踝关节x线诊断报告模板

踝关节骨折门诊病历书写范文# 踝关节骨折门诊病历。

一、初诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如快递员、教师等]主诉：“大夫啊，我这脚啊，扭得可惨了，疼得要命。

”患者于[受伤时间，如昨天下午打球的时候]不慎扭伤右侧踝关节，当即感觉疼痛剧烈，不能正常站立及行走。

现病史：受伤时患者正在[描述受伤场景，如篮球场打球，为了抢一个篮板球，落地的时候没站稳]，右足呈内翻姿势着地。

受伤后踝关节迅速肿胀，自己试着活动了一下，疼得更厉害了，赶紧找了个冰袋冷敷了一会儿，但是还是肿得像个馒头似的。

今天早上起来一看，这脚又青又紫的，根本没法走路，就赶紧来医院了。

既往史：患者既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

小时候打过各种预防针，也没得过什么大病。

不过呢，患者说自己平时比较爱运动，之前也有过几次小的扭伤，但都没这次这么严重，像扭了脚脖子简单休息几天就又活蹦乱跳了。

体格检查：患者步入诊室，右脚不敢着地，呈跛行状态。

右踝关节肿胀明显，局部皮肤青紫，压痛剧烈，尤其在踝关节外侧及前侧。

轻轻触摸踝关节周围，能感觉到一些骨性突起好像位置不太对，但是由于肿胀严重，不太好确切判断。

踝关节活动受限，主动背伸（就是把脚往上勾）和跖屈（把脚往下踩）都只能做很小的幅度，而且每动一下患者就喊疼得受不了。

足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，脚趾能自主活动，感觉也没有明显减退。

辅助检查：踝关节X线（正侧位）：显示右侧外踝骨质连续性中断，可见斜行骨折线，骨折端轻度移位。

距骨未见明显骨折征象。

初步诊断：右侧外踝骨折。

处理意见：向患者解释病情，告知目前骨折的情况，就像房子的一块砖头裂了还歪了一点，得好好治疗。

给予右踝关节石膏托临时固定，固定的时候跟患者说：“这就像给你的脚穿上一个硬邦邦的保护壳，先不让它乱动了。

”开了一些消肿止痛的药，比如布洛芬缓释胶囊，跟患者说：“这个药呢，就像给你脚里的小火苗降降温，能让你不那么疼，也能让肿消得快一点。

各部位X线诊断报告模板1 头颅骨质未见异常头颅大小正常,颅骨内外板连续,板障结构无增宽,颅缝走行正常。

脑回压迹无加深、变多。

蝶鞍大小、形态在正常范围内。

2 各组副鼻窦未见异常。

双侧上颌窦透过度良好,窦壁骨质完整,未见骨破坏及粘膜增厚征象。

额窦及筛窦亦未见异常。

3 右侧慢性上颌窦炎。

右侧上颌窦密度增高,窦腔混浊,黏膜肥厚呈同心圆状改变,左侧上颌窦,双侧额窦,筛窦未见异常。

4 双侧乳突未见异常。

双侧乳突蜂房发育良好,透过度正常,未见骨破坏征象,乙状窦前壁和鼓室盖骨质连续,窦硬膜三角显示良好。

5 鼻咽部增殖腺肥大。

鼻咽顶后壁软组织影明显增厚,呈结节样突出,气道轻度受压,余未见异常。

6 心、肺、膈未见异常。

胸廓对称,肋骨发育走行正常,双侧肺野清晰,肺纹理走行正常,双肺门不大,气管纵隔居中,心影大小在正常范围之内,双膈顶光滑,双肋膈角锐利。

7静脉肾盂造影未见异常腹部平片见腰椎序列正常,腹部肠腔内有少量积气,双侧肾影隐约可见,双腰大肌影显示清晰,双肾区及两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。

静脉注入造影剂后,8’片见双侧肾盂、肾盏显影,充盈正常,杯口锐利;15’片所见同上;25’片解压后,见造影剂沿双输尿管下流,断续显影,并充盈膀胱,膀胱及输尿管未见异常改变。

8 右肾结石。

腹部平片见腰椎序列正常,腹部肠腔内有少量积气,双侧肾影隐约可见,双腰大肌影显示清晰,右肾区见0.8X0.8CM致密影,边缘清楚,双侧输尿管走行区及盆腔内未见异常。

腹部平片未见异常腹部平片见腰椎序列正常,腹部肠腔内有少量积气,双侧肾影隐约可见,双腰大肌影显示清晰,双肾区、两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。

9 腹部平片未见异常腹部平片见腰椎序列正常,腹部肠腔内有少量积气,双侧肾影隐约可见,双腰大肌影显示清晰,双肾区、两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。

10 右侧输尿管中段结石。

腹部平片见腰椎序列正常,腹部肠腔内有少量积气,双侧肾影隐约可见,双腰大肌影显示清晰,第三腰椎右侧横突处相当于右输尿管中段区见0.3*0.8CM致密影,边缘清楚,其他未见异常。

踝关节扭伤影像报告前言踝关节扭伤是一种常见的运动伤害，特别是在运动或日常生活中不慎摔倒或踩空时容易发生。

本文档将通过影像报告的方式，详细描述踝关节扭伤的诊断结果，以及影像学表现。

患者信息•姓名：张三•性别：男•年龄：30岁•就诊日期：2022年10月10日影像检查患者于2022年10月10日进行了踝关节的X射线检查和MRI检查。

X射线检查结果正位•未见明确骨折影像学表现•右踝关节软组织肿胀侧位•右侧踝关节骨皮质无明显骨折或骨移位•踝关节间隙正常•右侧踝后韧带未见明确断裂标志MRI检查结果术前MRI检查•右踝关节受伤处见高信号影，可能提示软组织肿胀•踝关节附近软组织结构无明显异常诊断根据X射线和MRI检查的结果，可以初步诊断张三患有右踝关节扭伤，并存在软组织肿胀。

治疗建议针对踝关节扭伤的情况，以下是一些建议的治疗措施：1.休息：患者需要避免重复使用扭伤部位，给予足够的休息时间来恢复受伤的组织。

2.冷敷：可以使用冰袋或冷敷物敷在踝关节扭伤处，每次15-20分钟，每天3-4次，以减轻疼痛和肿胀。

3.压迫：使用弹性绷带进行适当的包扎，以稳定踝关节，减轻肿胀。

4.抬高：尽量将受伤的脚抬高，并使用枕头或坐垫垫高，有助于减轻肿胀和疼痛。

5.疼痛管理：可根据医生的建议，适当使用非处方药物缓解疼痛，如布洛芬或对乙酰氨基酚。

注意：以上建议仅供参考，请在接受专业医生的建议和指导后进行适当的治疗和康复。

预防及康复措施踝关节扭伤后，及时的康复和预防措施是非常重要的。

以下是一些常见的康复建议和预防措施：•物理治疗：进行物理治疗，如牵引、按摩、理疗、热敷和电疗，以加速康复和减轻疼痛。

•功能锻炼：进行适当的康复锻炼，有助于恢复受伤部位的力量和灵活性。

•加强肌肉力量：通过进行踝关节周围肌肉的力量训练，可以减少再次扭伤的风险。

•手术治疗：在严重的踝关节扭伤或无法通过非手术治疗恢复的情况下，可能需要进行手术治疗。

结论根据患者的X射线和MRI检查结果，初步诊断为右踝关节扭伤，并存在软组织肿胀。

x线报告书写模式--骨折骨折1、踝关节（正常）：左侧踝关节诸构骨质结构关系正常，骨皮质连续光整，骨小梁结构清晰，未见明确骨折征；左踝关节在位，周围软组织未见异常。

诊断：左侧踝关节未见骨折征。

2、胸锁关节（正常）：患者体位欠正。

片示双侧锁骨胸骨端骨皮质连续，骨小梁清楚，未见明确骨质损害，双侧胸锁关节关节间隙尚对称，无明显增宽。

周围软组织未见明确肿胀。

诊断：片示双侧胸锁关节未见明确骨关节病变征。

2、胸椎（正常）：胸椎生理曲度存在，椎体骨质结构关系正常，未见明显骨折线，未见移位，椎间隙未见狭窄，椎小关节清晰，椎旁软组织未见异常。

诊断：胸椎未见骨折及移位征。

3、颈椎（正常）：颈椎生理曲度存在，椎体骨质结构正常，未见骨折线，未见移位及不稳，椎小关节清晰，椎旁软组织未见异常。

张口位片示第1、2颈椎骨质结构正常，未见骨折线，寰枢关节间隙未见异常。

诊断：颈椎未见骨折及移位征。

2、下肢：左肩关节未见明显骨折征象，右肩未见脱位征象。

骨盆稍右倾，体位原因所致？骨盆未见骨折征象，双髋关节未见脱位。

左胫骨下端斜行骨折，折端稍分离，对位对线欠佳。

石膏外固定术后。

左第一跖骨粉碎性骨折，见多个碎骨片，并移位。

左第2、3跖骨横行骨折，折端重叠移位，向外侧成角。

左第五跖骨基底部不全骨折，左第5跖骨远段粉碎性骨折。

左第一趾近节趾骨横行骨折，对位对线好。

左第四趾近节基底部横行骨折，折端向内侧成角。

左第五趾近节基底部粉碎性骨折，对位对线尚可。

左第4-5跖趾骨可见克氏针内固定。

左足石膏外固定。

诊断：左足多发骨折术后所见如上述。

左胫骨下段骨折外固定术后如上述。

3、肋骨多发（错位）：两肺纹理清晰，肺内未见实质病变影。

两肺门不大，未见结节和肿块影。

心影大小形态未见异常。

两膈光滑，两肋膈角锐利。

左侧第7、8、9肋骨腋段骨质结构中断，骨折端错位明显，余肋骨未见明显骨折征象。

诊断：心肺未见病变征。

左胸第7、8、9肋骨腋段骨折。

4、髌骨（陈旧，分离）：左髌骨陈旧骨折改变，骨折块分别向上、下方分离移位，关节囊肿胀。

踝关节损伤病例报告张冉，王建国，陈亚平（首都医科大学附属北京同仁医院康复医学科，北京 100730）1 患者病情介绍患者，男，70岁，踝关节扭伤1周，踝关节肿胀疼痛，经过初步康复评定，结果为：踝关节肿胀（两踝8字测量周径相差4 cm ）；疼痛（V AS 7分）；关节活动度内翻受限；抽屉实验阳性；MRI 辅助检查（图1）。

图1 踝关节MRI2 术中术后情况腓骨长短肌腱鞘于腓骨远端后缘撕脱，瘢痕增生，清除瘢痕组织，于腓骨远端后缘打入4枚锚钉，将腱鞘止点重建，缝合（图2、3）。

图2 术后踝关节正位X线片图3 术后伤口及石膏固定3 术后康复3.1 术后早期 康复早期主要目标是减轻肿胀和疼痛，恢复关节活动度，保持核心肌力和肢体近端肌力等。

主要观察指标：肿胀和疼痛（测量肿胀和V AS 评分）；局部肌肉力量和核心肌群力量；关节活动度（踝关节活动度和膝关节活动度、髋关节活动度）；本体感觉（关节的位置觉）（图4）。

图4 术后早期康复3.2 术后中期 中期康复主要达成的目标是：①肌肉力量：强化训练某些肌肉，如腓骨肌；②关节手术演示• •[基金项目]国家重点研发计划（编号：2017YFC0108103）活动度：患者关节活动度仍未达到正常，需要关节松动术（静态及动态）；③本体感觉：强化训练，PNF 、足底刺激；④平衡功能：单腿站立训练、平衡板、平衡垫训练（图5）。

图5 术后中期康复3.3 康复后期 康复后期的主要训练项目主要有：①平衡功能：平衡功能训练—提高难度；②步态：纠正患者的步态；③运行能力评估：单腿侧向跳等（图6）。

图6 重返运动《足踝外科电子杂志》稿约 《足踝外科电子杂志》创刊于2014年6月，是由国家卫生健康委员会主管，人民卫生出版社有限公司主办的国家级期刊，CN 11-9350/R、ISSN 2095-7793，万方、知网、维普等数据库同时收录。

本刊为国内第一本足踝外科专业学术期刊，以足踝外科专业医师及研究生为读者对象，主要刊登足踝外科医疗理念进展、临床诊疗技术，以及与临床联系紧密的基础研究、实验研究成果，是目前该领域内容最为丰富的杂志。

踝关节受伤的检查报告
检查日期：2022年6月15日
患者信息：
姓名：XXX 性别：女年龄：25岁
主诉：
踝关节受伤、疼痛、肿胀。

现病史：
患者于2022年6月14日在行走时不慎扭伤了右踝关节，导致剧烈疼痛和明显肿胀。

患者未接受任何急救处理和治疗。

体格检查：
查体显示右踝关节明显肿胀，皮肤未见明显异常，局部触痛明显。

主动活动时出现疼痛，步态异常，步行困难。

踝关节轻度活动受限。

辅助检查：
1. X射线摄影：右踝关节正位和侧位摄影，未见明显骨折或骨裂迹象。

踝关节周围软组织模糊，提示软组织肿胀。

2. 超声检查：右踝关节超声检查显示关节积液，无明显韧带断裂。

初步诊断：
右踝关节扭伤，关节积液。

治疗建议：
1. 给予冷敷：建议患者在休息时使用冰袋冷敷患处，每次持续冷敷15-20分钟，每天3-4次，以减轻疼痛和肿胀。

2. 保持休息：建议患者避免重负荷运动和长时间站立，通过休息和提升患肢，减轻关节负担。

3. 非甾体抗炎药治疗：建议患者在医生指导下使用适量的非甾体抗炎药，如布洛芬或对乙酰氨基酚，以缓解疼痛和减轻炎症反应。

4. 康复锻炼：待疼痛和肿胀缓解后，建议患者进行康复锻炼，包括渐进性的关节活动恢复、肌力锻炼和平衡训练，以增强关节稳定性和促进康复。

5. 复诊观察：患者应定期复诊，如出现疼痛加重、功能障碍或其他症状变化，应及时就医。

备注：
以上建议仅供参考，具体治疗方案需根据医生的临床判断予以确定，患者应密切配合医生的治疗和康复指导。

痛风x线报告
痛风是一种以尿酸代谢障碍为主要病理生理基础的疾病，常导致关节疼痛和炎症。

X线检查是痛风诊断中常用的一种方法，本报告主要针对病人的X线影像结果进行分析。

1. 检查日期：XXX年XX月XX日
2. 检查部位：双侧大脚趾近端关节、踝关节
3. 影像表现：
（1）双侧大脚趾近端关节：关节间隙变窄，关节面轮廓不规则，边缘骨质硬化增生，呈现典型的痛风石影像，提示双侧大脚趾近端关节痛风性关节炎。

（2）踝关节：关节面轮廓较为模糊，关节间隙相对增宽，骨质密度较为均匀，未见特殊异常。

4. 检查结论：
（1）双侧大脚趾近端关节痛风性关节炎。

（2）踝关节未见明显异常。

以上为本次痛风X线检查的主要结果，结论提示双侧大脚趾近
端关节为痛风性关节炎，建议患者进一步咨询相关医生进行治疗。

注：本报告仅供医生参考，不作为病人诊断和治疗的依据。

骨折x线报告书写范文
病人基本信息:
姓名: XXX
性别: X
年龄: XX岁
住院/门诊号: XXXXXX
检查日期: XXXX年XX月XX日
影像检查所见:
1. [骨折部位]X线平片示[骨折类型]型骨折,骨折线清晰可见。

2. [周围软组织情况]周围软组织肿胀明显。

3. [伴随情况]伴有[其他阳性征象如血肿、位移等]。

诊断结论:
[骨折部位]区[骨折类型]型骨折。

建议:
1. 根据骨折类型,结合患者一般情况,建议采取[处理方式,如手术复位内固定、石膏固定等]。

2. 术后/固定后注意卧床休息,预防肺部并发症。

3. 定期复查,评估骨折愈合情况。

4. 适当时机进行理疗,预防关节僵硬。

5. [其他针对个体情况的建议]。

报告医师签名: XXX。

异常踝关节DR报告模板1. 背景信息1.1 患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：- 就诊医院：1.2 主诉- 主要症状描述：- 病程：1.3 既往病史- 是否有相关疾病史：- 是否有相关手术史：- 是否有相关外伤史：2. 检查结果2.1 影像学表现在本次检查中，使用DR（数字化射线）技术进行扫描，观察患者踝关节的异常情况。

- 正位片：- 侧位片：2.2 结果解读根据观察，我们在患者踝关节的DR片上发现了以下异常情况：- 骨折：详细描述骨折的类型、位置、程度等信息；- 韧带损伤：详细描述损伤的部位、程度等信息；- 关节脱位：详细描述脱位的类型、位置、程度等信息；- 其他异常情况：如骨质疏松、关节炎等。

3. 诊断结论根据影像学表现和结果解读，我们对患者的踝关节异常进行如下诊断：- 骨折：- 韧带损伤：- 关节脱位：- 其他异常情况：4. 治疗建议基于上述诊断结果，我们向患者提供以下治疗建议：- 骨折：针对骨折的类型、位置、程度等，建议采取相应的治疗措施，如保守治疗、手术治疗等；- 韧带损伤：针对韧带损伤的部位、程度等，建议采取相应的治疗措施，如保守治疗、手术治疗等；- 关节脱位：针对关节脱位的类型、位置、程度等，建议采取相应的治疗措施，如复位、固定等；- 其他异常情况：根据具体情况，进一步评估治疗方案。

5. 注意事项为了保证治疗的有效性和患者的康复，我们提供以下注意事项：- 遵医嘱进行治疗，并定期进行复查；- 避免剧烈运动和外伤；- 注意伤口和骨折部位的卫生；- 合理饮食，保持良好的营养；- 配合康复治疗，遵循康复师的指导。

6. 结束语以上是对患者踝关节的DR检查结果的详细解读和诊断建议，希望对患者的治疗和康复有所帮助。

如果有任何疑问或需要进一步的咨询，请及时与我们联系。

*请注意：本报告仅供参考，具体治疗方案需根据患者的具体情况和医生的判断来确定。