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健康评估第三章常见症状评估

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第三章常见症状评估

第三章常见症状评估
4．口腔黏膜受损与发热所致口腔黏膜干燥有关。
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：

健康评估第3章症状评估

健康评估第3章症状评估

一、病因
1.呼吸系统疾病 •气道阻塞性疾病：呼吸道阻塞性肺疾病。 •肺部疾病：肺不张，肺淤血，肺水肿，支气管肺癌。 •胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁及胸膜炎症、广泛性胸膜粘连，外伤。
二、评估要点
1.肺源性呼吸困难 2.心源性呼吸困难 3.中毒性呼吸困难 4.神经精神性呼吸困难 5.血源性呼吸困难 6.诊疗与护理经过：是否氧疗及其使用浓度、流量、疗效。
一、病因
3. 胆汁淤积性黄疸：原发性胆汁性肝硬 化、胆管炎、胆道蛔虫病、胆管癌、 胰头癌、壶腹癌等。
4.先天性黄疸
二、评估要点
1.确认有无黄疸 2.临床特点
二、评估要点
1.确认有无黄疸 • 实验室检测：血清胆红素＞34.2μmol/L。 • 注意区别服用药物或胡萝卜素血症引起的皮肤黄染。 • 服用药物：见于服用阿的平、呋喃类药物，表现皮肤黄染，重者近角缘的巩膜重，停药后皮 肤黄染逐渐消退。 • 胡萝卜素血症：见于食用较多胡萝卜素的食物，表现手掌、足底、前额、鼻部皮肤黄染。 • 二者黄染时，血清胆红素正常。
三、主要护理诊断/问题 1.低效性呼吸型态 与上呼吸道阻塞、狭窄及心肺功能衰竭有关。
2.活动无耐力 与呼吸困难加重能量和血氧消耗有关。
3.气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。 4.自理能力缺陷 与呼吸困难有关。
第六节 黄疸 • 黄疸(jaundice)由于胆红素代谢紊乱障碍，引起血清中胆红素增高，使皮肤、粘膜和巩膜黄染。
常见热型之回归热
• 特点：体温急骤上升≥39℃，数天后又骤降到正常，维持数天后又骤升，交替出现 。 • 临床意义：见于回归热、霍奇金病。
常见热型之不规则热
• 特点：发热的体温曲线无一定规律 。 • 临床意义：见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等。

健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第8节心悸

健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第8节心悸
伴心前区疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏 神经症等
伴发热：急性传染病、风湿热、心包炎、感染性 心内膜炎等
伴晕厥或抽搐：房室传导阻滞、室颤、心动过速、 病态窦房结综合症。
伴贫血：急性失血 伴消瘦及出汗：甲亢
心理、社会反应
评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产 生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏 功能及日常生活的影响。
一般不影响正常活动. 病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量
增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴有 胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。
病因与临床表现
2.心律失常： 其严重程度与心脏病变程度常不一致。心律失常
病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸 闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥， 甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、 猝死。
健康评估
心悸
概念： 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心脏搏动可增强 心率可快、可慢 心律可规则或不规则
发生机制
一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心 排血量改变有关。
受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注 意力的影响。(焦虑、紧张、情绪激动等有关)
病因与临床表现
1.心搏增强： 生理性：特点---持续时间短，可伴有胸闷不适感，
病因与临床表现
3.心脏神经官能症 （与自主神经紊乱有关，心脏病无器质性病变。） 以青年女性多见，除心悸外常有心率加快、胸闷、
心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、 头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发作多与 精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。
伴随症状
伴呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心衰、重症贫 血
复习思考题

健康评估课件 5.第三章 常见症状评估 第五-八节

健康评估课件 5.第三章 常见症状评估 第五-八节

A.前驱症状
B.血内混有物 C.血量
D.粪便的颜色 E.血的颜色
5.关于咯血，下列说法中错误的是
A.咯血量的差异可以很大
B.咯血量与病变严重性成正比
C.大咯血后可以排黑粪
D.出血量超过 500 ml即为大量咯血
E.肺癌多表现为持续痰中带血
第六节 呼吸困难
病例 3-6 患者，男性，58岁。因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前 2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后 症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸 困难于半年前入院治疗3周。近3个月来患者呼吸困难加重，夜间只能 端坐入睡。有重度水肿，体重增加5 kg。既往高血压史10年。查体 ：颈静脉怒张，两肺底闻及湿啰音，腹部膨隆，四肢凹陷性水肿。 思考：患者呼吸困难的特点及产生原因是什么？
泡 囊、肺囊肿、恶性肿瘤转移等。 3.心血管疾病 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、左心衰竭、骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活检、支气管镜检查等引起的损伤 。 5.全身性疾病 ①血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC） 等。②急性感染性疾病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。③其他：遗传性毛细血管扩张症 、子宫内膜异位症、氧中毒等。如膈下脓肿、肝脓肿等对膈神经的刺激，外耳道异物或炎症对迷走神经 耳支的刺激等。
（二）发病机制 主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管瘤 破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。
二、临床表现 1.发生年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。40岁以上吸烟者咯血多见于支气 管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。 咯血量：小量咯血为＜100 ml/d，中等量为 100～500 ml/d，大量为＞500 ml/d或 100～500 ml/ 次。 2.颜色和性状（表5-2）

健康评估课件 4.第三章 常见症状评估 第三节 疼痛

健康评估课件 4.第三章 常见症状评估 第三节 疼痛
第三章 常见症状评估
第三节 疼痛
预习案例
• 病例3-3：患者 , 男性，57 岁，因心前区疼痛 1 小时入院。患者近日
在活动中多次出现心前区疼痛，但休息后可以缓解。今晚 8 点饱餐 后患者看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢 内侧放射，休息及舌下含服硝酸甘油 3 片，疼痛无缓解，持续约 1 小时，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，无意识障碍，无畏寒发 热，无咳嗽咳痰。
5．其他 全身性感染可引起剧烈的头痛、位于前额部、后 枕部或全头部。
思考与训练
1．简述头痛有哪些常见病因。 2．评估头痛类型及相关特点？
腹痛
主要内容
一、概述 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断
三、发生机制
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期 疼痛在脐周或上腹部。常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随 着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的 躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当 炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧 烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
四、临床表现
3．头部局部病变 眼、耳、牙等所致头痛多浅在而局限；肌 收缩性头痛（紧张性头痛）为重压感、紧缩感或钳夹样痛， 可因活动或按摩而缓解；偏头痛多为长期反复发生的一侧头 痛；三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛。
4．神经症所致头痛 部位常不固定，可呈重压感、紧箍感、 胀痛、麻痛等，常伴有其他神经功能紊乱的症状。
预习案例
问题: 1.该患者突出症状是什么？有何特点？ 2.本病例有无诱发因素？ 3.该病例问诊还需要补充哪些内容？
头痛
主要内容
一、概述 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断

[健康评估]第三章第三节 咳嗽与咳痰[护理学]

[健康评估]第三章第三节 咳嗽与咳痰[护理学]
铁锈色痰
（二）咳嗽、咳痰的特点
1．咳嗽的性质、程度、发生和持续时间、规律、 音色如何？有无明显诱因？与气候、环境、体 位有无关系？
2．痰液的量、性质、颜色、气味、黏稠度如何？
咳嗽加重、痰量增加常 提示病情加重，减少则 好转，但是患者痰量骤 减而体温升高，则要考 虑排痰不畅，致肺部感 染的可能性。
痰液分层现象
发病机制
（一）咳嗽 （二）咳痰
临床表现
（一）咳嗽的性质 （二）咳嗽出现的时间与规律 （三）咳嗽的音色 （四）痰的性状与痰量
护理评估要点
（一）病史 （二）咳嗽、咳痰的特点 （三）伴随症状：如发热、胸痛、呼吸困难、咯
血、杵状指等 （四）身体反应：呼吸、循环、消化、泌尿系统
的表现及其他
相关护理诊断
A．喉炎 D．哮喘
B．肺脓肿 C．肺癌 E．左心功能不全
2.脓痰伴少量鲜血，并且放置后分三层，首先考虑
A．慢性支气管炎 B．肺癌
C．肺结核
D．支气管扩张 E．肺气肿
咳嗽的发病机制
延髓咳嗽中枢
呼吸道粘膜、 肺泡、胸膜等
咽肌、声门、膈 肌及其他呼吸肌
刺激
咳嗽动作
咳痰的发病机制
炎症、感染、过 敏、理化因素等
上层：泡沫 中层：浆液 下层：脓及坏死组织
病因
（一）呼吸道疾病 1．咽喉部病变：如咽喉炎、喉部异物等 2．气管、支气管病变：如气管-支气管炎、支气管 扩张、支气管哮喘等 3．肺部病变：肺部感染、肺部肿瘤等。
病因
（二）胸膜疾病：如胸膜炎、自发性气胸等 （三）心血管疾病：如二尖瓣狭窄或其他原因
所致肺淤血、肺水肿等 （四）中枢神经因素 （五）其他因素
第三章 常见症状评估
第三节 咳嗽与咳痰

健康评估——常见症状及评估

健康评估——常见症状及评估
• 定义:
• 呕血与黑便都属于上消化道出血的症状
• 呕血：指消化道出血经胃从口腔呕出 • 黑便：呕血同时因部分血液经肠道排出体外
稽留热（continued fever）
• 体温在39～40。C以上水平持续数日或数 周，24小时波动范围不超过1 。C
• 见于伤寒、大叶性肺炎等疾病
稽留热（continued fever）
弛张热（remittent fever）
• 体温在39 。C以上，波动幅度大，24小时 体温差可达2 。C以上，但都高于正常水平
• 体温曲线无规律 • 多见于结核病、风湿热、支气管肺炎、
渗出性胸膜炎等
不规则热（irregular fever）
发热
• 护理评估要点
• 热期、热型、热度以及起病情况 • 对人体功能性健康形态的影响 • 诊疗、护理经过
发热
• 常用护理诊断
• 体温过高： • 体液不足： • 营养失调： • 口腔黏膜改变： • 潜在并发症：
• 心源性呼吸困难
吸气性呼吸困难
• 原因：由于异物、喉水肿及肿瘤等引起气管、
支气管的狭窄或梗阻
• 临床表现：
• 吸气费力，吸气时间明显延长。
• “三凹征”：锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙
呼气性呼吸困难
• 机理：
肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与 痉挛（支气管哮喘）
• 临床表现：
病人呼气费力，呼气缓慢而延长，常伴有哮 鸣音
咯血
病史
呼吸道疾病或心脏病史
出血前症状 咽喉发痒或咳嗽
出血方式
咯出
血液颜色
鲜红
血液内混合物 泡沫及痰
酸碱反应
碱性
黑粪
无，如咽下可有
出血后痰性状 痰中带血

健康评估_第三版常见症状

健康评估_第三版常见症状

33
第二节、健康史的评估方法
问诊的注意事项： 1、选择合适的时间 2、选择良好的谈话环境 3、选择适宜的人际沟通方式 4、注意非语言沟通 5、不要有不良的刺激。
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第三章常见症状评估


第一节 发热 一、发热含义： 正常体温受体温调节中枢控制。当机体在致热原 作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体 温升高超出正常范围称为发热。 二、正常体温： 正常人 一般为36～37℃ 舌下体温36.3～37.2℃(成人清晨安静状态) 腋下体温比舌下低0.5℃ 肛测法体温比舌下高0.5℃ 三、影响因素：昼夜、年龄、性别、环境、测量部位
健康评估
第三版 （一）
1
一、健康评估的概念与重要性
（一）评估的概念 病例
男，68岁，有高血压病史10余 年。昨晨跌扑在地，当时意识丧 失，口吐白沫，由其家属急送医 院。体检结果血压190/110mmHg， 脉率60次/分，呼吸14次/分，深 长，体温39 ℃，喉头鼾声，深度 昏迷，排便排尿失禁。CT检查示 脑出血。 家属急于想知道病情严重程度 及其预后，对目前的情况不知所 措。
25


4、既往健康史



（1）患者自评 （2）即往病史 既往患病史或传染病史 住院史 手术史 外伤史 （3）过敏史
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5、目前用药史：名称、用法、剂量、用药时间、效果 6、成长发育史 （1）生长发育史 （2）月经史
行经期（天） 记录格式：初潮年龄 --------------- - 末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）
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3、现病史：详细描述患病后健康问题发生、 发展、演变的全过程。 内容

健康评估----常见症状评估

健康评估----常见症状评估

不同病因导致的疼痛，其疼痛的部位、 程度、性质、持续时间、伴随症状等各不 相同。 1、头痛： ①颅内血管性病变；②颅内占位 性病变伴颅内高压；③血管性头痛或神经 官能症；④全身性或颅内感染性疾病；⑤ 眼源、鼻源或牙源性头痛。

2、胸痛 ①胸壁胸廓疾病；②胸壁炎症； ③心绞痛；④急性心肌梗死；⑤食管疾病； ⑥自发性气胸、胸膜炎；⑦肺梗死；⑧带 状疱疹； 3、腹痛 ①胃、十二指肠疾病；②胆结石； ③小肠疾病；④阑尾炎；⑤结肠疾病；⑥ 急性弥漫性腹膜炎。

（4）不规则热：发热无一定规律。 （5）波状热：体温逐渐升高达39 ℃以上， 数天后又逐渐下降至正常水平，如此反复 多次，体温呈波状起伏。 （6）回归热：体温急骤上升至39 ℃或以上， 持续数天后又骤然下降至正常，高热期与 无热期各持续数天后规律性的交换。

1、发热出现的具体时间、季节，起病的缓 急，发热程度，是否进行过体温的测量和 记录；呈持续性还是间歇性； 2、是否伴有畏寒、寒战、大汗、盗汗； 3、是否伴有咳嗽、腹痛、皮疹等多系统症 状； 4、患病以来精神状态、食欲、体重、睡眠 及大小便等一般情况；

2、临床经过及特点 发热一般可经过三个 时期： （1）体温上升期：分为骤升型和缓升型； （2）高热持续期 （3）体温下降期：分为骤降型和缓降型。

3、常见热型临床意义 （1）稽留热：体温持续在39-40 ℃间，24小 时波动范围不超过1 ℃，持续数日或数周。 （2）弛张热：体温高达39 ℃以上，体温最 低时仍高于正常，24小时内体温波动范围 >2 ℃。 （3）间歇热：发热期与无热期交替出现， 体温可上升至39 ℃以上，持续数小时或数 日，然后下降至正常。

2、胸痛的常见病因 （1）胸壁、胸廓疾病； （2）呼吸系统疾病； （3）心脏与大血管疾病； （4）纵膈疾病； （5）其他。

健康评估 常见症状评估 发热

健康评估 常见症状评估 发热
• 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
一、病因与发生机制 （一）病 因 （二）发 生 机 制
（一）病 因
1. 感染性发热 如：
2. 非感染性发热
2. 非感染性发热：
❖无菌坏死物质吸收 ❖变态反应 ❖内分泌与代谢障碍 ❖皮肤散热障碍 ❖体温调节中枢功能障碍 ❖自主神经功能紊乱
（二）发 生 机 制
概念：在某种情况下，体温中
枢兴奋、功能紊乱，使产热增多， 散热减少，致使体温高出正常范 围，即为发热。
5
病例讨问论题：
1.该患者的发热病因及机制
• 患者男，28岁。主诉：高可2.热该能患3是天者什。是么什？么热型？ • 现病史：4天前患者打篮3球.主淋要雨护后理出诊断现是咽什痒么、？
鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
• 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
病例讨论
病因 病原体致的感染性发热
发病 机制
热型
致热源性发热：外源性致热源
护理 诊断
二、临 床 表现
（一） 发热的临床分度（复习） （二）临床过程
（一）发热的临床分度（复习）
发热高低：低热37.3~38 °C,中度发热 38.1~39 °C， 高热为39.1~41 °C, 超 高热41 °C
• 患者男，28岁。主诉：高热3天。
• 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、 鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。

第三单元 常见症状评估(1)发热、呼吸困难、发绀.

第三单元 常见症状评估(1)发热、呼吸困难、发绀.

2.发热过程
体温上升期 高热期 体温下降期
ห้องสมุดไป่ตู้
一、发热
（四）临床表现
3.常见热型
稽留热 弛张热 间歇热 回归热 波状热 不规律则热
一、发热
（五）问诊要点
★ 起病情况 ★ 诱因 ★ 症状 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应 ★ 诊断、治疗及护理经过
重点提示
1.问诊的方法与技巧。 2.问诊的主要内容。 3.主诉的书写格式。 4.系统回顾方法。 5.功能健康形态系统回顾的基本内容。
第三单元 常见症状评估
（发热、呼吸困难、发绀）
咸阳职业技术学院 健康评估教研室
一、发热
病例2-2-1
吕某，男，28岁。 主诉：高热3天。 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医护 所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天前出现寒战 、高热，体温一直在39.2℃～40.3℃之间波动，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病 以来自觉乏力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，大小便正常。 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。 问题： 1.该患者的发热病因及机制可能是什么？ 2.该患者是什么热型？ 3.主要护理诊断是什么？
1.血液中脱氧血红蛋白增加 ☆ 中心性发绀 ☆ 周围性发绀 ☆ 混合性发绀
2.血液中含有异常血红蛋白衍化物 ☆ 高铁血红蛋白血症 ☆ 硫化血红蛋白血症
七、发绀
（二）问诊要点
☆ 病因与诱发因素 ☆ 发钳的特点 ☆ 伴随症状 ☆ 身体反应 ☆ 心理反应
重点提示
1.发绀、中心性发绀、周围性发绀 的概念。 2.致发绀脱氧血红蛋白的绝对量。 3.各型发绀的临床特点 。
六、呼吸困难
案例2-2-6

健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第16节意识障碍

健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第16节意识障碍
5.诊疗及护理经过： 是否作过必要的辅助检查以明确诊断(脑电图检
查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛 觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、 病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检 查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、 保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防 止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染: 中毒性菌痢、败血症、伤寒
病因、病机
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、
尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的
Adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中 毒及癫痫、低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力 改变
易受伤害、生活处理能力 改变
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、 角膜溃疡
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经 口进食
口腔炎、营养不良 肺部炎症
不能控制排便、排尿 家庭压力
压疮、尿路感染
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、 浅反射均消失。
临床表现
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾 病等。

健康评估课件常见症状评估(发热疼痛

健康评估课件常见症状评估(发热疼痛

（三）发生机制
代谢增加
一、发热
内
体
温
产热增多
外 源பைடு நூலகம்
白
源 性
温 调
阈
肌肉运动
发热
性 致
细
致 热
节 中
上
热 源
胞
源
枢
升
皮肤血管、 竖毛肌收
散热减少
缩
（四）临床表现
1.发热分度
低热：37.3℃～38℃。 中等度热：38.1℃～39℃。 高热：39.1℃～41℃。 超高热：41℃以上。
体温上升期
2.发热过程 高热期 体温下降期
概念：是机体受到伤害 性刺激所引起的痛觉反应。
二、疼痛分类
按
发
生
皮肤痛
组
躯体痛
织
内脏痛
器
牵涉痛
官
神经痛
和
假性痛
传
导
途
径
按部位分类
头痛 胸痛 腹痛 腰背痛 关节肌肉痛
三、疼痛分类
按病程分类
按程度分类
急性疼痛 慢性疼痛
微痛 轻痛 甚痛 剧痛
按性质分类
钝痛 锐痛 跳痛 压榨样痛 牵拉样痛
1）痛觉的特点
（一）、发热的概念
发热是指机体在致热源的直接作用下或各种 原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增 多，散热减少，体温升高超过正常范围。正 常口腔温度：36.3-37.2 ℃
一、发热
（二）病因
感染性发热 非感染性发热
无菌性坏死物质吸收 抗原-抗体反应 内分泌、代谢障碍 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱
➢ 临床意义： • 回归热 • 霍奇金病
不规则热

健康评估--第3章常见症状评估--第10节呕血与黑便-2022年学习资料

健康评估--第3章常见症状评估--第10节呕血与黑便-2022年学习资料

护理评估要点-1.确诊呕血-诊断依据：-呕血黑便和失血性周围循环衰竭的表现；-呕吐物和便隐血试验强阳性；b、RBC、红细胞比容下降的证据；-排除口腔、鼻咽部出血及咯血。-2.诱因-”大量饮酒、饮食不节、毒物、特 药物摄入-3.呕吐物的颜色-”可以帮助推测出血的部位和速度
护理评估要点-4.呕血量-粪便隐血试验阳性—5-10ml/d-黑粪—50-100ml/d-呕血一胃内潴留2 0-300ml-出现症状—400-500ml-周围循环衰竭一1000ml-休克状态：收缩压<80mmHg, 率>120次/分-"紧急输血：平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10-次分。-5.伴随症状-6 既往病史
区-病因-3肝胆道疾病：-肝癌、肝脓肿、急性出血性胆管炎、壶腹-癌等。-4胰腺疾病：-胰腺癌。
区-病因-2.上消化道邻近器官或组织的疾病-动脉瘤破入食管、胃和十二指肠-纵隔肿瘤破入食管
病因-3.全身性疾病-1血液病-白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金-病、真性红细胞增多症、遗传性出血 毛细血恤管扩-张症等。-2感染性疾病-钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎、败-血症等。-3结缔组织病-S E、皮肌炎、结节性多动脉炎等。-4其他-尿毒症、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。
伴随症状-呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：-1.上腹痛：消化性溃疡，胃癌-2.肝脾肿大：肝硬化食管或胃 静脉曲张破裂出血，肝癌-3.黄疸：胆道疾病，胰腺壶腹癌-4.皮肤粘膜出血：感染性疾病，血液病，重型肝炎-5 左锁骨上窝淋巴结肿大：胃癌与胰腺癌-6.头晕、黑艨、口渴、冷汗：血容量不足-7.肠鸣活跃、黑便或便血：活动 出血
临床表现-黑便melena-大便呈柏油样，粘稠而发亮，为H的铁经肠内硫化物作-用形成硫化铁所致。-”量大可 鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可-呈黑便。
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《健康评估》课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 常见病因 1.感染性发热 2.非感染性发热 n 发病机制 1.致热原性发热 2.非致热原性发热
常见症状评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 发热程度:
• 低热：37.3℃～38℃； • 高热：39.1℃～41℃；
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件一、病因和发病制n 常见病因• 呼吸系统疾病 • 循环系统疾病 • 中毒 • 血液病 • 神经精神因素
n 发病机制
• 肺源性呼吸困难 • 心源性呼吸因难 • 中毒性呼吸困难 • 血源性呼吸困难 • 神经精神源性呼
吸因难
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 肺源性呼吸困难
1.吸气性呼吸困难 严重者出现“三凹征” 2.呼气性呼吸困难 3.混合性呼吸困难
n 心源性呼吸因难
1.劳力性呼吸困难 2.夜间阵发性呼吸困难 （心源性哮喘） 3.端坐呼吸
常见症状评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 中毒性呼吸困难
酸中毒 (Kussmaul呼吸） 急性感染 呼吸加快 吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒
常见症状评估
《健康评估》课件
第五节 发 绀
常见症状评估
《健康评估》课件
5
发绀
健康史评估
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《健康评估》课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 血液中脱氧血红蛋白(HHb)增多
HHb＞50g/L 1.中心性发绀 ：肺性发绀 、心性混血性发绀 2.周围性发绀：淤血性、缺血性 3.混合性发绀
n 血源性呼吸困难 n 神经精神源性呼吸困难
呼吸浅慢
常见症状评估
《健康评估》课件
三、护理评估要点
n 呼吸困难严重程度 n 呼吸困难发生速度和持续时间 n 伴随症状 n 呼吸困难的身体反应
常见症状评估
《健康评估》课件
四、相关护理诊断
1. 低效性呼吸形态 2．活动无耐力 3．语言沟通障碍
常见症状评估
• 1.高铁血红蛋白血症 • 2.先天性高铁血红蛋白血症 • 3.硫化血红蛋白血症
常见症状评估
《健康评估》课件
4
咯血
健康史评估
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《健康评估》课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 常见病因
• 支气管疾病
n 临床上咯血的四大 原因：
• 肺部疾病
• 肺结核
• 心血管疾病
• 支气管扩张
• 其他 ：急性传染病 、血液病、肺出血
健康史评估
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《健康评估》课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 常见病因
1.呼吸系统疾病 2.胸膜疾病 3.循环系统疾病
n 发病机制
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 咳嗽的性质 n 咳嗽发生时间 n 咳嗽的音色 n 痰的性状和量
呕血 肝硬化、食管胃底静脉曲张、消 化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎
上腹部不适、恶心、呕吐 棕色或暗红色，偶鲜红色 呕吐、可呈喷射状 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停后仍持续数日 无痰
常见症状评估
《健康评估》课件
四、相关护理诊断
1．有窒息的危险 2．有感染的危险 3．焦虑 4．恐惧 5．体液不足 6．潜在并发症 休克
常见症状评估
《健康评估》课件
三、护理评估要点
n 咳嗽、咳痰表现 n 伴随症状 n 咳嗽与咳痰的身体反应
常见症状评估
《健康评估》课件
四、相关护理诊断
1．清理呼吸道无效 2．活动无耐力 3．睡眠形态紊乱 4．知识缺乏 5．潜在并发症 自发性气胸
常见症状评估
《健康评估》课件
3
咳嗽与咳痰
健康史评估
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《健康评估》课件
n 血液中含有异常血红蛋白衍生物
1.高铁血红蛋白血症 2.硫化血红蛋白血症
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 中心性发绀
• 特点：①全身性；②皮肤温暖；③局部加温或按摩后发
绀不消失。 n 周围性发绀
• 特点：①常见于肢体末梢与下垂部位；②发绀部位温度 低、发凉；③局部加温或按摩后发绀消失。
n 血液中含有异常血红蛋白衍生物
常见症状评估
《健康评估》课件
三、护理评估要点
n 发热程度、热期、热型 n 鉴别生理性变化 。 n 伴随症状 n 发热的身体反应
常见症状评估
《健康评估》课件
四、相关护理诊断
1．体温过高 2．营养失调 3．体液不足 4．口腔黏膜改变 5．潜在并发症 意识障碍或惊厥
常见症状评估
《健康评估》课件
2
咳嗽与咳痰
三、护理评估要点
n 咯血程度与病因 n 明确血的来源 n 伴随症状 n 咯血心理反应
常见症状评估
《健康评估》课件
咯血与呕血的区别
病因
出血前症状 血色
出血方式 血中混合物 酸碱反应
黑便 出血后痰性状
咯血 肺结核、支气管扩张症、 肺炎、支气管肺癌、肺脓 肿、心脏病等
喉部痒感、胸闷、咳嗽等 鲜红色 咯出 痰、泡沫 碱性 无，如咽下可有 痰中带血，常持续数日
• •
支气管肺癌 风心病二尖瓣狭窄
、肾炎综合征等
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 咯血表现 n 咯血量
• 咯血量＜l00mL/24h为小量咯血； • l00～500mL/24h为中等量咯血； • ＞500mL/24h以上，或一次咯血量＞ 300mL， 为大咯血。
n 年龄特征
常见症状评估
《健康评估》课件
n 热型
• 稽留热 • 弛张热 • 间歇热 • 波状热 • 回归热 • 不规则热
中等发热：38.1℃～39℃； 超高热：41℃以上
常见症状评估
《健康评估》课件 常见症状评估
常见热型
稽 留 热
驰 张 热
间 歇 热
波 状 热
《健康评估》课件
二、临床表现
n 发热过程与特点 • 体温上升期 • 高热期 • 体温下降期
《健康评估》课件
第三章
常见症状评估
临床教研室 金梅（副教授）
贵州黔西南民族职业技术学院医药系
《健康评估》课件
学习目标
1.了解常见症状及体征的病因和发病
机制。 2.熟悉常见症状及体征的临床特点。 3.掌握常见症状及体征的护理评估要 点及相关的护理诊断.
常见症状评估
《健康评估》课件
1
第一节 发 热
健康史评估