执业医师考试-病例分析(精简背诵版)病例分析1、慢性阻塞性肺气肿该病例的诊断包括吸烟、咳嗽、咳痰、冬秋季发作、双肺干湿性啰音和桶状胸。
需要鉴别哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛支气管炎和特发性肺纤维化。
进一步检查需要进行肺功能检查、血气检查、胸部CT、痰涂片、痰培养、药敏以及肺纤支镜。
治疗原则包括稳定期的戒烟、氧疗、康复治疗、支气管扩张剂、糖皮质激素和药敏抗生素，急性期需要通畅气道、抗感染治疗、持续低流量给氧以及合并肺心病、右心衰治疗。
2、肺炎该病例的诊断包括受凉、疲劳、醉酒感染、咳嗽咳痰（脓性）、发热（高热、寒战）、肺实变（语音震颤）和湿性啰音，WBC↑中性粒、核左移以及X线（大片状渗出或实变影、胸腔积液）。
需要鉴别各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别、肺结核、急性肺脓肿、肺癌和急性支气管炎。
进一步检查需要进行病原学（痰涂片、痰培养、药敏）、胸部CT、肺纤支镜、血气分析以及肝肾功能。
治疗原则包括休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧）、抗感染（药敏）以及重症治疗（抗休克、机械通气）。
3、支气管哮喘该病例的诊断包括变应原（冷空气、化学刺激、花粉）、反复发作喘息、气急胸闷、咳痰、哮鸣音（呼气相）以及哮喘家族史。
需要鉴别心源性哮喘、COPD、支气管肺癌以及支气管扩张。
进一步检查需要进行肺功能、血气分析以及特异性变应原检测。
治疗原则包括脱离过敏原、氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素、抗感染以及特异性免疫治疗（脱敏）。
4、支气管肺癌该病例的诊断包括老年吸烟男性、刺激性干咳、痰中带血、杵状指以及X线（团块状阴影）。
需要鉴别肺结核、肺部良性肿瘤、肺囊肿继发感染。
进一步检查需要进行胸部CT（增强）、支气管镜活检、肿瘤标记物以及痰找瘤细胞。
治疗原则包括一般治疗（休息、营养、能量支持）、手术为主、化疗以及放疗。
5、呼吸衰竭该病例的诊断包括原发病（COPD、哮喘、肺实质、间质病变、肺血管病变等）、病史体征（呼吸困难、发绀）以及血气分析（PaO250 mmHg)。
需要鉴别原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症。
进一步检查需要进行病原学检查（痰涂片、痰培养、药敏）、原发病检查、动态血气分析、心肝肾功能、电解质酸碱以及胸片。
治疗原则包括营养支持、保持气道通畅（抗感染、祛痰、气管插管人工通气）、氧疗（持续性低流量）、改善通气（支气管扩张剂、糖皮质激素、呼吸兴奋剂）、纠正水电解质酸碱以及预防并发症（消化道出血、肾衰）。
6、肺结核（结核性胸膜炎）肺结核的诊断包括结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦）、咳嗽咳痰（咯血）、ESR升高、PPD强阳性、WBC淋巴细胞比例升高、胸片（片状阴影有空洞）、痰涂片抗酸杆菌、肺活检（干酪性坏死）以及抗生素无效等。
需要鉴别的疾病包括细菌性肺炎、肺脓肿、肺癌、支气管扩张和淋巴瘤。
进一步检查包括痰涂片染色、痰结核培养、PPD、胸片（CT）和支气管镜（活检）。
治疗原则是抗结核（早期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）、营养支持以及大咯血治疗（垂体后叶素、酚妥拉明、支气管动脉栓塞）和外科手术（内科无效）。
7、结核性心包炎结核性心包炎的诊断包括结核中毒症状、其他症状（心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞等）、心包摩擦音、心尖搏动弱心音遥远以及心包镜活检。
需要鉴别的疾病包括化脓性心包炎、中肿瘤性心包炎和心脏损伤综合征。
进一步检查包括ESR升高、PPD强阳性、WBC淋巴细胞比例升高、心脏X线、心脏彩超、心电图、MRI和心包镜活检。
治疗原则包括一般治疗（吸氧、营养）、心包穿刺减压、抗结核和心包切除术（心包狭窄）。
8、肠结核肠结核的诊断包括结核中毒症状、其他症状（腹痛、腹泻与便秘、回盲部肿块）、肠梗阻、X线回盲部跳跃征、结肠镜（干酪性坏死）、ESR升高、PPD强阳性和WBC淋巴细胞比例升高。
需要鉴别的疾病包括克罗恩病、溃疡性结肠炎、阿米巴肠炎和右侧结肠癌。
进一步检查包括抗结核治疗试验（2-6周有效）和结肠镜活检找结核分支杆菌。
治疗原则包括一般治疗（休息、营养）、抗结核、对症治疗（抗胆碱能、纠水电解质酸碱）和手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）。
9、结核性腹膜炎结核性腹膜炎的诊断包括结核中毒症状、其他症状（腹痛、腹壁柔韧感、腹水腹部肿块、腹泻）、肠梗阻、X线钡餐肠粘连、ESR升高、PPD强阳性和WBC淋巴细胞比例升高。
需要鉴别的疾病包括肝硬化及恶性肿瘤腹水、克罗恩和溃疡性结肠炎。
进一步检查包括抗结核治疗试验（2-6周有效）、腹腔镜活检、X线、B超、CT排除其他肿瘤。
治疗原则包括一般治疗（休息、营养）、抗结核、对症治疗（抗胆碱能、纠水电解质酸碱）和手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）。
10、肋骨骨折（4-7肋骨，常合并血气胸）肋骨骨折的诊断包括明确外伤史、局部固定部位疼痛、胸壁畸形、反常呼吸运动（连枷胸）、骨摩擦感以及胸片。
需要鉴别的疾病包括胸壁软组织损伤。
进一步检查一般不需要。
治疗原则：一般治疗（卧床休息、吸氧、心电监护）+利尿剂+血管扩张剂（硝酸甘油、ACEI）+正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）+抗凝抗血小板（阿司匹林、肝素）+治疗基础病因（如心肌梗死、高血压等）+心脏支持治疗（机械通气、体外膜氧合等）。
16、肺炎诊断：=咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难+体征（肺部实变、湿性啰音）+胸片CT鉴别：肺结核、肺癌、肺栓塞、肺水肿进一步检查：痰培养、血培养、呼吸道病原体检测、动脉血气分析、心电图、超声心动图、血常规、肝肾功能等治疗原则：抗生素（根据病原体选择）、退热、止咳、祛痰、氧疗、营养支持、液体管理、肺部康复等综合治疗。
对于重症患者，可考虑机械通气等支持治疗。
1.急性心力衰竭诊断：表现为严重呼吸困难、端坐呼吸、恐惧大汗、濒死感、面色灰白或发绀，粉红色泡沫痰，双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心衰标志物B型脑钠离肽（BNP>400pg/ml），NT-proBNP>1500 pg/ml。
鉴别：需与支气管哮喘、心包积液、肝硬化腹水、肺水肿等疾病鉴别。
进一步检查：胸片（可见弥漫满布大片阴影）、超声心动图、放射性核素、有创血流动力学等检查。
治疗原则：一般治疗包括休息、坐位双腿下垂、正压给氧、酒精抗泡沫等。
镇静镇痛可使用吗啡，利尿可使用呋塞米，扩管可使用硝普钠，正性肌力可使用多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂，强心可使用洋地黄，机械辅助治疗也可考虑。
2.胃食管反流病诊断：症状包括烧心、反酸、胸痛，内镜检查可见食管粘膜破损并排除其他疾病，食管PH值检测显示过度酸暴露，PPI治疗试验有效（7-14天）。
鉴别：需与引起胸痛的其他疾病如冠心病、食管癌、消化性溃疡等鉴别。
进一步检查：可进行内镜、食管PH值、食管X线、食管滴酸试验（阳性可引起烧心反酸胸痛）、食管测压等检查。
治疗原则：一般治疗包括控制饮食惯、避免腹压增高等。
药物治疗可使用促胃动力、H2RA、PPI、抗酸剂等药物。
手术可考虑胃底折叠术，内镜治疗可进行食管扩张。
并发症需及时治疗。
3.急性胃炎诊断：急性起病，病因包括感染、药物、酒精、食物、应激、缺血、其他理化因素，症状包括上腹痛、恶心呕吐、食欲不振，可伴有呕血黑便，解痉药物可缓解，出血24-48小时内胃镜检查可见胃粘膜急性炎症性病变，如胃粘膜多发糜烂、溃疡、出血灶等。
鉴别：需与急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病鉴别。
进一步检查：出血24-48小时内胃镜检查。
治疗原则：一般治疗包括休息与合理饮食，对症可使用解痉药物，去除病因如抗感染，抑制胃酸可使用H2RA和PPI，保护胃粘膜可使用硫糖铝，出血较多需使用止血药物如去甲肾上腺素，并输液抗休克。
4.慢性胃炎诊断：慢性起病反复，消化道症状包括上腹胀或不适、早饱、嗳气、恶心、食欲不振，胃镜检查可见炎症、萎缩、肠化生，幽门螺杆菌Hp和自身免疫性胃炎可导致恶性贫血。
鉴别：需与消化性溃疡、早期胃癌、肝胆胰等疾病鉴别。
进一步检查：可进行胃镜活检、Hp检测、肝胆胰B超（CT）、X线钡餐造影、壁细胞抗体、内因子抗体检测等。
治疗原则：一般治疗包括休息、饮食和药物。
根除Hp是关键，对症可使用促胃动力、抑酸抗酸剂和胃黏膜保护剂。
需随访不典型增生，手术可在内科治疗无效时考虑。
消化性溃疡的诊断包括慢性过程、周期性、节律性上腹痛，DU饥饿痛进餐缓解，GU餐后约1小时痛，以及消化道症状和胃镜活检证实溃疡，X线钡餐出现龛影等。
鉴别诊断包括慢性胃炎、肠结核、阿米巴、溃疡性结肠炎、消化道肿瘤等。
进一步检查包括胃镜活检、X线钡餐、Hp检测、胃液分析、血清胃泌素检测等。
治疗原则是一般治疗、药物三联和手术。
溃疡性结肠炎的诊断包括腹泻、腹痛、消化道症状，结肠镜活检和X线钡餐等。
鉴别诊断包括细菌性痢疾、阿米巴、克罗恩、大肠癌、肠易激综合征等。
进一步检查包括Blood、Stool、结肠镜、X线钡餐等。
治疗原则是一般治疗、药物和手术。
内痔的诊断包括病史，静脉团块样异物等。
鉴别诊断包括直肠癌、肛门良性肿瘤、直肠黏膜脱垂等。
进一步检查包括直肠指诊、结肠镜、血尿常规、肿瘤标记物等。
治疗原则是一般治疗、止血和手术。
肛裂的诊断包括病史，三联征等。
鉴别诊断包括炎症性肠病、直肠肛管肿瘤等。
进一步检查包括直肠指诊、结肠镜、血尿常规、肿瘤标记物等。
治疗原则是一般治疗、局麻后扩肛和手术。
肛门周围脓肿的诊断包括病史、直肠指诊等。
鉴别诊断包括炎症性肠病、直肠肛管肿瘤继发感染等。
进一步检查包括直肠指诊、结肠镜、血尿常规、肿瘤标记物、诊断性穿刺等。
治疗原则是一般治疗、抗生素和手术。
肝硬化的诊断包括病史、临床表现、肝脏超声、上消化道X线、肝脏穿刺活检、脾大等。
治疗原则是一般治疗、药物和手术。
诊断：=右下腹痛（开始为脐周疼痛，逐渐向右下腹移动）+压痛（McBurney点）+反跳痛+肌紧张+恶心呕吐+低热+WBC↑中性粒鉴别：急性胆囊炎（胆石症）+其他急腹症（急性胰腺炎、肠梗阻）进一步检查：腹部B超+腹部CT+血尿常规治疗原则：手术（阑尾切除）+抗生素治疗诊断：=下腹部疼痛+发热+性交后疼痛+白带增多+腹部压痛+宫颈压痛+子宫压痛+附件区压痛+白细胞计数升高鉴别：异位妊娠+卵巢囊肿蒂扭转+急性阑尾炎+急性胆囊炎+肠梗阻进一步检查：盆腔B超+腹部CT+分泌物检查+血清C反应蛋白测定+血培养治疗原则：抗生素治疗+对症处理+手术治疗（如有需要）诊断：肝癌常见症状包括发热、腹痛、分泌物增多、腹膜炎、局部压迫膀胱直肠刺激征以及急性面容等。
在妇科检查中，可以发现脓性分泌物、宫颈充血水肿举痛、宫体压痛等。
鉴别包括异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转和其他急腹症急性阑尾炎等。
进一步检查可以采用ESR、CRP、B超及腹腔镜和分泌物培养与药敏等。
