浅析仲景对小便不利的论治

仲景治疗泌尿系疾病的专方，记住这几个标准，屡用屡效！江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行、写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。

但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。

本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。

如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！中医的学习并不难，中医其实是非常大众化、生活化的东西，坚决反对神话中医！江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行！(<经方学苑>姊妹号<杏林明医>正式开通，欢迎点击上方蓝字关注。

每天一期，助力中医人的成长！）1从一个案例说起陈某,女,26岁。

产后4日,突感左腰疼痛，向小腹尿道部放散,经用封闭治疗痛止,此后患侧经常酸痛不适,历50余日未愈。

昨晚疼痛大作,痛沿输尿管向膀胱、尿道、肛门等处放散,二便频数,量均极少,时欲呕恶,彻夜不眠。

今日脉象沉滑,舌苔黄薄,予服猪苓汤2剂。

服第1剂后,先疼痛增剧,约1小时后,腰即不痛。

次日傍晚突然尿意窘迫，似有物堵塞尿道感,解去后即舒适不痛,后经调理而愈。

解说：本案腰痛为结石阻塞,多因阴虚有热，煎熬尿液而成,故伴有小便不利，呕恶,失眠,舌苔薄黄等阴津不足,虚火上亢之候,用猪苓汤滋阴清热,利尿化石,以止疼痛。

仅服两剂即愈。

足见猪苓汤的化石、排石之功大矣。

——《陈玉林医案》2方证药证方药组成：猪苓（去皮），茯苓，泽泻，阿胶，滑石（碎）各一两。

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合。

伤寒之邪传人阳明或少阴，化而为热，与水相搏，遂成水热互结,邪热伤阴之证。

水热相搏，气化不行，则小便不利；邪热伤阴，加之气化不利，水津不布，故口渴欲饮；水气内停，不得输布，上逆于肺，肺气不利,则为咳逆；水湿下渗于大肠，胃肠升降传导失职，清浊交混，则为下利；水湿中攻于胃，胃气上逆，则为呕逆；阴虚邪热上扰，心神不宁，则心烦不寐。

《金匮要略》中小便不利治疗规律探析【摘要】本文主要是运用《金匮要略》中有关小便不利的原文实施系统归纳、分析级总结，研究仲景辨证论治小便不利的病因、涵义、治则治法、病机等方面的特点及规律，有利于对仲景辩治小便不利的学术特点进行挖掘和认识，同时通过对小便不利的病因病机进行逐渐的总结、深入的研究以及整体的归纳，制定仲景有关人体水液代谢的证治准则，为提升泌尿系统疾病小便不利提供相应的诊治方法，对疾病的治疗效果进行判断，为以后的治疗提供理论依据，扩充仲景经方治疗疾病的临床应用范围。

【关键词】《金匮要略》；小便不利；治疗规律小便不利是证名。

是说小便量减少、小便完全闭塞不通以及排尿困难等。

作为古代汉族医学经典著作之一，《金匮要略》是东汉张仲景著作，也是我国现存的一部最早的对杂病进行诊治的中医专著[1]。

在3世纪初撰写，作者原撰《伤寒杂病论》第十六卷中的杂病部分。

经过晋王叔和整理之后，其古传本之一名为《金匮玉函要略方》。

后北宋校正医书局林亿等学者依据当时所存的竹简文字重新编校，将其中医杂病为主的内容，改名为《金匮要略方论》。

1小便不利的涵义界定1.1《伤寒杂病论字词句大辞典》指出：小便量少，排出不通畅，或者二者兼具，都称之为小便不利。

[2]。

导致小便不利的原因为，湿热阻滞、气不化津或者是水湿失于运化。

在《金匮要略》是从病性对小便不利进行了界定、对其病性而言，主要分为寒热虚实，尽管有不同的症状差异，膀胱气化不利是引发其病因机制的主要原因。

尿急、尿频以及较少的尿量，是临床上的主要症状。

由此可见，尿量减少并非是小便不利的主要症状。

张仲景所言小便不利，是说存在多种不同临床症状，因而小便不利的明确定义应为，其临床表现为：尿液具有异常色泽、尿频、尿急，通利不变，排出困难，同时还具有稀稠的质地或尿痛等症状。

1.2小便不利与癃闭、淋证之间的鉴别情况《黄帝内经》中，首先出现了癃闭，《黄帝内经》中较为相信的论述了癃闭，作为一种综合性的称谓，它具有闭、癃、胞痹、气癃、小便闭以及不得小便等多种病症。

张仲景辨治“小便不利”整理研究的开题报告1. 研究背景：“小便不利”是一种常见病症，主要包括尿频、尿急、尿痛等症状。

在中医药学中，有许多方剂可用于治疗“小便不利”，其中最著名的莫过于《伤寒论》中所记载的“桂枝加芍药知母汤”。

而《伤寒论》中的许多方剂和病症，都是由张仲景创建和整理的。

2. 研究目的：本研究旨在从张仲景辨治“小便不利”的方剂、辨证等方面入手，探究其治疗“小便不利”的理论和临床实践，以期能够更好地应用中医药学知识进行“小便不利”症状的治疗。

3. 研究方法：本研究采用文献分析法和案例分析法进行研究。

文献分析法主要用于研究张仲景所著中医经典文献中对于“小便不利”方剂和治疗的记载；案例分析法主要用于分析现实中的“小便不利”病症案例，以探究实际中医临床如何应用张仲景的理论和方剂进行治疗。

4. 研究内容：（1）张仲景辨治“小便不利”方剂：通过研究《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典文献，总结张仲景在治疗“小便不利”方面的方剂，例如“桂枝加芍药知母汤”、“大黄苦参汤”等。

（2）张仲景辨证治疗“小便不利”：通过研究张仲景所著的中医经典文献，探究其辨证治疗“小便不利”的理论，例如《伤寒论》中对于“小便不利”的辨证及治疗方法等。

（3）张仲景“小便不利”的临床实践：通过分析实际中医临床中的“小便不利”病例，并结合张仲景的理论和方剂进行分析，以探究张仲景的理论和方剂在现实中的应用和效果。

5. 研究意义：本研究探究了张仲景辨治“小便不利”的方剂、辨证治疗方法等内容，对于临床中医药医师治疗“小便不利”症状具有一定的借鉴意义。

同时，本研究也有助于进一步深入探究中医药学的基本理论和应用。

癃闭（小便不通）中医辩证论治癃闭是由肾与膀胱功能失调，三焦气化不利导致的以排尿困难，小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主症的疾病。

其中，小便不利，点滴而短少，病势较缓者，称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者，称为闭。

癃和闭虽有一定区别，但都是指排尿困难，只是病情有轻重程度的不同，亦有开始涓滴而量少，继则闭而不通者，因此多合称为癃闭。

西医学中各种原因所引起的尿潴留和无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿道狭窄、尿路损伤、前列腺肥大、脊髓炎所致的尿潴留；肾前性的、肾后性的及肾实质性病变所导致的急慢性肾功能衰竭的少尿或无尿症，均可参考本篇进行辨证论治。

癃闭之名，首见于《内经》。

该书对癃闭的病位、病因病机都作了比较详细的论述。

如《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。

”又说，“三焦者，决渎之官，水道出焉。

”《素问·宣明五气篇》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。

《素问·标本病传论》说：“膀胱病，小便闭”，《灵枢·本输》篇说：“三焦……实则癃闭，虚则遗溺。

”综观其论，是详于病因病理，而略于治法方药。

在汉代由于汉殇帝姓刘名隆，为了避讳起见，凡遇癃均改为淋。

所以在张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》两部著作里，都没有癃闭的名称，只有淋病和小便不利的记载，这一避讳，影响所及，直至宋元，或更长些。

从而混淆了癃闭与淋证的概念，但张仲景对小便不利的辨证治疗，则可补《内经》之不足，提出小便不利若由于气化不行者，用五苓散，由于水热互结者，用猪苓汤，由于瘀血挟热者，用蒲灰散或滑石白鱼散，由于脾肾两虚而挟湿者，为茯苓戎盐汤。

同为小便不利，病因不同，治法也各异，为癃闭的辨证施治奠定了基础。

隋唐·巢元方《诸病源候论·小便诸候》中提出小便不通和小便难的病因都是由于肾与膀胱有热，“热气大盛”则令。

小便不通”，热势极微，故但小便难也。

【《伤寒论》小便不利】《伤寒论》之小便不利作者从《伤寒论》中涉及小便不利的条文出发，条分缕析其发生机理及治法，并归纳为四种，分别是热证、虚证、津伤、气化不行，希望能对大家临床有所启发。

如果作者还有遗漏，欢迎大家补充。

《伤寒论》之小便不利探析《伤寒论》中涉及小便不利（小便难、小便少、不尿）的条文达37条，其中大多在太阳病篇、阳明病篇及少阴病篇中。

现就其发生机理及治法作一探析。

1、热证小便不利《伤寒论》之湿热证多出现小便不利，如“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者”（第125条）、“太阳病……若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”(第134条)、“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”（第200条）、“阳明病……色黄者，小便不利也”(第206条）、“阳明病……但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”（第236条）、“伤寒七八曰，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”(第260条），均为因湿热证出现小便不利的条文。

综上可知，小便不利既是湿热证的一个重要症状，又是湿热发黄的一个主要病机。

湿热阻滞故小便不利，而小便不利又使湿热之邪无出路，如此互为因果，遂成恶性循环，终则黄疸、腹满等症随之而起。

其治法则宜清利湿热、宣畅气机。

另外，邪陷少阳亦可出现小便不利，如第107条所云“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利”即是本证，为因伤寒误下酿成邪热内陷、弥漫全身、表里俱病、虚实互见的变证，其“小便不利”乃邪入少阳、枢机不利、三焦阻滞、决渎失职所致。

又如第231条“阳明中风……一身及目悉黄，小便难……耳前后肿”所述“小便难”症，亦为少阳经邪热壅聚不通所致，治当以和解少阳、清利胆热为主。

2、虚证小便不利中焦虚寒，运化失职小便不利之因于中焦脾胃阳虚、运化无力、水湿内停较为常见，如第28条“服桂枝汤，或下之……小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，第98条“得病六七日……小便难者”，第191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利”，第195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难”，第232条“阳明中风……若不尿，腹满加哕者，不治”等。

《伤寒论》小便异常分析在临床诊疗工作中，经常会遇到患者“小便异常”的症状，例如“尿频、尿痛、血尿、少尿、小便颜色深”等，那么这些症状究竟提示我们怎样的临床意义，该如何正确的辨证分析这些小便异常的症状呢? 医圣张仲景在这方面留下了宝贵的财富。

《伤寒论》全书中，共提到“尿、小便、溲”等字样共100余次，对小便的观察可谓细致入微，论述详细全面。

其中有关“小便异常”的辨证分析精当准确。

笔者将《伤寒论》中所有提到“小便异常”的情况做了总结，可以分为三个方面:小便量的异常、小便颜色异常、排尿伴随异常症状。

现将三个方面内容分析如下。

1 小便量的异常通读《伤寒论》会发现，张仲景并没有像现代医学规定“小便量”及“小便次数”的正常值，而是通过对比每日排小便的次数，以及每次小便的量来观察尿量改变的。

例如第203条: “当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

”这条原文充分说明了张仲景的观察“小便”的方法。

小便量减少的描述有“小便不利”“小便难”“欲小便不得”“不尿”“关格”共5种不同的程度; 小便量增多的描述有“小便数”“溲数”2种情况。

《伤寒论》全书共提到“小便不利”30多处，是最常见的排尿异常症状。

“小便不利”解释为“排尿困难”应该较为恰当。

从词义上分析“小便不利”的“排尿困难”程度应该较“小便难”、“欲小便不得”略轻一些，有时会伴随轻度的尿量减少。

其产生的病因、病机可以归纳为以下4种主要的类型。

“津液耗伤”是“小便不利”最多见的原因。

第59条:“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。

勿治之，得小便利，必自愈。

”章虚谷注: “下多亡阴津，汗多亡阳津，故小便不利勿妄治之，以饮食调理，得津液生而小便利，必自愈。

”从这一条可以推测出两点: 一是张仲景所述“小便不利”应该是一种比较轻微的排尿困难症状，如果仅见这一个症状，不必用药。

二是引起“小便不利”最常见原因就是“亡津液”。

【《伤寒论》小便不利】今日学习伤寒论，，发现很多条文中都有小便不利，但都未细解，那么，很多条文的小便不利是有区别的，临床症状差别也很大，故读伤寒之余收集整理的了一些分析注解，仅供大家参考。

仲景书中的“小便不利”实际上涵括了现代医学泌尿系疾病的诸多症状，如小便灼热、疼痛、不适感、短少、尿频、排尿困难等，而引起小便不利的原因也是多种多样的，兹就临床中常见者略而论之。

《伤寒论》六经病中皆可见到小便不利（虽太阴病篇未有明文，然湿气与小便不利关系至钜，风湿、水肿、黄汗、虚劳、下利俱有小便不利，而这些疾病都与太阴相关，但由于非其主症，在本文中就不加以论述了），故欲治小便不利，当以六经而钤之。

1. 太阳病之小便不利主要见于五苓散证。

本证是相对急迫的，慢慢悠悠来的患者一般不会是此证的。

五苓散证的小便不利主要是指排尿困难，形象点说就是“憋得慌”，有尿排不出来，大概相当于现代医学的急性尿潴留之类的。

这是由太阳经、腑的气机不宣通所致。

因为太阳主表，太阳之经被风寒所闭，间接导致太阳之腑（膀胱）的气化不利。

人体的津液是在一个循环系统里运行的，膀胱就如同一个锅炉，而太阳经脉就是管道，如果管道堵塞了，膀胱的尿液就无法排出来了。

尿液蓄积在膀胱中，小腹按之硬满，难受异常，名之曰“太阳蓄水证”。

小腹硬满不一定就是蓄水，也可能是瘀血，要问病人小便通不通利啊，他说通，那就是瘀血停积于小腹；如果排不出来尿或排而不畅，那就决定是蓄水证了，五苓散主之。

五苓散证还有几个兼见证：①脉浮、发热：这是太阳经表邪不解的缘故，它是小便不利的因，就是说正是因为这个管道不通，所以才导致锅炉里的水排不出来。

若不是因表证所致的水蓄膀胱也不一定能见到此项。

②消渴：口渴，喝了水之后还不解渴。

锅炉和管道都堵了，需要水的地方它送不上来。

③心下痞：这是下焦停水过多，泛溢到胃中面所致。

④呕吐：原文是“渴欲饮水，水入则吐”，水太多了，存不住，都吐了出来。

总之，“排尿困难、小腹满”是必见症，余者可以兼见一二项，即可决为五苓散证。

仲景通阳利水法治疗小便不利刍议作者：朱宝琛师帅张菀桐来源：《中国中医药图书情报》2016年第03期摘要：小便不利基本机理为肾与膀胱气化失常所致的津液代谢失常，常由膀胱邪实与化源不足等原因引起。

仲景通利小便之法博而不杂，效而有章，其通阳利水之法尤为精妙。

今酌取五苓散、肾气丸、真武汤、括楼瞿麦丸诸方，管窥仲景通阳利水法治疗小便不利之要义。

关键词：小便不利：《伤寒论》；《金匮要略》；通阳利水法；仲景学说中图分类号：R242 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2016）03-0060-03《金匮要略》是东汉著名医学家张仲景所著的一本有关杂病诊治的专书，为《伤寒杂病论》的一部分。

其论理清晰，组方精妙，一直被历代医家视为治疗杂病的纲领性著作。

笔者在学习《伤寒论》《金匮要略》的过程中发现，二书中均有关于小便不利的相关论述，或为鉴别，或立专论。

通阳利水法为仲景治疗小便不利的主要治法，张仲景对通阳利水法治疗小便不利的描述，揭示了许多重要的医学道理。

今酌取五苓散、肾气丸、真武汤、栝楼瞿麦丸诸方，管窥仲景通阳利水法治疗小便不利之要义。

1.小便不利病因病机及治疗原则1.1小便生成的生理基础小便为人体正常的水液代谢产物，《黄帝内经》对于其生成及排泄过程早有相关论述。

《素问·经脉别论篇》中指出，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，即水液通过胃、脾、肺、膀胱等脏腑的运化，布散周身，最终取其浊者下输于膀胱。

《素问·灵兰秘典论篇》提到，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，以膀胱为主水之腑，藏津液，气化精微布散周身并排浊液于体外，对膀胱的生理功能作了提纲性的概括。

1.2小便不利的病理机制小便的生成与人体多脏腑有密切关系，排泄则与膀胱关系最为紧密。

因膀胱有藏津液、气化之功能，故其异常排泄过程也与其失职有关。

《素问·脉要精微论篇》“水泉不止者，是膀胱不藏也”，《素问·宣明五气篇》“不约为遗溺”，即膀胱封藏失职，则出现遗尿、尿频等症状。