临床药师参加病例讨论、会诊记录模板

医院
临床药师临床会诊记录表
日期：时间：病区：临床药师：
病人姓名：病案号：床号：
性别：年龄：
目前诊断：
病史、用药史概要及问诊情况：
主要医疗或药学问题：
药学会诊意见：
遗留问题及解决方式/随访情况：
医院
临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分
医院
临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分。

中医会诊记录怎么写？就是中医的诊断加上西医病历格式！多写些东西门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。

X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。

三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。

与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况如何做一名合格的临床药师一、熟悉相关的药事法规和指导原则。

1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。

会诊记录书写模板一、会诊记录书写模板1. 基本信息会诊日期：这就像是会诊的生日一样，要写清楚年月日哦。

比如说2023年5月10日，这个日期可是很重要的，它能让大家知道会诊是什么时候发生的。

会诊科室：就像不同的小伙伴住在不同的宿舍一样，科室也各有不同。

比如内科、外科、妇产科之类的，得准确写出来。

会诊医生：这可是会诊的主角之一呢。

把医生的名字写清楚，像张医生、李医生这样。

患者姓名：患者是谁呀？这可得写明白，是张三还是李四，不能弄错啦。

患者性别：男或者女，简单却不能少的信息。

患者年龄：是小朋友还是大人呀？年龄能让医生更好地判断病情呢。

住院号：如果患者住院了，这个住院号就像患者在医院的专属代码，也要写上。

2. 会诊原因简单描述患者目前的状况。

比如说患者肚子疼了好几天啦，或者是咳嗽一直没好。

就像讲故事一样，把患者怎么不舒服的情况说出来。

例如，患者三天前开始头疼，而且越来越严重，还伴有恶心的感觉，这时候家属就着急了，所以就申请会诊啦。

之前的治疗情况。

有没有吃过药呀？打过针没有？如果有，吃的什么药，打了什么针，效果怎么样，都要写清楚。

像之前吃了感冒药，但是头疼没有缓解，这样的信息对会诊医生来说很有用。

3. 会诊意见体格检查结果。

会诊医生会给患者做检查的，像摸摸肚子软不软，听听心跳正不正常之类的。

把这些结果写下来，比如腹部柔软，无压痛，心跳每分钟70次，节律整齐。

辅助检查分析。

如果患者做了一些检查，像X光、B超之类的，要把检查的结果和会诊医生对这个结果的分析写出来。

比如说X光显示肺部有阴影，会诊医生分析可能是炎症或者其他的问题。

诊断意见。

会诊医生根据前面的情况，给出的诊断是什么呢？是感冒、肺炎还是其他的病呀？例如会诊医生诊断为急性肠胃炎，因为患者的症状和检查结果都符合这个病的特征。

治疗建议。

知道了是什么病，那怎么治呢？是吃药、打针还是住院观察呢？要详细写出来。

比如建议患者住院输液治疗，使用抗生素，并且要注意饮食清淡，多喝水。

临床药师病房工作记录日期：2022年10月15日地点：XX医院病房工作内容：1. 患者药品管理- 对每位患者进行药品评估和监测，确保药物治疗的安全和有效性。

- 根据医嘱准确配药，确保患者用药的准确性和规范性。

- 负责药品的发放、退还和储存，确保药品的完整性和安全性。

- 监测患者用药效果和不良反应，及时调整和提供相关建议。

2. 医疗团队合作- 与医生、护士等医疗团队成员保持良好的沟通，了解患者的病情和治疗计划。

- 参与病例讨论和病程会诊，提供药物治疗方面的专业意见。

- 协助医疗团队制定合理的用药方案，提供药物选择和剂量的建议。

3. 药学服务- 参与药物治疗相关的教育和培训，提供患者和家属关于用药的咨询和指导。

- 提供药物信息和药学咨询，解答医疗团队和患者的药物相关问题。

- 参与药物治疗的质量控制和评估，提供改进建议和措施。

4. 药物安全管理- 监测药物使用的合理性和安全性，及时发现和解决药物治疗中的问题。

- 参与药物不良事件的报告和分析，提供预防和改进措施。

- 参与药物治疗的风险评估和管理，确保患者用药的安全性。

5. 临床研究和学术交流- 参与临床研究项目的开展和数据收集，提供药物治疗方面的专业支持。

- 参加药学会议和学术交流活动，更新药物治疗领域的最新知识和技术。

工作总结：在本次病房工作中，我作为临床药师，积极参与患者药品管理工作，确保患者用药的安全和有效性。

我与医疗团队成员保持良好的沟通，参与病例讨论和病程会诊，提供药物治疗方面的专业意见。

我还提供药物信息和药学咨询，解答医疗团队和患者的药物相关问题。

在药物安全管理方面，我监测药物使用的合理性和安全性，参与药物不良事件的报告和分析，并提供预防和改进措施。

此外，我还积极参与临床研究项目和学术交流活动，更新药物治疗领域的最新知识和技术。

通过本次工作，我深刻认识到临床药师在病房工作中的重要性和责任。

我将继续努力提升自己的专业水平，为患者提供更好的药学服务，确保患者用药的安全和有效性。

临床药师会诊记录
会诊类型：□常规□普通□急临床药师：****
会诊时间：20**-1-24 地点：*****
会诊记录：****
基本信息：病历号：1****姓名：*** 性别：女年龄：33入院诊断：1型糖尿病足病(wagner3级) 1型糖尿病肾病Ⅴ期1型糖尿病性视网膜病变1型糖尿病性周围神经病慢性肾功能不全尿毒症期
病程摘要：
查体：该患者患足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少
辅助检查：1.21复查结果：CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长
用药情况：目前用药：注射用亚胺培南西司他丁钠 1 bid 201*.1.8--2019-1-24 病情分析：该患者二次会诊会诊目的：抗菌药物是否需要调整患者足部：足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少，复查感染指标CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长。

各项检验结果：较用药前有明显下降，足部感染得到有效控制，但破溃组织愈合缓慢，仍有渗出液，感染指标CRP NEUT 仍高于正常值，抗生素考虑降级使用结合我院现有品种和抗菌谱建议使用阿莫西林钠舒巴坦钠或头孢哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗结合患者肾功能及透析时间
建议：
1、头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 bid 或透析后给药
2、换药负压引流
3、定期复查血常规CRP
4、关注患者是否有腹泻、凝血障碍或出血
5、复查菌培养
6、随诊。

临床药师病房工作记录一、患者基本信息1. 患者姓名：李某某2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 住院号：202200015. 入院日期：2022年1月1日6. 病房号：301二、主要病情描述患者李某某因胃癌术后恶心、呕吐等症状入院治疗。

术后第三天，患者浮现呕吐次数增多，伴有腹痛、食欲不振等症状。

经医生会诊后，决定将患者转入重症监护室进行进一步治疗。

三、药物治疗1. 药物名称：奥美拉唑肠溶片- 用法用量：口服，每日1次，每次20mg- 用药目的：抑制胃酸分泌，减少胃酸对胃黏膜的刺激，缓解患者胃痛症状。

2. 药物名称：氯化钠注射液- 用法用量：静脉滴注，每日3次，每次250ml- 用药目的：补充患者体内的钠离子，维持电解质平衡，防止脱水。

3. 药物名称：甲氨蝶呤注射液- 用法用量：静脉滴注，每日1次，每次200mg- 用药目的：作为化疗药物，抑制癌细胞的生长和分裂，减少癌细胞对身体的伤害。

四、药物监测与评估1. 药物不良反应监测：- 定期观察患者是否浮现药物不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等，并及时记录。

- 根据患者的病情和药物治疗效果，调整药物剂量或者更换其他药物。

2. 药物疗效评估：- 观察患者的症状变化，如胃痛、恶心、呕吐等是否有改善。

- 定期进行相关检查，如胃镜、血常规等，评估药物治疗的效果和患者的病情变化。

五、其他工作记录1. 参预医疗团队的讨论和会诊，提供药物治疗方案的建议和意见。

2. 协助医生解答患者及家属的药物相关问题，提供药物使用指导。

3. 定期参加药学会议和培训，更新专业知识，提高药物治疗水平。

六、总结与建议根据患者的病情和药物治疗效果，患者的胃痛、恶心、呕吐等症状有所改善，但仍需继续密切观察患者的病情变化和药物不良反应。

建议继续按照医生的治疗方案进行药物治疗，并定期进行相关检查，以评估治疗效果。

同时，加强与患者及家属的沟通，提供药物使用指导和支持，增强患者的治疗依从性。

会诊日期：2008-01-22 会诊药师：陈秋琴、翁春梅会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况患者姓名：xxx性别：男住院日期：2008-01-16住院号：337116病区/床号：2床位医师：周国新（ICU）入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。

当前诊断：用药历史：罗航（头孢匹胺）、左克0.4患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素（头孢匹胺、左克）都是广谱的,注意菌群失调。

机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。

应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。

另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。

记录人：陈秋琴会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明患者姓名：xxx性别：男，38岁住院日期：2008住院号：336055 病区/床号：21 床位医师：郁宗杰、翁亦平入院诊断：肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。

用药历史：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）患者现状：腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液；1/18 WBC 15↑×109/L,中性绝对值12.80，N85%Hb 60↓，红细胞1.94↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

建议：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR 会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄（如肾脏）的药物为妥。

②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb 下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA 预防或注意监测。

记录人：陈秋琴会诊内容：不明原因发热患者姓名：xxx 性别：男住院日期：2007-12-25住院号：335463 病区/床号：18 床位医师：蒋建光、蒋林入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级（极高危）、发热待查。

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临床药师临床会诊记录表
日期：时间：病区：临床药师：
病人姓名：病案号：床号：
性别：年龄：
目前诊断：
病史、用药史概要及问诊情况：
主要医疗或药学问题：
药学会诊意见：
遗留问题及解决方式/随访情况：
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临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分
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临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分。