切的语言与患者交流， 营造轻松、愉快的氛围，减轻患者的 紧张情绪。
尊重的语气
在交流过程中，应保持尊重的语气， 避免使用命令式或责备式的口吻，以 免引起患者的反感和抵触情绪。
健康史采集流程
采集准备
了解患者基本情况
在开始采集之前，需要了解患者的年 龄、性别、职业等基本信息，以便更 好地理解患者的背景和健康状况。
确定采集目标和内容
根据患者的具体情况，确定需要采集 的健康信息，包括生活习惯、家族病 史、用药情况等，为后续的采集工作 提供指导。
采集实施

健康评估(全套)PPT课件

健康评估(全套)PPT课件
6
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。

[健康评估]第三章第二节 疼痛课件

[健康评估]第三章第二节 疼痛课件

护理评估要点
（一）病史 （二）胸痛的特点 ❖ 胸痛的部位、性质、持续时间、发作形式（阵发
性或持续性）、放射部位、诱发及缓解因素等 （三）伴随症状 ❖发热、咳嗽、咳痰 、胸闷、呼吸困难、咯血、休
克或急性肺水肿、吞咽困难等 （四）身体反应 ❖ 呼吸、循环、消化等系统的表现
相关护理诊断
1．疼痛：胸痛 与胸壁、胸膜或胸内脏器病 变有关。
相关护理诊断
1．疼痛：头痛 与颅内、外疾病及全身性疾病、 神经病变等有关。
2．焦虑 与头痛迁延不愈有关。 3．恐惧 与剧烈头痛有关。 4．潜在并发症 休克。
胸痛（chest pain）
❖ 主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变 所致疼痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完 全一致 病因 发病机制 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断
2．焦虑 与胸痛迁延不愈有关。 3．恐惧 与剧烈胸痛有关。 4．潜在并发症 休克。
腹痛（abdominal pain）
❖支配腹部的神经受到刺激的一种反应
功能性 按病变性质
器质性
急性 按病程
慢性
病因
发病机制
临床表现
护理评估要点
相关护理诊断
病因
（一）急性腹痛 1．腹腔器官急性炎症 2．腹腔脏器出血 3．腹内空腔脏器梗阻或扩张 4．腹腔脏器破裂或扭转 5．腹腔内血管病变 6．腹膜和腹壁疾病 7．胸部疾病所致的腹部牵涉痛 8．全身性疾病
病因
（一）胸壁疾病：急性皮炎、带状疱疹、肋软骨炎 （二）呼吸系统疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、气胸 （三）循环系统疾病：心绞痛、心肌梗死、夹层动
脉瘤、 心肌炎 、二尖瓣或主动脉瓣病变 （四）纵隔及食道疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、食管
癌 （五）其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死

健康评估全套PPT课件

健康评估全套PPT课件
18
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
前言
• 《健康评估》是护理基础课程与临床护理学科的桥 梁课，是护理专业的重要课程。本教材编写的指导 思想是紧紧围绕中等职业教育护理专业培养目标，
坚持以服务为宗旨，以岗位需求为导向，以职业技 能培养为根本，满足岗位需要、教学需要和社会需 要。
• 全书按54学时进行编写，正文共10章，内容包括 绪论、健康史评估、心理评估、社会评估、身体状 况评估、常用实验检查、心电图评估、影像检查评 估、资料分析与护理诊断、护理病历书写。
38
医学检测法
包括各种实验室检查和身体状况评估， 如测量呼吸、血压、心率、体液、血浆 肾上腺激素水平等，可为心理评估 提 供辅助的客观资料。
39
思考题
1．心理评估最常用的评估方法是 A.交谈法 B.观察法 C.心理测验法 D.医学检测法 E.调查法
2．个体对自己的性别、职业、社会地位、名誉等的认识与估计是 指个体的
• 观察法可分为自然观察法和控制观察法 两种形式。自然观察法是指被观察者的 行为在不受观察者干扰的自然情景中进 行观察的方法。控制观察法是在预先设 置的特殊观察情境和条件下进行观察， 其结果带有一定的规律性、倾向性和必 然性。
36
会谈法
又称为“晤谈法”或“交谈法”，是评估者 与被评估者以面对面的交谈方式而进行的 评估。会谈法可分为结构式会谈和自由式 会谈两种形式。 • 结构式会谈:是根据特定的目标预先编制好 会谈程序及提纲与内容进行交谈，谈话内

健康史采集的内容

健康史采集的内容
月经周期（天）
❖婚姻史
➢ 婚姻状况 ➢ 结婚年龄 ➢ 配偶的健康状况 ➢ 性生活情况 ➢ 夫妻关系
生育史----G3P2L1
妊娠与生育次数、人工或自然流产次 数、有无死产、计划生育、避孕措施 等
• 七、家族健康史
患者双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，是否有与患者 同样的疾病，以及有无具有遗传倾向的疾病史。
❖ 起病情况和患病时间 ❖ 主要症状的特点：如症状出现的部位、性质、持续时间，诱发与缓解
因素； ❖病情的发展与演变： 肝性脑病。 ❖ 伴随症状 ❖ 诊断、治疗与护理过程 ❖ 一般情况：体重变化，精神状况，自理能力、饮食、睡眠
四、既往健康史
❖ 相关既往疾病史 ❖ 预防接种史 ❖ 外伤、手术史 ❖ 过敏史 ❖ 居住地传染病史 ❖ 既往住院史
THANK YOU！
2现病史的内容不包括（ ）
A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情的发展与演变 E习惯与嗜好
3.病史的主体部分（）
A主诉 B现病史 C既往史 D家族史
4.主诉的基本内容应反映（）
A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状
• 书写要求
高度概括、使用患者自已的语言，不用诊断用语。
主诉
注意事项： 记录主诉时应围绕主要疾病，突出重点，简明扼要，不
超过20字， 时间的表达要尽量准确。不要将发病三天写数天 避免使用诊断性的用语。
三、现病史
发病情况
主要症状 2
1 5
疾病对患者生活影响
伴随症状 3
4 诊疗和护理经过
现病史
• 八、系统回顾
1、按身心-心理-社会系统回顾 2、以功能性健康形态为框架系统回顾

健康史评估护理课件

健康史评估护理课件

家族成员的死亡原因
了解家族成员的死亡原因和年龄有助 于评估患者的预期寿命和潜在的健康 风险。
收集环境因素信息
01
02
03
居住环境
居住地的空气质量、水质 、噪声等环境因素对健康 有影响，应了解患者居住 地的环境状况。
工作环境
工作场所的卫生条件、劳 动强度和职业病等环境因 素对健康有影响，应了解 患者的工作环境状况。
分析生活习惯与健康的关系
饮食结构、饮食习惯、饮食卫生等，与慢性疾病、营养不良、肥胖等疾病的发生密 切相关。
运动习惯、运动量、运动方式等，与心肺功能、肌肉力量、免疫力等身体素质有关 。
睡眠质量、睡眠时间、睡眠环境等，与精神状态、疲劳程度、免疫功能等健康状况 有关。
分析家族健康史与遗传疾病的关系
家族成员的健康状况，如高血压 、糖尿病、癌症等疾病史，对评 估患者遗传疾病风险具有重要意
出生日期和出生地有助于 了解患者的生长发育环境 和潜在的健康影响因素。
身高、体重、血压等生理 参数是评估患者当前健康 状况的重要指标。
收集生活习惯信息
饮食习惯
包括日常饮食内容、饮食 习惯和饮食偏好，有助于 了解患者的营养状况和潜
在的健康风险。
运动习惯
运动频率、运动方式和运 动量，有助于评估患者的 身体活动水平和健康状况
健康史评估的重要性
了解个体的健康状况和疾病风险，有助于 预防和早期干预。
识别个体的健康需求，制定个性化的护理 计划，提高护理效果。
评估个体的生活习惯和心理状态，提供针 对性的健康指导和心理支持。
健康史评估的步骤
收集基本信息
包括年龄、性别、职业、家族史、生活习 惯等。
制定护理计划
根据收集的信息，制定个性化的护理计划 ，包括饮食指导、运动建议、药物治疗、 心理支持等方面的内容。

老年人的健康评估(课件)

老年人的健康评估(课件)

二、老年人健康评估的注意事项
（一）提供适宜的环境
老年人的感觉功能降低，血流缓慢、代 谢率及体温调节功能降低，容易受凉感 冒，所以体检时应注意调节室内温度， 以22～24℃为宜。老年人视力和听力下 降，评估时应避免对老人的直接光线照 射，环境尽可能要安静、无干扰，注意 保护老人的隐私
（二）安排充分的时间 老年人由于感官的退化，反应较慢，行动迟 缓，思维能力下降，因此，所需评估时间较长

但贫血并非老年期生理变化，因而需要进行全 面系统的评估和检查 多数学者认为白细胞、血小板计数无增龄性变 化。白细胞的参考值为（3.0～8.9）×109/L。 在白细胞分类中，T淋巴细胞减少，B淋巴细胞 则无增龄性变化

（2）尿常规：老年人尿蛋白、尿胆原与成年人 之间无明显差异。老年人尿沉渣中的白细胞＞ 20个/HP才有病理意义。老年人中段尿培养污 染率高，可靠性较低，老年男性中段尿培养菌 落计数≥103/ml、女性≥104/ml为判断真性菌尿 的界限 （3）血沉：在健康老年人中，血沉变化范围很 大。一般血沉在30～40mm/h之间无病理意义， 如血沉超过65mm/h应考虑感染、肿瘤及结缔组 织病


老年人检查标准值（参考值）可通过年龄校正可信区 间或参照范围的方法确定，但对每个临床病例都应 个别看待
护理人员应通过长期观察和反复检查，正确解读老年 人的实验室检查数据，结合病情变化，确认实验室 检查值的异常是生理性老化、还是病理性改变所 致，避免延误诊断和治疗

1.常规检查 （1）血常规： 血常规检查值异常在老年人中十分常见，一般 以红细胞＜3.5×1012/L，血红蛋白＜110g/L， 红细胞比积＜0.35，作为老年人贫血的标准
第一节
概
述

健康评估低6版第3章课件PPT

健康评估低6版第3章课件PPT

六、成长发展史
第一节 健康史内容
家族健康史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况，特别应询问亲属中是否患有与患者同样的疾病，有无遗传性疾病。对死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
七、家族健康史
第一节 健康史内容
第一节 健康史内容
八、系统回顾
系统回顾是指系统性地、完整地回顾患者的健康资料，以了解患者以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。可避免遗漏重要信息。护士可根据需要选用不同的系统模式，如身体、心理、社会模式或功能性健康型态模式等。
对过去所患疾病，应明确所患疾病的时间、诊疗过程、护理经过及转归等情况，特别注意与现病史相关的既往史；外伤史应问清外伤时间、部位、严重程度、处理经过等；手术史应明确手术名称、时间、部位、麻醉方式、预后情况等；预防接种史包括预防接种的时间及种类；过敏史应记录过敏原（食物、药品等）、过敏时间及过敏反应等。
三、现病史
第一节 健康史内容
既往史包括患者既往的健康状况、过去所患疾病（包括各种传染病）及诊治经过、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。记录时一般按时间顺序排列。诊断肯定者可用病名加引号；诊断不肯定者，可简述其症状及转归。首先询问患者的一般健康状况，是患者对自己过去健康状况的描述。
四、既往史
第一节 健康史内容
思考题
谢
谢
观
看
WORK PLAN
三、现病史
第一节 健康史内容
（一）患病时间与起病情况包括起病时间、发病急缓、病程长短、与本次发病相关的原因或诱因等内容。现病史的时间应与主诉保持一致。 （二）主要症状按症状出现的先后顺序详细描述症状的部位、性质、持续时间、发作频率、严重程度、有无缓解或加剧的因素等。另外，症状的性质、程度等发生改变时，应记录变化的情况。
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入院日期： 2018年5月21日上午10时 入院方式：搀扶
入院医疗诊断： 风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全；
上呼吸道感染
病史叙述人： 病人本人
可靠程度： 可靠
评估日期 ：2018年5月21日上午10时10分
医疗费用支付方式： 自费
二、主诉
1.概念： 主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，就诊的最主要原因。
1. 健康史评估是护理程序的第一步； 2. 全面正确的采集健康资料是提出护理诊断
及护理措施必备的前提； 3. 是建立良好护患关系的重要途径和基础。
第一节 健康史评估的方法与注意事项
一、方法与技巧
1.健康史评估的方法 以交谈为主
2.健康史的主要来源 病人，家属、朋友及 其他知情者，既往健 康资料或病历等。
3.内容 和顺序
①起病情况、相关因素及患病时间： 起病 时间、地点、发生急缓、病因及诱因等
②主要症状特点： 部位、性质、发作频率 和持续时间、程度、加重或缓解因素等
③病情的发展与演变 ④伴随症状 ⑤诊治及护理经过 ⑥病程中的一般情况 （疾病对被评估者的影响）
【案列】
主诉：劳累后心悸、气促3年，发热1周，不能平卧3天。
开州区职业教育中心医学部
第三章 健康史评估
【学习目标】
知识目标 能力目标 情感目标 安全目标
掌握健康史评估的方法、技巧及内容， 熟悉健康史评估的注意事项
能正确运用健康史采集方法和技巧，按 健康史内容的顺序收集病人的健康资料
具有尊重和关心病人的意识， 保护病人的隐私
注意采集病史时用语文明， 避免因言语不当导致的护患冲突
现病史：
患者3年前出现劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。 半年前因体力劳动后症状加重，且右季肋部疼痛、下 肢浮肿、尿少、不能平卧，诊断为“风湿性心脏病二 尖瓣关闭不全，心功能不全”，经用“地高辛”等药 物治疗，症状缓解出院。 1周前，因受凉发热，体温 38—39℃之间，伴咽痛、咳嗽，开始为白色粘痰，后 为黄色痰，自服 APC及复方甘草片，症状无改善，且 心悸、气促加重。 3天来腹胀、少尿、下肢浮肿、不 能平卧，遂来我院就诊，门诊以“风湿性心脏病二尖 瓣狭窄及关闭不全，心功能 III级；上呼吸道感染”收 入院。近来睡眠差，食欲减退，大便正常。
第二节 健康史评估的内容
第二节 健康史评估的内容
系统回顾：身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少
的部分，住院病历一般不用写。
一般资料
目的：它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病
与本次主诉之间是否存在着因果关系。作为最后主一遍诉搜集病史资料，避免评
估①过呼程吸中系患统者：或咳医嗽生、所咳忽痰略；或呼遗吸漏困的难内、容喘。息；咯现血、病低史热、盗汗、胸痛，与
出血、皮下出血、骨痛。
⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、家畏寒族；史多饮多尿；双手震颤；
性格பைடு நூலகம்变、体重改变。
⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意系识障统碍回；颤顾动、抽搐、瘫痪、
感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。
⑧运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。
1.根据赵女士目前的情况，护士在采集病史时应该 注意什么？ 病急， 简明扼要，抓住重点询问，争取时间抢救， 待病情稳定后再详细询问。
2.护士该如何描述主诉？ 咳嗽、咳痰 1周，伴发热 2天。
三、现病史
1.概念：是病史中的主要部分，描述疾病的发 生、发展、演变和诊疗的全过程。
2.记录现病史的层次： （1）病史过程 （2）有鉴别意义的阴性症状 （3）患病后一般情况的改变
【案例导入】
李先生，42岁。与朋友一起喝酒
时，突感上腹部疼痛，频繁呕吐，呕
吐物呈暗红色，朋友见状立即将李先
生送入医院，并通知他的家人。
工作任务：
症状和体征
1.评估李先生目前的健康状况。
2.依据李先生的情况，采集其健康史。
健康史：是关于病人现有、过去健 康状况及其影响因素的主观资料。
健康史评估有那些临床意义？
肺②结循核环患系者统密：切心接悸触、史活。动后气促、晕厥、血压升既高、往心史前区疼痛、水肿。
③秘消；化呕系血统、：黑食便健欲、减黄康退疸史、。反的酸内、嗳容气；恶心、呕用吐；药腹胀史、腹痛、腹泻、便
④失泌禁尿、系水统肿：、尿腹频痛、。尿急、尿痛、排尿困难、尿生量改长变发、尿育的史颜色改变、尿
⑤血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白婚、黄姻染生、出育血史点、瘀斑；鼻
现病史举例分析
起病情况、相关因素及患病时间： 3年前开始出现劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。 主要症状特点及演变情况： 劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。半年前因体力劳 动后症状加重。 1周前，因受凉发热。 3天来不能平卧。 伴随症状： 右季肋部疼痛、下肢浮肿、尿少。伴咽痛、咳嗽，开始 为白色粘痰，后为黄色痰。
2.主诉的记录要点： （1）简明扼要： 不超过20个字，或不超过 3个症状 （2）注明主诉自发生到就诊的时间。 （3）症状在前，时间在后，按先后顺序记录。 （4）不能使用诊断术语。 （5）体征一般不作为主诉（特殊情况例外）
例：“发热 1天”， “活动后心慌气短 2年，下肢水肿 1月”。
课堂讨论
赵女士， 75岁，有慢性支气管炎、阻塞性肺 气肿病史 15 年。最近天气转凉，赵女士感冒后， 咳嗽、咳黄绿色浓痰 1周，2天前出现发热，体温 达39℃，呼吸急促，今日被家人送往医院就诊。
二、注意事项
1.有效沟通 2.尊重病人 3.以病人本人叙述为主 4.病情危重者 ( 应简明扼要，抓住重点询问，争取时间
抢救，待病情稳定后再详细询问 ) 5.避免诱导性或暗示性提问 （采用开放性提问方式） 6.语言要通俗易懂，避免医学术语 7.及时核实 （复述、澄清、反问、质疑、解析）
开州区职业教育中心医学部
一、一般资料
病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、 籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电 话、入院日期、记录日期、入院方式、入院 诊断、病史供述人、可靠程度等。
一般资料举例：
姓名：刘某某 性别：女
年龄： 42岁
民族： 汉
职业：教师 婚姻 ：已婚
籍贯： 重庆市开州区
文化程度： 大学
住址：重庆市开州区 . 街. 号 联系电话：139 … …