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《伤寒论》“小便不利”辨析张虎【期刊名称】《河南中医》【年(卷),期】2018(38)1【摘要】《伤寒论》中讨论"小便不利"的条文较多,对其辨证论治也相对全面,因散见于全书之中,不便分析与归纳。
通过分析"小便不利"的病因病机,对指导临床辨证施治,鉴别相关病证具有一定意义,如据小便利否辨蓄水与蓄血、辨水停之部位、辨发黄与不发黄,还可根据小便利否以检测治疗效果、津液之存亡,判断疾病的预后及其转归,审病势之进退等。
目前临床上不少医家都认识到小便不利直接病位在膀胱,可是按中医整体观思想,五脏有病,皆可影响水液代谢致膀胱失约。
认真研究《伤寒论》"小便不利"之条文,对多种疾病的诊疗、预防都有重要的临床意义。
若能结合现代医学的相关检验,如尿液分析、肾功能检查等,从微观辨证及定量分析深入探讨《伤寒论》辨治小便的规律,在继承中求发展,尽力做到古为今用,洋为中用,推陈出新。
【总页数】4页(P12-15)【关键词】“小便不利”;伤寒论;张仲景【作者】张虎【作者单位】上海中医药大学附属龙华医院【正文语种】中文【中图分类】R222.2【相关文献】1.《伤寒论》小便不利辨析 [J], 杜志中2.《伤寒论》"小便不利"与"小便难"病机辨析 [J], 黄斯;赵国平;蓝海;黄妍丽;杨威3.《伤寒论》小便不利治则探析 [J], 胡福田4.《伤寒论》小便不利之脏腑辨证 [J], 王哲藤;何赛萍5.《伤寒论》小便不利证治探微 [J], 闫璞;张宁因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
论《伤寒论》六经中皆有“小便不利”【摘要】《伤寒论》讨论小便不利的条文丰富，全书有40余个方证涉及小便不利的辨治。
本文对有关小便不利的条文，按六经分类辨治，结合脏腑、六经辨证，展开病因、病机及临床意义几方面的讨论。
【关键词】伤寒论；六经；小便不利小便不利是排尿困难、尿量减少甚则闭塞不通的统称，是临床一种常见症状。
《伤寒论》中对小便不利的辨证有详细论述，从症状论，六经病中皆可见到小便不利；从内容论，条文中亦有“小便少”、“淋”、“便血”、“不尿”、“小便已阴疼”、“苦里急”、等皆有小便不利之意。
《伤寒论》主要对外感热病进行辨证论治，以热病伤津所致小便不利论述条文居多，全书共40余个方证涉及小便不利的辨治。
现就本书六经中有关小便不利成因及证治进行探讨。
1.邪犯太阳，气化不行《伤寒论》71条云：“太阳病发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠……小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。
74条云：“中风发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。
161条云:“本以下之，故心下痞……其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。
上述皆是太阳表邪不解，循经入腑的症候。
表邪不解，由经入腑，至膀胱气化失司，通调水道不利故小便不利，见少腹满，津液不布故口渴心烦，重者水气上逆胃失和降则水入即吐为蓄水重证。
用五苓散通阳化气行水。
又有太阳病“心下有水气、干呕,发热而咳……或小便不利”的表实兼寒饮证，兼见小便不利，治以小青龙汤外解风寒，内散水饮。
2.邪入少阳，枢机不利《伤寒论》98条云：“得病六七日……小便难者，与柴胡汤……食谷者哕”。
此条论证，小便不利非主症，“或小便不利”，乃邪入少阳，三焦壅滞、水道不利所致。
又152条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕……柴胡桂枝干姜汤主之”。
为邪入少阳，兼有水饮之证。
小便不利为少阳枢机不利，失于疏泄所致。
与小柴胡汤之小便不利，病机相似，症候不同。
伤寒论其他症状之27：小便不利小便不利指的是既有小便量减少的症状，同时也伴有排出困难的感觉。
也叫做“小便难”。
对于小便的症状，在伤寒杂病论一书中还有其他许多情况的描述，如：小便利——指的是排尿通畅，没有困难。
——对于这种情况，可以认为并不能算是一种“症状”，但可以做为一种鉴别“症状”。
在伤寒论与金匮要略二书还有其他的用词，如：溺快然，小便清，小便白，饮一溲一，等。
小便少——指的是单纯的尿量减少的症状。
遗尿——指的是在睡眠中小便自遗，醒来后方知的一种情况。
小便数——指的是小便次数明显增多的一种症状。
小便不通——指的是小便排出困难，严重的可能点滴难出。
后世名之为“癃闭”。
小便淋漓——指的是排尿次数多而短涩，并且滴沥不尽。
从方证的角度来看，不便不利主要有以下方证：湿热黄疸之茵陈蒿汤证——阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。
但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。
——伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者。
邪漫表里之柴加龙牡汤证——伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。
热盛黄疸之大黄硝石汤证——黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之。
膀胱蓄热小便不利之偏于热盛者，方用蒲灰散。
偏于血瘀者，方用滑石白鱼散。
水热互结之猪苓汤证——脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者。
脾虚水停之桂枝去桂加茯苓白术汤证——服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。
阳虚水泛之真武汤证——少阴病，二三日不己，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。
虚寒下利之桃花汤证——少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者。
表虚兼阳阿虚之桂枝加附子汤证——太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者。
阳明腑实之大承气汤证——病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥尿也。
赖海标教授六经辨证治疗小便异常的临床经验总结摘要：《伤寒论》中六经均论述小便异常，除太阴病篇及厥阴病篇外，其他四经均有治疗小便异常方剂。
赖海标教授临证时从六经辨证入手，结合八纲辨证，临证审明小便异常之病机，方证对应，取效快，疗效显著。
关键词：伤寒论；小便异常；六经辨证；经验总结《伤寒论》中提到“尿”“小便”“溲”共100余次，分别见于《伤寒论》各个篇章中。
其中太阳病有20个条文和7个方剂；阳明病有18个条文和6个方剂；少阳病有3个条文和3个方剂；太阴病有2个条文而无方剂；少阴病有4个条文和3个方剂；厥阴病有1个条文而无方剂，可见小便不利证治主要集中在太阳、阳明、少阳和太阴病篇。
赖海标教授临证以六经辨证为基础，结合八纲辨证治疗小便异常，疗效确切。
本文总结赖海标教授临证时治疗小便异常的六经辨证经验，现综述如下。
1.《伤寒论》中小便异常病机分析小便异常包括小便量、色的异常，赖海标教授给我们讲解，临证时需要详细问明小便量、色及伴发症状，对于准确方证对应意义非常大。
1.1 小便量异常小便不利可以理解为排尿不顺畅，是临床最常见的排尿异常症状之一，在《伤寒论》中用“小便不利”、“小便难”、“欲小便不得”、“不尿”及“关格”描述小便不利的不同程度，共计出现 30余处。
赖海标教授总结小便量异常有如下原因。
津液耗伤是小便不利常见原因之一。
《伤寒论》第59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。
勿治之，得小便利，必自愈”，可见津液耗伤，导致小便无以生化会导致小便不利。
赖海标教授临证时用六味地黄丸加减治疗小便不利，取六味地黄丸善补阴津而使小便生化有源之意。
一近不惑之年的黄姓男患者，因患尿频尿急3月求治，尿量少色黄，时有口干涩，舌淡见齿痕，脉细。
赖海标教授予知柏地黄丸合二至丸，其中六味地黄丸滋阴养液，使小便有生化之源，知母黄柏则泄热。
二诊后告愈。
水湿之邪亦可致小便不利，水湿之邪表现有四：水饮停聚、水热互结、阳虚水泛和湿邪阻滞。
《伤寒六书》伤寒明理续论卷之六小便不利（小便难附）-吐血小便不利（小便难附）邪气聚于下焦，结而不散，甚则小腹硬满而痛，此小便所以不通。
大抵有所不利者行之，所以渗泄也。
若饮水过多，下焦蓄热，或中湿发黄，水饮停留，皆以利小便为先。
惟汗后亡津液，胃汁干，与阳明汗多者，则以利小便为戒。
设或小便不利而见头汗者，乃为阳脱关格之疾矣。
饮水过多，下焦蓄血热，小便不利，脉浮者，用五苓散；脉沉者，猪苓汤。
太阳病，身黄，脉沉者，猪苓汤。
太阳病，身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利者，为亡血也，五苓加茵陈。
呕而发热，胸满，心下怔忡，小便不利者，为亡血也，五苓加茵陈、茯苓。
少阴病，四逆，或小便不利，四逆散加茯苓。
阳明病，无汗，小便不利，心下懊者，身必发黄，五苓散加茵陈。
经曰∶虚则小便难。
阴虚者，阳必凑之，由膀胱受热，致小便赤涩而不流利也。
又曰∶虽不大便也，六七日而小便少者，但初硬后溏未定，或硬攻之，必溏。
候小便多，屎定硬，方可攻之。
乃胃中水谷不别，虽通而不能也。
阳明中风，脉浮弦大，身黄鼻干，气短腹满，潮热时哕，胸胁痛，小便难，小柴胡加茯苓。
太阳病，小便利者，以饮水多，必有心下悸，茯苓白术甘草汤；小便少者，必里急，猪苓汤。
小便自利（小便数遗溺附）小便自利者，为津液漏渗，大便必硬，宜以药微下之。
其阳明自汗者，复发其汗，使津液内竭，屎虽硬，尤不可攻，纵使大便难，蜜导煎导之。
太阴当发身黄，其小便自利者，则湿热内泄，不能发黄。
惟血证，则腹急而如狂。
肾与膀胱虚，则不能约制水液，二者皆小便自利。
若肾与膀胱虚而挟热，热则水道涩，则小便不快，故涩淋而数起也。
若自汗而小便数者，虽有表证，又不可用桂枝，谓亡走津液也。
太阳病，小便自利，以饮水多，心下悸，茯苓桂枝、茯苓甘草汤。
太阳自汗，四肢拘急，心烦，微恶寒，脚挛急，小便数，误服桂枝汤，得之便厥，与甘草干姜汤、甘草芍药汤。
脉浮自汗，小便数，胃不和，谵语者，少与调胃承气汤。
阳明脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，宜麻仁汤。
《伤寒论》小便不利之脏腑辨证王哲藤;何赛萍【摘要】[目的]探析张仲景对小便不利的脏腑辨治特点。
[方法]从肺、脾、肾、三焦、膀胱5个方面分别对小便不利进行详细论述，并结合条文分析仲景根据此症对体内津液的判断以及疾病的预后。
[结果]从脏腑论治小便不利有宣肺开表法、健脾化饮法、通利三焦法、温肾化气法和利水通阳法，根据小便通利与否能够判断病变脏腑，分辨其病机是水饮内停还是阳气不足，并可判断预后。
[结论]仲景从脏腑辨治小便不利对后世产生了深远的影响，具有重要的临床意义，值得进一步研究。
%Objective] Make a research on curative properties from the aspect of zang-fu differentiation in dysuria of Zhang Zhong-Jing. [Methods] Detailly discussed about the properties of dysuria from five aspects: lung, spleen, kidney, triple energizer and bladder. Combine these factors with articles in Treatise on Exogenous Febrile Disease to estimate the condition of body fluid and prognosis of the disease. [Results]The several methods to diagnose and treat dysuria from the idea of Zang-fu Theory, such as ventilating lung and relieving the exterior, invigorating spleen and dissipating excessive fluid, purging and benefiting triple energizer, warming kidney and transforming qi, promoting urination and activating yang. Smooth or not of urine could help to locate the lesion viscera, determine the attribute of deficiency and excess of etiology and judge the prognosis of diseases. [Conclusion]Zhang Zhong-Jing ’s Zang-fu syndrome differentiation theory is an effective way to diagnose and cure dysuria in clinical practices, it is worthy of further research.【期刊名称】《浙江中医药大学学报》【年(卷),期】2015(000)003【总页数】3页(P236-237,238)【关键词】小便不利;伤寒论;张仲景:脏腑辨证;津液;预后【作者】王哲藤;何赛萍【作者单位】浙江中医药大学杭州 310053;浙江中医药大学杭州 310053【正文语种】中文【中图分类】R589小便不利屡见于《伤寒论》条文中，仲景对此虽未专篇立论，但对其病因病机的阐述颇为精湛。
【《伤寒论》小便不利】《伤寒论》之小便不利作者从《伤寒论》中涉及小便不利的条文出发，条分缕析其发生机理及治法，并归纳为四种，分别是热证、虚证、津伤、气化不行，希望能对大家临床有所启发。
如果作者还有遗漏，欢迎大家补充。
《伤寒论》之小便不利探析《伤寒论》中涉及小便不利（小便难、小便少、不尿）的条文达37条，其中大多在太阳病篇、阳明病篇及少阴病篇中。
现就其发生机理及治法作一探析。
1、热证小便不利《伤寒论》之湿热证多出现小便不利，如“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者”（第125条）、“太阳病……若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”(第134条)、“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”（第200条）、“阳明病……色黄者，小便不利也”(第206条）、“阳明病……但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”（第236条）、“伤寒七八曰，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”(第260条），均为因湿热证出现小便不利的条文。
综上可知，小便不利既是湿热证的一个重要症状，又是湿热发黄的一个主要病机。
湿热阻滞故小便不利，而小便不利又使湿热之邪无出路，如此互为因果，遂成恶性循环，终则黄疸、腹满等症随之而起。
其治法则宜清利湿热、宣畅气机。
另外，邪陷少阳亦可出现小便不利，如第107条所云“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利”即是本证，为因伤寒误下酿成邪热内陷、弥漫全身、表里俱病、虚实互见的变证，其“小便不利”乃邪入少阳、枢机不利、三焦阻滞、决渎失职所致。
又如第231条“阳明中风……一身及目悉黄，小便难……耳前后肿”所述“小便难”症，亦为少阳经邪热壅聚不通所致，治当以和解少阳、清利胆热为主。
2、虚证小便不利中焦虚寒，运化失职小便不利之因于中焦脾胃阳虚、运化无力、水湿内停较为常见，如第28条“服桂枝汤，或下之……小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，第98条“得病六七日……小便难者”，第191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利”，第195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难”，第232条“阳明中风……若不尿，腹满加哕者，不治”等。
【朱鹏：小便不利、小便自利】【伤寒论：小便】“小便不利”和“小便自利”作者/朱鹏“小便不利”和“小便自利”是中医著作中的常见症状，临床上到底什么算是“小便不利”和“小便自利”，“小便不利”和“小便自利”的原因又是什么，笔者将用简单的逻辑推理来解释“小便不利”和“小便自利”的成因。
小便由水和代谢终产物组成，小便中的水分来自于血液，而血液中的水分来自于肠道。
小便的颜色与水和代谢终产物的比例密切相关，小便中的代谢终产物比例越高颜色越黄，反之则越淡。
“小便不利”是病理情况下小便总量的减少，具体有：第一种，口渴，小便量少，或小便次数少（2-3次/日），小便色多黄。
因胃肠吸收水分障碍，导致血液中水分不足，身体组织缺水故而口渴；血液中水分不足故而小便量少或小便次数减少；小便中水分比例下降，故而小便黄。
茯苓剂，附子剂，柴胡剂，黄芪剂等都可见口渴，小便不利。
第二种，不渴，小便量少，或小便次数少（2-3次/日），小便色多黄。
因胃肠吸收水分障碍合并组织积水。
因组织积水故而组织不缺水所以不渴，但血液中的水分仍然不足，因此仍有小便量少的情况。
茯苓剂，附子剂，柴胡剂，黄芪剂等都可见不渴，小便不利，只是当选用含有白术的方剂。
“小便自利”是病理情况下小便总量增加，多表现为饮水后小便次数明显增多，具体有：第一种，消渴，小便自利，饮一溲一。
口渴说明组织缺水，饮水后水液由肠道吸收进入血液但并不能交给组织器官，而由肾脏直接排出体外，这种情况推测是由于组织血液循环异常，导致水液交换障碍所致。
代表方剂肾气丸，方中重用生地活血化瘀，改善组织循环。
第二种，不渴，小便自利，饮多溲多。
组织积水故而不渴，肠道吸收水分进入血液后无法与组织发生交换便直接排出体外，故而饮多溲多。
代表方肾着汤、术附汤。
方中用白术清除组织积水。
第三种，消渴，小便次数偏多（十数次）。
此种情况见于代谢亢进，吸收消耗增加所致。
代表方剂白虎汤、栀子豆豉汤。
注意第一种和第三种情况，临床上有时从症状上无法明确区分，但从脉象和腹征上可以明确鉴别，第一种情况因循环不良所以脉沉脉体狭窄而少力，腹征上腹和而少腹痞胀不仁；第三种情况因吸收消耗增加故而脉多浮滑有力（白虎汤）或浮弦有力（栀子豆豉汤），腹征无明显异常。
《伤寒论》“小便不利”与“小便难”病机辨析《伤寒论》用于描述小便异常的词语很多，包括“小便不利”、“小便难”、“小便少”、“欲小便不得”、“不尿”、“小便数少”等，其中“小便不利”和“小便难”使用最多，分别涉及24个和7个条文。
历代伤寒论研究者大多对这些词语不作区分，全部解释为小便不利。
然而，张仲景作《伤寒论》用词简洁严谨，“小便不利”、“小便难”在全文中交替出现，绝非某种巧合或传抄错误，而是张仲景据此表示小便异常中的某种区别，本文试从病机对此问题进行探析。
1 小便不利病机探究1. 1 水气阻滞三焦，气化不利《素问·灵兰秘典论》云: “三焦者，决渎之官，水道出焉。
”三焦是人体六腑之一，具有通行水液、主持诸气的生理功能。
若水湿之气阻滞三焦通路，三焦通降不利，则身体多余水液不能顺利排入膀胱，流溢在机体各处。
《灵枢·邪气藏府病形》谓: “三焦病者……不得小便，窘急”，就会出现小便不利的现象。
对此张仲景皆使用“茯苓”1味，或原方中有茯苓(28条、71条、107条、156条、223条、316条) ，或在兼有“小便不利”时酌加茯苓(40条、96条、318条) 。
有关茯苓功效，《神农本草经》谓: “主胸胁逆气……心下结痛……咳逆，口焦舌干，利小便。
”《名医别录》谓“开胸腑，调脏气，伐肾邪”。
可见茯苓具有调节全身气机、通利小便的作用。
《药品化义》更是详细叙述: “治停蓄邪水……通调水道，以输膀胱，故小便多而能止，涩而能利。
”茯苓甘淡平和，能去除恶水、推动水液运行、通利三焦。
朱丹溪在《本草衍义补遗》中说: “茯苓，仲景利小便多用之，此治暴新病之要药也，若阴虚者，恐未为宜。
”对于运用茯苓治疗三焦气机不畅的小便不利作了颇为恰当的解释。
1. 2 湿热互结《金匮要略·黄疸》云: “黄家所得，从湿得之。
”236条: “瘀热在里，身必发黄”，对黄疸的病机做了详细的叙述。
黄疸的形成在于热不得越，湿不得泄，热邪瘀滞在里，与湿邪相搏，热欲外越，却因湿邪羁糜不得越，故不得汗出; 湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。
嗜食肥甘厚味者，本湿邪内盛，一遇外感，邪气尚在表，而误用下法、火攻(134条、200条、206条) ，表邪内陷化热与中焦湿邪相结，湿热互结而致小便不利。
此外亦有伤寒过经再传，邪入阳明，本当化燥成实，然而由于素体湿盛，阳明热与太阴湿相结，或结在中焦之上(199条) ，或结在下(125条、126条、260条) ，气机通降不利，膀胱开阖失常，则小便不利。
1. 3 风湿相搏于体表关节《伤寒论》第174、175条皆为风湿病所设，其中桂枝附子汤证和甘草附子汤证有小便不利的现象，去桂加术汤证则没有，三方都能治疗风寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设，去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设，甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。
风湿相搏，停留于不同组织则有不同表现。
风性开泄，湿性趋下，风湿相搏则风邪不能外散，湿邪不能下泄，若郁遏在体表皮部或肌部，影响卫气循行，卫气不行推动无力，且皮部和肌部结构疏松，水湿停聚不行且大量堆积，不能下归膀胱，导致小便不利; 若风湿郁遏在肌肉，肌肉紧致，稍有水液则饱满外溢到肌部，通过肌部卫气循行回流至膀胱; 关节腔内多有空隙，风湿郁遏关节，水液停留关节腔中、流连不去，亦会造成小便不利。
张仲景治疗此类小便不利现象，则用一味“桂枝”，桂枝为解肌之药，能宣散肌部风邪，风邪一去则湿邪无所依附，循经脉下归膀胱。
而风湿郁遏在关节，桂枝难以深入，单用桂枝解肌散风力有不逮，此时再用白术健运脾气，恢复其散精功能，从而协助转输水液，排出关节湿邪，双管齐下，事半功倍。
1. 4 小肠泌别清浊功能异常六腑中小肠上接于胃、下连大肠，具有受盛化物、泌别清浊的功能，能对食物中水液和精微进一步吸收，并将多余水液排入膀胱。
《灵枢·经脉》谓小肠“主液所生病”，若小肠功能异常，气化不利，不能泌别清浊，水液不能下归膀胱而趋向大肠，则出现大便溏、小便不利的现象。
第191条: 阳明病寒结固瘕，小肠气化失司，出现小便不利，张仲景对于此条病机以“以胃中冷，水谷不别故也”概言之。
六腑中惟有小肠能泌别水气谷气，《灵枢·本输》谓: “大肠、小肠皆属于胃。
”故此句当理解为小肠虚冷，气化不利，不能泌别水谷。
第306条小肠虚寒，寒主收引，血脉收缩，肠道得不到濡养腐败坏死，水液不别，直趋大肠而“小便不利，下利不止”。
若阳明燥屎阻碍小肠气化，则出现“小便不利，大便乍难乍易……喘冒不能卧”(第242条) 。
1. 5 其他除以上4点外，尚有第59条误治后亡津液而小便不利，此虽亡津液然张仲景言“勿治之，得小便利，必自愈”。
又言“阴阳自和者，必自愈”(58条) 。
阴阳自和，未伤及根本，津液虽亡，仍为气机受损，故能自愈。
另有伤寒误治而转属少阳，少阳气机上逆而致小便不利(147条)。
第6条温病误用下法，出现“小便不利，直视，失溲”。
日本考据家森立之认为: “若被下者，微则小便不利，剧则直视失溲，乃与后文被火同例。
其证小便不利，则真气未脱，犹可治，至直视失溲则阴阳共脱，不可治也。
”温病误用下法之后，根据对人体气机调节伤害程度的不同，会出现小便不利或者小便失约的情况。
受伤害较轻，被下之气仍有恢复常态的能力，体内气机向上运动，出现小便不利现象。
2 小便难病机探究2. 1 发汗、壮热导致阴液耗竭小便是机体多余水液经由膀胱排出体外的一种方式，若身体津液大量丢失且亏耗严重，则无多余水液化生尿液，出现小便难的现象。
第111条太阳中风病因为误用火法发汗，火攻之热与中风表热相合，热迫津液，血流散于脉内，气逸失于脉外而大量汗出，阴液大量丢失，出现小便困难的现象，张仲景以“阴虚则小便难”简明扼要地阐明病机。
此条虽与200条一样误用火攻，然而此处用火攻意在发汗，热量较彼处更盛，不但迫邪内陷且灼伤阴液。
吴鞠通在《温病条辨》中指出: “热结则液干。
”因而，第200条出现湿热内结而小便不利，此处阴液干涸而小便难，小便难等现象都是由于津液丧失太多、组织枯燥才出现的。
若阳明中风，风邪轻扬开泄，腠理开阖失司，大量汗出耗散津液; 热邪燔灼向上，易耗气伤津。
两邪相互作用，内有火热煎熬，外则腠理不固，阴液枯竭而“鼻干不得汗……小便难”( 第231条) 。
第284条病在少阴，本就阴液亏耗，勉强发汗雪上加霜，阴液更加亏耗而小便难。
2. 2 胃气衰败不能腐熟水谷、化生津液脾胃居于中焦，共为后天之本，胃主受纳腐熟，化生含有水谷精微和津液的胃气; 脾与胃相表里，《素问·太阴阳明论》谓“为胃行其津液”。
胃在正常的生理活动中占有极重要的地位，李东垣《脾胃论》云: “五脏皆得胃气，乃能通利。
”《素问·太阴阳明论》谓: “四支皆禀气于胃。
”若胃功能衰败，不能受纳腐熟，身体其他器官自然得不到津液和精微物质濡养，全身津液量少，不能生成尿液，必然出现小便难。
第98条、195条阳明脉迟，此为无阳。
中焦胃阳虚弱，若反复攻下，出现“不能食”等现象，此为胃气衰败，不能受纳腐熟水谷，且下必伤阴，津液已虚，而化生无源，阴液日少，小便难在所难免。
3 《金匮要略》中小便不利、小便难病机探讨《金匮要略》同为张仲景所作，其与《伤寒论》本为一体。
通过分析《金匮要略》中的有关描述，可以更加清晰地发现小便难与小便不利的病机异同。
“小便不利”在《金匮要略》中共出现20次，分布于痉湿暍、血痹虚劳、消渴小便不利淋、水气病、黄疸和妇人妊娠等篇中，“小便难”出现4次，均集中在水气病和妇人妊娠篇中。
小便不利篇中张仲景开篇即以“小便不利者，有水气”对病机做了概括。
水湿阻滞气机，阻在体表经络则为痉病、湿病，阻在三焦则为小便不利，水热互结则成黄疸病。
气机受阻，通降不利，就会出现小便不利的现象。
治疗上张仲景多使用通调气机的药物，如茯苓、白鱼、蒲灰。
《名医别录》中载白鱼能开胃下气、去水气。
清·徐忠可认为蒲灰能去湿热，利小便。
虚劳病总的病机在于失精，肾精丢失过多，阴精不足，肾中元阳势必不能收藏，相火妄动，火性炎上，肾之气机趋于向上，膀胱与肾相表里，肾气机失调，膀胱首当其冲，六腑以降为顺，膀胱通降不利，尿液排出不顺畅，出现少腹满、小便不利现象。
在水气病和妇人妊娠篇中，“小便不利”和“小便难”同时出现，通过对比其中的相关条文，更能够发现相同的疾病出现不同的临床表现，往往预示着不同病机。
水气病篇中6个条文涉及“小便不利”，除黄汗病一条外，均有“身肿”的临床表现，水液停聚于躯干，阻碍三焦气机，三焦通降不利则小便不利; 而涉及“小便难”的3个条文则没有，反而提到“脾水者……津液不生”，脾胃衰败，津液生化无源，身体枯槁，而同时又有废水留于体内，此小便难是因为津液匮乏导致; 至于黄汗病，其属于湿热交蒸所致，湿热互结，气机必然受阻。
妇人妊娠篇中“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之”。
尤在泾认为此“病不由中焦出，而无腹满身重等证，则更非水气不行，知其血虚热郁而津液涩少也”。
妊娠小便难是因为津液涩少引起的。
而另一条文“妊娠有水气，身重，小便不利……葵子茯苓散主之”。
张仲景已指明此证乃因“有水气”引起，水阻气机，三焦不利，水液停留于身体各处，出现身重、小便不利现象。
综上所述，《伤寒论》中“小便不利”是由于膀胱、三焦气化不利、气机通降不利，导致尿液排出不顺畅; 而“小便难”是因为发汗过度，热极伤阴，阴液耗伤严重，或胃气衰败，不能受纳腐熟水谷，化生津液，生成尿液的物质基础匮乏，导致小便短少。
此二者一是由于气机不利，一是由于阴津缺乏，二者病机不同，应详加区别不可混为一谈。
【本文来源:黄斯,赵国平,蓝海,黄妍丽,杨威.《伤寒论》“小便不利”与“小便难”病机辨析[J].中国中医基础医学杂志.2015,21(11):1348-1349,1419.】。
