中医会诊记录怎么写？就是中医的诊断加上西医病历格式！多写些东西门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。
X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况如何做一名合格的临床药师一、熟悉相关的药事法规和指导原则。
1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。
因此，希望大家熟悉和掌握。
2.熟悉“抗菌药物临床应用管理办法及实施细则”：其内容包括：抗菌药物临床应用管理办法；抗菌药物临床应用实施细则。
3.熟悉“围手术期预防用抗菌药物实施细则”：其内容包括：围手术期预防性应用抗菌药物的目的；手术切口分类及围手术期预防性应用抗菌药物的适应症；围手术期预防性应用抗菌药物的选择指南；手术部位感染的细菌学与预防用药选择；围手术期预防性应用抗菌药物的方法；预防手术部位感染其他措施。
4.熟悉“抗菌药物临床应用分级管理实施细则”：其内容包括：抗菌药物分级原则；抗菌药物分级管理办法；抗菌药物临床应用分级管理目录。
5. 熟悉《处方管理办法》：其内容包括：处方管理的一般规定；处方权的获得；处方的开具；处方的调剂；监督管理等。
三、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病：如，呼吸科常见疾病有：支气管哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。
四、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病的病因、发病机制、治疗用药、药物的用法用量、注意事项、不良反应等。
举例1：“社区获得性肺炎”，我们要掌握肺部感染常见的病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。
如果是“医院获得性肺炎”可能还会有真菌和厌氧菌。
革兰阴性杆菌感染可选用：氨基糖苷类（阿米卡星），广谱青霉素类（哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦），二、三、四代头孢菌素、喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）。
严重感染可使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）。
肺炎支原体、肺炎衣原体可选用：红霉素等大环内酯类、多西环素、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）金黄色葡萄球菌感染根据药敏可选用：苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林他唑巴坦、第一、二代头孢菌素等。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染可选用：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。
举例2：“支气管哮喘”病人常用的治疗药物有：1.糖皮质激素（控制炎症）：包括吸入性和全身用糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德气雾剂；泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙。
2.抗白三烯药物（白三烯调节剂）：孟鲁司特、扎鲁司特、异丁司特等。
3.β2受体激动剂（松弛支气管平滑肌，减轻症状）：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等。
4.茶碱类（松弛支气管平滑肌、平喘）：茶碱、氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱等。
5.吸入性抗胆碱能药（松弛支气管平滑肌）：异丙托溴铵、塞托溴铵等。
五、熟悉实验室检查数据或指标：如，熟悉白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数、血沉、C反应蛋白、降钙素原等参考值的变换可能由什么疾病引起。
肝功损害：谷丙转氨酶（ALT，丙氨酸转氨酶）、谷草转氨酶（AST，天门冬氨酸转氨酶）值明显升高。
肾功损害：血肌酐、尿素氮值升高。
六、查房：在选定的科室参加日常性药物治疗工作。
1.跟随临床医师查房：可重点了解病人病情和治疗难点。
可查阅病人病历，查看病人的诊断、体温变化、生化检查、微生物检查和药敏试验、影像学检查等。
了解病人的病情变化，审核用药医嘱，药物选择、给药剂量、给药途径是否合适、药物是否对肝肾有不良影响。
对不合理用药进行及时干预。
要有干预记录。
2.临床药师自行查房：主要针对有特殊情况（如发生药品不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，查阅病历，与医师进行交流，了解病情，对病人及家属进行询问，对重点（危重、疑难）患者实施药学监护和建立药历。
要有工作记录。
3.参加会诊：提出用药意见和个体化药物治疗建议，协助医师制定药物治疗方案或对治疗效果不佳的治疗方案进行调整。
如何会诊？⑴先看病人的诊断；⑵看病人的体温变化；⑶看实验室检查数据；⑷看微生物检查和药敏结果；⑸看影像学检查和诊断；⑹看病程记录；⑺看用药医嘱；⑻看病人病情和体征。
最后再综合病人的病情、病人的体征、感染的程度、感染可能的病原菌、病原学检查药敏试验来选择合适的药物进行治疗。
4.参加全院疑难、重症病历讨论和危重患者的救治：参与患者药物治疗方案的制定，对药物治疗提出建议，协助和指导临床医师合理用药，避免不合理用药和滥用药物。
如何做一名合格的临床药师一、熟悉相关的药事法规和指导原则。
1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。
因此，希望大家熟悉和掌握。
2.熟悉“抗菌药物临床应用管理办法及实施细则”：其内容包括：抗菌药物临床应用管理办法；抗菌药物临床应用实施细则。
3.熟悉“围手术期预防用抗菌药物实施细则”：其内容包括：围手术期预防性应用抗菌药物的目的；手术切口分类及围手术期预防性应用抗菌药物的适应症；围手术期预防性应用抗菌药物的选择指南；手术部位感染的细菌学与预防用药选择；围手术期预防性应用抗菌药物的方法；预防手术部位感染其他措施。
4.熟悉“抗菌药物临床应用分级管理实施细则”：其内容包括：抗菌药物分级原则；抗菌药物分级管理办法；抗菌药物临床应用分级管理目录。
5. 熟悉《处方管理办法》：其内容包括：处方管理的一般规定；处方权的获得；处方的开具；处方的调剂；监督管理等。
三、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病：如，呼吸科常见疾病有：支气管哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。
四、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病的病因、发病机制、治疗用药、药物的用法用量、注意事项、不良反应等。
举例1：“社区获得性肺炎”，我们要掌握肺部感染常见的病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。
如果是“医院获得性肺炎”可能还会有真菌和厌氧菌。
革兰阴性杆菌感染可选用：氨基糖苷类（阿米卡星），广谱青霉素类（哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦），二、三、四代头孢菌素、喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）。
严重感染可使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）。
肺炎支原体、肺炎衣原体可选用：红霉素等大环内酯类、多西环素、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）金黄色葡萄球菌感染根据药敏可选用：苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林他唑巴坦、第一、二代头孢菌素等。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染可选用：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。
举例2：“支气管哮喘”病人常用的治疗药物有：1.糖皮质激素（控制炎症）：包括吸入性和全身用糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德气雾剂；泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙。
2.抗白三烯药物（白三烯调节剂）：孟鲁司特、扎鲁司特、异丁司特等。
3.β2受体激动剂（松弛支气管平滑肌，减轻症状）：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等。
4.茶碱类（松弛支气管平滑肌、平喘）：茶碱、氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱等。
5.吸入性抗胆碱能药（松弛支气管平滑肌）：异丙托溴铵、塞托溴铵等。
五、熟悉实验室检查数据或指标：如，熟悉白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数、血沉、C反应蛋白、降钙素原等参考值的变换可能由什么疾病引起。
肝功损害：谷丙转氨酶（ALT，丙氨酸转氨酶）、谷草转氨酶（AST，天门冬氨酸转氨酶）值明显升高。
肾功损害：血肌酐、尿素氮值升高。
六、查房：在选定的科室参加日常性药物治疗工作。
1.跟随临床医师查房：可重点了解病人病情和治疗难点。
可查阅病人病历，查看病人的诊断、体温变化、生化检查、微生物检查和药敏试验、影像学检查等。
了解病人的病情变化，审核用药医嘱，药物选择、给药剂量、给药途径是否合适、药物是否对肝肾有不良影响。
对不合理用药进行及时干预。
要有干预记录。
2.临床药师自行查房：主要针对有特殊情况（如发生药品不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，查阅病历，与医师进行交流，了解病情，对病人及家属进行询问，对重点（危重、疑难）患者实施药学监护和建立药历。
要有工作记录。
3.参加会诊：提出用药意见和个体化药物治疗建议，协助医师制定药物治疗方案或对治疗效果不佳的治疗方案进行调整。
如何会诊？⑴先看病人的诊断；⑵看病人的体温变化；⑶看实验室检查数据；⑷看微生物检查和药敏结果；⑸看影像学检查和诊断；⑹看病程记录；⑺看用药医嘱；⑻看病人病情和体征。
最后再综合病人的病情、病人的体征、感染的程度、感染可能的病原菌、病原学检查药敏试验来选择合适的药物进行治疗。
4.参加全院疑难、重症病历讨论和危重患者的救治：参与患者药物治疗方案的制定，对药物治疗提出建议，协助和指导临床医师合理用药，避免不合理用药和滥用药物造成的危。
