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循证医学-2-提问题找证据-2008

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第2讲 循证医学的证据来源和检索打印版

第2讲 循证医学的证据来源和检索打印版
(Sackett et al. BMJ 1996).
E4 BM，循证医学（Evidence based Medicine）：
是临床医生经过认真尽责地、正确判断地且很明确 地做出决定：将最佳证据应用于临床实践诊治病人 以便于取得最佳诊疗效果。
EBM
The thinking behind evidence-based medicine is very soundly based on Clinical Epidemiology;
American College of Physicians Journal Club
Evidence-based Medicine
Scientific reports/ Government reports. For example:
National Health and Medical Research Council Health Advisory Committee
医学期刊是循证医学最重要的源泉
29 国内外际上有数以万计的医学期刊。 循证医学，需要学会快速地检索和获取医学期刊文献。 通过互联网络检索是最快获取资料的方法之一，有许多检索
方法和网址，其中较常用的之一是美国国家生物学技术信息 中心的PubMed网页 从互联网络上所能获得的文献的原文是很有限的，图书馆中 的期刊是循证医学的源泉。 在获得所需要的文章以后，还要运用临床流行病学的方法判 断该研究的可靠性和有效性。
6. Therapy （治疗）: how to select treatments to offer the patients that do more good than harm and that are worth the efforts and costs of using them.

循证医学与证据检索

循证医学与证据检索
摘自丁香园
应用最佳证据
循证医学实践的步骤
*
复旦大学图书馆文检教研室
*
将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。
1
否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。
2
对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。
3
循证医学实践的步骤
*
复旦大学图书馆文检教研室
*
不断提高改进 通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。
证据的主要类型
*
复旦大学图书馆文检教研室
*
随机对照实验(Randomized Controlled Trial)
[例] 高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验
入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年
是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。
目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。
结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低 。 小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。
证据的主要类型
*
复旦大学图书馆文检教研室
*
卫生技术评估(Health Technology Assessment)
EBM资源
*
复旦大学图书馆文检教研室
*
Cochrane Library：Cochrane协作网建立
PubMed：美国国立医学图书馆创建
BMJ Clinical Evidence ：BMJ创建
中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制

循证医学-11-EBP-2008

循证医学-11-EBP-2008


循证公共卫生是指把以科学为基础的干预项目同社 区的优先选择结合起来以提高人群健康的过程。
循证医学11—EBP
教师：孙奕
10
以科学为基础（science based）
1.
两层意思： 学科的范围，包括流行病学（循证公共卫生 的基础学科）、社会学、心理学、毒理学、 分子生物学、人类学、营养学、工程学、经 济学、政治学等等； 获得科学资料的途径或方法，包括运用定性 和定量方法获得可能影响公共卫生实践的信 息。
循证实践
Evidence-Based Practice
公共卫生学院
孙奕
一、循证医学 （ ＥＢＭ）

ＥＢＭ是最佳的证据、临床经验和病人价 值的有机结合。 即任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床 经验是不够的，应当基于当前最佳的科学 研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、 关注和期望，此即所谓的循证临床决策。
循证医学11—EBP
教师：孙奕
25
4.1 严格评价临床指南


临床指南以循证医学为基础，由专科学会组织专 家组制定，将规范化医疗与个体化医疗相结合， 对提高医疗质量起了重要的推动作用。 不同的疾病临床指南也可以在网上找到。 英国St.George’s医院的健康保健评价中心与多个 部门合作，发展了一套评价指南的工具，其目的 就是为了鼓励临床指南能够在英国得到一个系统 全面的发展，同时为临床指南的评价工作提供了 大致的框架和一条清晰的思路。
2.
3.
循证医学11—EBP
教师：孙奕
14
循证公共卫生与循证医学的区别
循证公共卫生与循证医学的区别 特性 证据质量 循证医学 随机对照试验 流行病学研究 较多 循证公共卫生 横截面研究、 准试验设计、 时间序列分析等 观察和准试验研究 较少 较长

2008循证医学(2-提出问题)+(2)

2008循证医学(2-提出问题)+(2)

研究方法
原始研究
二次研究
观察性研究
实验研究
描述性研究
分析性研究
横断面研究 病例报告，病例系 列 生态学研究 监测
病 例 对 照 研 究
队 列 研 究
Meta-分析 系统综述 非系统综述 评论 指南 决策分析 经济学分析 随机对照试验 非随机对照试 验
用于产生假设
用于检验假设
是否比较暴露组 与非暴露组？
1）病人/问题
一40岁男性：被诊断为膀胱癌，不吸烟… 40岁男性：被诊断为膀胱癌，不吸烟… 岁男性
2）干预
10年的石棉职业暴露史… 10年的石棉职业暴露史… 年的石棉职业暴露史
3）比较干预
与类似的病人，但长期不暴露在石棉下， 与类似的病人，但长期不暴露在石棉下，进行比较 …
4）临床结局
在50岁前发生膀胱癌的危险性增加？ 50岁前发生膀胱癌的危险性增加？ 岁前发生膀胱癌的危险性增加
5）问题类型
与病因有关的问题
四、认真构造临床问题的意义
很快的找到你所需要的文献资料和证据 ，而且成功率很高
例如：“在老年病人中，ACE抑制剂是否会比β阻滞剂在控制血 压方面更有效，且副作用也降到了最低？”。
使我们显得愚蠢可笑的不是我们 不知道的东西， 不知道的东西，而是我们自以为 正确其实是错误的东西。 正确其实是错误的东西。
三、临床实例
一位80 80岁老年男性病人在发生晕厥后被当地的一家 3.一位80岁老年男性病人在发生晕厥后被当地的一家 医院收入院。他儿童时曾患过风湿热， 医院收入院。他儿童时曾患过风湿热，多年来伴 有中等程度的无症状的主动脉狭窄。 有中等程度的无症状的主动脉狭窄。现在超声心 动图显示他有严重的主动脉狭窄， 动图显示他有严重的主动脉狭窄 ， 横截面积为 75cm cm2 你向有关的心脏病专家咨询， 0.75cm2 。 你向有关的心脏病专家咨询 ， 他建议 进行心导管插入术，并替换患病的主动脉瓣； 进行心导管插入术，并替换患病的主动脉瓣；而 你的病人选择不进行手术。 你的病人选择不进行手术。

循证医学临床证据检索步骤

循证医学临床证据检索步骤

［10］Bibl M ，Mollenhauer B ，Esselmann H ，et al.CSF amyloid -beta -peptides in Alzheimerᶄs disease ，dementia with Lewy bodies andParkinsonᶄs disease dementia ［J ］.Brain ，2006，129（Pt 5）：1177-1187.［11］Zhang J ，Sokal I ，Peskind ER ，et al.CSF multianalyte profiledistinguishes Alzheimer and Parkinson diseases ［J ］.Am J ClinPathol ，2008，129（4）：526-529.［12］Bekris LM ，Tsuang DW ，Peskind ER ，et al.Cerebrospinal fluidA β42levels and APP processing pathway genes in Parkinsonᶄsdisease ［J ］.Mov Disord ，2015，30（7）：936-944.［13］Maetzler W ，Berg D ，Synofzik M ，et al.Autoantibodies againstamyloid and glial -derived antigens are increased in serum and cerebrospinal fluid of Lewy body -associated dementias ［J ］.J Alzheimers Dis ，2011，26（1）：171-179.［14］Maerzler W ，Anja A ，Markus L ，et parable autoantibodyserum levels against amyloid -and inflammation -association proteins in Parkinsonᶄs disease patients and controls ［J ］.PLoS One ，2014，9（2）：e88604.［15］Wan W ，Cao L ，Liu L ，et al.A β（1-42）oligomer -inducedleakage in an in vitro blood -brain barrier model is associated with up-regulation of RAGE and metalloproteinases ，and down -regulationof tight junction scaffold proteins ［J ］.J Neurochem ，2015，134（2）：382-393.［16］Currie LJ ，Harrison MB ，Trugman JM ，et al.Postmenopausalestrogen use affects risk for Parkinson disease ［J ］.Arch Neurol ，2004，61（6）：886-888.［17］Guo R ，Cao YP.Eliminating effect of estrogen on βamyloid protein ofrat hippocampus ［J ］.Chinese Journal of Gerontology ，2010，9（30）：2602-2604.（in Chinese ）郭蓉，曹云鹏.雌激素对大鼠海马β-淀粉样蛋白的清除作用［J ］.中国老年学杂志，2010，9（30）：2602-2604.［18］Maetzler W ，Liepelt I ，Berg D ，et al.Progression of Parkinsonᶄsdisease in the clinical phase ：potential markers ［J ］.LancetNeurol ，2009，8（12）：1158-1171.［19］Shi M ，Bradner J ，Hancock AM ，et al.Cerebrospinal fluidbiomarkers for Parkinson disease diagnosis and progression ［J ］.Ann Neurol ，2011，69（3）：570-580.（收稿日期：2015-12-05；修回日期：2016-02-18）（本文编辑：王凤微）·读者服务·循证医学临床证据检索步骤1 明确临床问题及问题类型（1）根据问题的性质，可将其分为背景问题和前景问题。

循证医学证据检索ppt课件

循证医学证据检索ppt课件
循证医学证据检索
刘映
南方医科大学南方医院
2019/9/6
1
主要内容
一、概述 二、EBM证据检索简介 三、PubMed证据检索实例 四、OVID证据检索实例 五、CBM证据检索实例
9/6/2019
2
一、概 述
1、Sackett教授对循证医学的定义
循证医学就是“慎重、准确和明智地应 用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临 床医师个人的专业技能和长期临床经验，考 虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合 在一起，制定出具体的治疗方案”。
5 基于经验未经严格论证的专家意见
9/6/2019
8
9/6/2019
证据级别 高
低
9
3、证据检索的分类
循证医学实践中证据检索可分为两种： （1）使用当前最佳证据 如：检索证据用于临床决策参考 （2）利用证据进行相关研究 如：制作系统评价
9/6/2019
10
4、循证医学证据检索的步骤
对循证医学证据进行检索 一般分为5-6个检索步骤
病因临床研究证据 诊断临床研究证据 预防临床研究证据 治疗临床研究证据 预后临床研究证据
系统评价 临床实践指南 卫生技术评估 健康教育材料 在研临床研究证 据
公开发表的临床 研究证据
灰色文献
9/6/2019
5
证据的分级
老五级→新五级→新九级
9/6/2019
6
老五级证据
Ⅰ级 收集所有质量可靠的RCT后作出的 系统评价或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验
TREE 1 of 2: …… ……
9/6/2019
28
第四步：制定检索策略
检索策略是在分析信息需求的基础上，选 择适当的数据库并确定检索途径和检索词 ，确定各词之间的逻辑关系与检索步骤， 制定出检索表达式并在检索过程中修改和 完善检索表达式。

医学循证医学证据检索示例

Evidence-based Medicine
循证医学证据检索示例 （二）
四川大学华西临床医学院 循证医学与临床流行病学教研室 邓可刚
2008-10-28
Evidence-based Medicine
本课程概论部分提下到以下内容
循证医学实践中证据检索的方式，可分为 以下两类：
1. 为使用当前最佳证据而检索 如：快速检索证据用于临床决策作
Finding Evidence 华西临床医学院循证医学与临流教研室
Evidence-based Medicine
针对本例系统检索临床试验的思路
如果是为了进行研究而检索，如为完成 系统评价、临床实践指南或卫生技术评 估等而进行检索，尽可能提高查全率比 强调精确性更为重要。
以下通过MEDLINE光盘的检索，简要 说明对所关注临床问题的分解、检索词 的选择和检索策略的制定
Finding Evidence 华西临床医学院循证医学与临流教研室
Evidence-based Medicine
1. Journals and other nonbibliographic-database sources
Handsearching Full-text journals available electronically Tables of contents Conference abstracts or proceedings Other reviews, guidelines and reference lists as sources of studies
Finding Evidence 华西临床医学院循证医学与临流教研室
Evidence-based Medicine
采用静脉溶栓疗法是否比常规非溶栓疗法 的治疗效果要好？

循证医学之提出问题,证据的来源和检索方法

回答各类临床问题的研究类型
Type of Question
Suggested best type of Study
Therapy
RCT>cohort > case control > case series
Diagnosis
prospective, blind comparison to a gold standard
Neither Intervention or Outcome component
What can I do with her medication? (quality score 0) George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
临床问题有哪些类型
诊断问题 治疗问题 预后问题 病因问题
涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等 涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等 涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等 涉及怎样去辨别引起疾病的原因等
回答各类临床问题的证据“金字塔”
如何构建临床问题示意图
1. 构建不好的问题 干预措施 病人类型 问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 2. 构建良好的问题 干预措施 对照措施 病人类型 临床结局 问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？
针对不同情况提出临床问题
1.提供证据进行研究（doer) 为解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。 2. 使用证据(user) 根据当前临床工作的需要
窄
宽
提问范围

《循证医学》第二章 寻找及提出临床问题的方法


临床问题的类型
“背景问题”
﹡ ﹡
Evidence-based Medicine based
对一种疾病的一般知识提出问题
包括两个基本成份 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、 为何）加上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面
“前景问题”
﹡对处理病人的特殊知识提出问题 ﹡具有4（或3种）种基本成分：
临床问题的来源
6．预后判断（Prognosis）： 预后判断（Prognosis）： 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样， 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出 现什么并发症等。 现什么并发症等。 例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不 例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不 26
Evidence-based Medicine based
全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能需要 全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前， 460μmol/L 判断其肾功能不全是否有可能逆转， 判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些 临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据， 临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在 所需的资料均报告以后，根据这些指标， 所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认 为其肾功能可以逆转。 为其肾功能可以逆转。
临床问题的来源
7．治疗研究（Therapy）： 治疗研究（Therapy）： 如何为我们的病人选择利大于弊、 如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低 的治疗方案。例如，上述这个狼疮性肾炎的病例： 的治疗方案。例如，上述这个狼疮性肾炎的病例：
Evidence-based Medicine based

证据及其检索


主题词较泛指时，应用扩展检索（机检时通过主题途径能自动扩检，手检则不能）
根据课题要求和检索结果调整检索策略，用于扩大或缩小检索范围。
03
01
02
上下位的选择
先组式：指词表上已组配好的主题词。如：血管紧张素转换酶抑制剂
后组式：指根据主题标引和检索的需要进行组配。
组配：按一定规则，用两个或两个以上的主题词（关键词）构成逻辑关系组合来表达一个专指概念的方法。
3
EMBASE
点击此处添加正文
4
SCI
点击此处添加正文
5
OVID
点击此处添加正文
6
CBM
点击此处添加正文
Cochrane Library
OVID循证医学数据库
中国循证医学图书馆:
2证据专用库；
1
电子期刊：
2
Bandolier
3
ACP
3网上资源
Cochrane Collaboration:
中国循证医学中心/Cochrane中心
N自然科学总论 O数学、物理、化学 P天文学、地球科学 Q生物科学 R医药、卫生 S农业科学 T工业科学 U交通运输 V航空、航天 X环境科学 Z综合性图书
R医药、卫生
R1 预防医学、卫生学 R2中国医学 R3基础医学 R4临床医学 R5内科学--- R6外科学 R71妇产科学 .. R8特种医学 R9药学
02
国外的二次研究杂志
04
中文杂志:<中国循证医学杂志>、《循证医学》
06
6在研和/或未发表的临床试验
01
02
03
04
1循证检索与普通检索的区别
以特定目的进行检索：PICO策略
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循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
6
The clinical question should incorporate three elements: a. Patient b. Intervention c. Expected Outcome – Ask the following questions: What can I hope to accomplish? Have all clinically relevant options been considered? What could the intervention really affect?

循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
17
Novice Searcher

Expert Searcher
At all stages you ask both kinds of questions, but as experience increases the foreground questions increase. It is essential that you understand the background question before attempting to answer the foreground ones.
循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
16
三、问题的种类和构建
(一)问题的种类

1．Background Questions: asked for general knowledge about a disorder. 背景问题： 关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健 康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。 2． Foreground Queations: asked for specific knowledge about managing patients with a disorder. It has 4 components (PICO analysis). 前景问题 ：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也 涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方 面面。

b. Is this evidence important? Is it useful in clinical practice? The strategies to determine validity and importance vary according to the intervention you are considering--diagnosis, etiology, treatment, prevention, prognosis, or continuing education.
循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
14
5)转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰。 6)教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形 成终生学习的模式。 7)回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，我们的认 知共振(cognitve resonance)保存下来了，有利于 使我们成为更好的、决策更快的临m Intervention Comparison Outcome
循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
21
循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
22

What makes a clinical question well built?
-question should be directly relevant to the problem at hand. -question should be phrased to facilitate searching for a precise answer.
循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
19

背景问题例： “我患的是什么病?” “我怎么会患这种病?” “什么引起发热?” “胰腺炎通常什么时候出现并发症 ?”
循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
20
(二)问题的结构 (Foreground Queations)
PICO ANALYSIS


Asking a well-built question, like many clinical skills, needs practice.
教师：孙奕
23
循证医学2--提问题 找证据
1. 构建不好的问题：
循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
15
二、问题的来源
表1 临床问题的来源
1 ． 病 史 和 体 格 检 查 ： 怎样恰 当 地 采 集 和 解 释 病史 及体 格 检 查 的 发 现 2 ． 病 因 ： 怎 样 识 别 疾 病的原 因 ( 包 括 医 源 性 ) 3． 临 床 表 现 ： 疾 病 临 床 表 现 的 频 度 和 时 间 ， 怎 样 应 用 这 些 知 识 来 进 行 病人的分类 4． 鉴 别 诊 断 ： 当 考 虑 病 人 临 床 问 题 的 可 能 原 因 时 ， 怎 样 鉴 别 出 那 些 可 能 的 、 严 重 的 并 对 治疗 有反 应 的 原 因 5． 诊 断 性 试 验 ： 怎 样 基 于 精 确 度 、 准 确 度 、 可 接 受 性 、 费 用 及 安 全 性 等 因 素 来 选 择 和 解 释诊 断性 试 验 ， 以 便 确 定 或排 除某 种 诊 断 6 ． 预 后 ： 怎 样 估 计 病 人可能 的 病 程 和 预 测 可 能发 生的 并 发 症 7 ． 治 疗 ： 怎 样 为 病 人 选择利 大 于 害 且 价 有 所 值的 治疗 方 法 8． 预 防 ： 怎 样 通 过 识 别 和 纠 正 危 险 因 素 来 减 少 疾 病 的 发 生 及 通 过 筛 查 来早期诊断疾病


循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
13
临床医生提出一个构建很好的问题可从七个方面对自己 有所帮助： 1)将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证 据上(病人角度)。 2)将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的 证据上(医生角度)。 3)可以帮助制定高产出的证据收集策略。 4)形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。
循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
11
循证医学
——如何提出问题
一、提出临床问题的重要性

“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问 题”是提高临床研究质量的关键。 循证医学证据的提供者(研究者)和应用者(临床第 一线的医生)，提出问题的基本原则是一致的。 研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其 研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研 究设计方案的制定。

循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
7
2. Find the Best Evidence.

To find the best evidence, you need to follow these steps:
a. Translate the clinical question into a usable search strategy. b.Select an appropriate database resource. c. Enter your search strategy according to the rules of the database you selected. d.Browse the records you located to identify those that you think are best.
循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
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1. Ask the Clinical Question.

The clinical question should incorporate three elements:
a. Patient – Describe the patient as a member of a population in terms of age, sex, ethnic group. Describe the clinical problem in terms of the patient's disease or general health condition. b. c. Intervention Expected Outcome
循证医学
——如何提出问题
公共卫生学院
孙奕
主要内容
循证医学的基本过程 如何提出问题
循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
2
循证医学的基本过程
Process of Evidence-Based Medicine
Process of Evidence-Based Medicine
1. 2. 3. 4. 5. Ask the Clinical Question. Find the Best Evidence. Critique the Evidence. Apply the Evidence. Evaluate the Performance.
循证医学2--提问题 找证据
教师：孙奕
8
3. Critique the Evidence

Papers that are located must be evaluated according to a variety of criteria including: a. Is this evidence valid? Is it true, accurate, correct?
教师：孙奕
9
循证医学2--提问题 找证据
4. Apply the Evidence.