ll第五章 神经认知障碍

全国规划教材《精神病学》第八版编写大纲一、总体构思(一)主要参考书1世界精神病学协会(WPA)、美国精神病学会、欧洲精神病学会对医学生精神病学课程设置2对第四4~7版得反馈意见3国际知名教科书,如牛津《精神病学》等(二)编写注意事项与选材1.基本知识、基本理论、基本技能(三基): 依据学生水平,在校时间,教材内容在深度与广度上要强调三基,使学生能掌握各学科得基础理论、基本知识、基本技能,注意培养学生得学习方法与临床思维方法,为毕业后学习打下基础2.思想性、科学性、启发性、先进性、适用性(五性)3.人文(社会、文化、伦理、患者隐私、歧视与偏见等等),态度(服务理念、医患关系、职业精神等等)、理念(心身统一得哲学思想、大精神科概念、精神疾病属性)得培养在知识与技能方面, 根据其重要性与适用性可分为:1必须要掌握得(must know, minimal requirement)2应该要掌握得(should know)3最好要掌握得(nice to know)因此在选材时, 把“必须要掌握”得写透, 可适当涉及”应该要掌握得”, 尽可能少写”最好要掌握”得内容。

决定上述重要性与适用性时, 主要考虑:1.对象: 本科生, 毕业后大部分不从事精神科临床2.疾病谱得变化3.服务理念、服务对象变化4.向综合医院精神卫生服务、社区服务方向发展变化5.新得精神卫生法所强调得服务重点与难点,如非精神病性疾病、成瘾性疾病、脑与躯体相关精神疾病以及综合医院联络咨询等等(三)主要变化1.采用国际分类(ICD-11)最新分类,同时参考美国分类与诊断标准(DSM-5);2.强调综合医院得精神卫生服务;3.更加简练、更加基础、更加可读、更加有趣;5.调整、增加Box,有助于读者理解、思考,并增加趣味性6.进一步保证质量,互校,主编、副主编把关。

二、主要内容第一章绪论介绍整体医学概念及精神卫生得重要性与精神疾病得普遍性;强调医患关系与职业服务得重要性;介绍社会、心理、生物学因素与精神疾病得关系,特别就是神经生物学在精神疾病病因、发病机理等方面得进展;贯彻减少对精神病学与精神疾病得歧视与偏见;展望今后得发展方向等。

第5章精神和行为障碍（F00-F99）第6章神经系统疾病（G00-G99）第五章精神和行为障碍（F00－F99）11节-78类目1、本章包括:精神和行为障碍和心理发育障碍例如: 创伤性脑病F07.2例如: 婴儿性孤独症F84.02、本章不包括症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者。

例如：神游症R68.83、本章的特点精神和行为障碍在许多情况下不能通过试验室的理化检查手段来诊断。

因此本章中的类目标题和亚目标题下通常都附有定义，定义主要提供医生下诊断时参考的。

编码应在诊断的基础上加以指定，即使在医师的诊断与类目或亚目标题下的定义之间出现冲突，也要以诊断为主。

类目标题和亚目标题下定义, 编码员编码时不要使用它们。

4、本章的规定：（1）F00-F09分类方法F00-F09器质性（包括症状性）精神障碍，由躯体疾病造成精神问题“需要时,使用附加编码标明根本疾病”。

例：动脉硬化性痴呆F01.9 I67.2（2）本节的一些疾病编码采用了星剑号，此时不需要附加编码。

病因是明确的例如1：混合型阿尔茨海默病G30.8+ F00.2*例如2：阿尔茨海默病G30.9+ F00.9*例如3：帕金森病性痴呆G20+ F02.3*当诊断中只有阿尔茨海默病，没写阿尔茨海默病性痴呆时，应假定痴呆是存在的，痴呆是此病必然的临床表现。

G30.-剑号类目和F00星号类目一一对应，说明这两个编码总是成对应用，形影不离的。

5、编码规则：（1）当临床强调精神疾患时，本章为主要编码。

例如: 抑郁状态F32.9多发腔隙性脑梗塞I63.9（2）当需要指明本章疾病的病因或由于本章疾病引起的其它临床表现时，则需使用附加编码补充说明病因和被引起的其它疾病。

例如:高血压所致的精神障碍F06.9 I10 (3) 编码应在诊断的基础上加以指定，即使在医师的诊断与类目或亚目标题下的定义出现冲突，也要以医师诊断为主。

6、编码方法A：不涉及组织损害的心因性疾病，只采用F45.3-F45.8。

全国规划教材《精神病学》第八版编写大纲一、总体构思（一）主要参考书1世界精神病学协会（WPA）、美国精神病学会、欧洲精神病学会对医学生精神病学课程设置2对第四4~7版的反馈意见3国际知名教科书，如牛津《精神病学》等（二）编写注意事项与选材1.基本知识、基本理论、基本技能(三基): 依据学生水平，在校时间，教材内容在深度和广度上要强调三基，使学生能掌握各学科的基础理论、基本知识、基本技能，注意培养学生的学习方法和临床思维方法，为毕业后学习打下基础GAGGAGAGGAFFFFAFAF2.思想性、科学性、启发性、先进性、适用性(五性)3.人文（社会、文化、伦理、患者隐私、歧视与偏见等等），态度 (服务理念、医患关系、职业精神等等）、理念（心身统一的哲学思想、大精神科概念、精神疾病属性)的培养在知识与技能方面, 根据其重要性与适用性可分为:1必须要掌握的(must know, minimal requirement)2应该要掌握的 (should know)3最好要掌握的 (nice to know)因此在选材时, 把“必须要掌握”的写透, 可适当涉及”应该要掌握的”, 尽可能少写”最好要掌握”的内容。

决定上述重要性与适用性时, 主要考虑:1.对象: 本科生, 毕业后大部分不从事精神科临床GAGGAGAGGAFFFFAFAF2.疾病谱的变化3.服务理念、服务对象变化4.向综合医院精神卫生服务、社区服务方向发展变化5.新的精神卫生法所强调的服务重点与难点，如非精神病性疾病、成瘾性疾病、脑与躯体相关精神疾病以及综合医院联络咨询等等（三）主要变化1．采用国际分类（ICD-11）最新分类，同时参考美国分类与诊断标准（DSM-5）；2．强调综合医院的精神卫生服务；3．更加简练、更加基础、更加可读、更加有趣；5．调整、增加Box，有助于读者理解、思考，并增加趣味性GAGGAGAGGAFFFFAFAF6．进一步保证质量，互校，主编、副主编把关。

ICD-10精神科疾病诊断指导手册ICD-10第五章精神和行为障碍（F00-F99）包括各种精神和行为障碍，但不包括心理发育障碍和症状、体征和临床试验异常所见，无法归类在其他章节（R00-R99）的障碍。

本章分为十个节，分别是器质性（包括症状性）精神障碍、使用精神活性物质引起的精神和行为障碍、精神分裂症、分裂性障碍和妄想性障碍、心境（情感）障碍、神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍、与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合征、成人人格和行为障碍、精神发育迟缓、通常在童年和青少年期发病的行为和情绪障碍以及未特指的精神障碍。

器质性（包括症状性）精神障碍（F00-F09）是由大脑疾病、脑损伤或导致大脑功能紊乱的其他伤害引起的一组精神障碍。

这些障碍具有可证实的病因，包括原发性和继发性功能紊乱。

痴呆（F00-F03）是其中一种综合征，通常具有慢性或进行性加重的性质。

该综合征表现为多种高级皮层功能的紊乱，包括记忆、思维、定向、理解、计算、研究能力、语言和判断能力的障碍，但意识并不模糊。

痴呆常伴有认知功能的损害，偶尔以情绪失控、社会行为或动机力的衰退为前驱症状。

阿尔茨海默病是一种具有神经病理和神经化学特征的病因不明的原发性退化性大脑疾病，通常在不知不觉中起病并在几年的周期内缓慢而稳固地发展。

阿尔茨海默病性痴呆（F00）分为早发和晚发两种类型，另有非典型或混合型和未特指的阿尔茨海默病性痴呆。

血管性痴呆（F00.2）是由于血管性疾病包括高血压脑血管病引起的脑梗死的结果，通常在晚年起病。

总之，ICD-10第五章详细描述了各种精神和行为障碍，包括器质性精神障碍、使用精神活性物质引起的障碍、心境障碍、神经症性障碍、成人人格和行为障碍、精神发育迟缓等。

这些障碍的分类和诊断有助于医生更好地理解和治疗患者的病情。

言方面的障碍相对较少，但可能出现猜疑、敌对和冷漠等。

偏执型精神分裂症的病程通常是慢性的，但也可能出现急性发作。

该障碍需要与其他精神疾病，如躁郁症和广泛性焦虑障碍等进行鉴别。

临床麻醉学杂志2019年11月第35卷第11期J Clin Anesthesiol,November2019,Vol.35,No.ll・1139・••睡眠-觉醒节律与围术期神经认知障碍的研究进展汪文娟郑旭顾小萍随着社会老龄化的到来,老年手术患者日益增加，围术期神经认知障碍(perioperative neurocognitive disorders, PND)也逐渐被人们关注。

PND是指患者术前、术后短时间和术后长时间的认知功能损害或改变,包括了以往临床上所说的术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)[1]0PND是老年患者围术期常见的问题之一，主要表现为定向力、注意力、记忆力、思维能力、自知力等改变ST,多数患者的认知功能在短期内能恢复，但少数患者可发生永久性认知功能障碍，严重者影响日常工作和生活，甚至造成死亡率的增加。

目前,PND的机制尚未完全明确，研究表明，高龄是引起PND的独立危险因素,其他影响因素包括手术麻醉、炎症反应、术后疼痛、易感基因apoE4等位基因携带、教育水平低下、酗酒等⑷。

越来越多的研究提示，围术期睡眠也与认知功能密切相关，且睡眠质量越差，认知损害越严重⑸。

国内外多项研究表明，右美托咪定可通过调节睡眠-觉醒节律偏移，改善患者的睡眠和术后认知功能。

本文从PND的诊断、术后睡眠的改变对PND的影响以及右美托咪定调节睡眠-觉醒节律在改善PND中的应用三个方面进行综述，以期为临床相关研究提供参考。

PND的诊断Evered等⑴推荐根据第五版精神障碍诊断与统计手册(diagnostic and statistical manual for mental disorders,fifth edi­tion,DSM-5)相关诊断标准来定义认知障碍。

根据DSM-5诊断标准，认知障碍按严重程度分为轻度神经认知障碍(mild neurocognitive disorders,mild NCD)和重度神经认知障碍(major neurocognitive disorders,major NCD)o mild NCD诊断标准:(1)患者本人、家属或者医务人员证明其存在认知紊乱,(2)有客观的神经精神量表检测低于对照组或者正常人群1~2个标准差，(3)生活质量不受影响。

STAR认识“痴呆”，早期诊治老年痴呆 认知障碍失智 = = 健忘失去智商发痴发呆≠≠≠什么是“痴呆”？2011年，APA（美国精神协会）制定的DSM-5（精神障碍诊断与统计手册）弃用了“痴呆”的概念，更名为“重度或显著的神经认知障碍”。

a.“痴呆”带有贬义或蒙受耻辱的含义b. 多指老年人，而“痴呆”指认知正常后出现的认知缺陷，对精神发育迟滞等认知缺陷不适用。

顶叶区小脑活动能力，基本生理协调海马体记忆力脑部结构/功能（言语、空间、协调）（判断力、执行能力、情绪行为、自制力）“认知障碍”的识别A. 有明确的认知缺陷，认知缺陷至少累积2个或以上认知领域；b. 认知缺陷必须足以妨碍日常生活功能的独立性。

复杂的注意力；执行功能；学习和记忆；语言；视-知觉功能；社会认知；手脚协调能力……•观看症状视频，•然后估计患者有哪种能力缺失？到底是正常老化？或是认知障碍?学习和记忆受损获取和记忆新知识的能力受损 — 症状：重复提问和交谈，遗忘个人财物，忘记重要事件和约会，在熟悉的地方迷路。

语言能力受损语言功能受损— 症状：说话时想不起普通的词汇、犹豫；说错、拼写错误和书写错误。

那个…那个…?模仿语言我要去公言玩视空间能力受损视空间能力受损 — 症状：无法辨认面容，或普通物品，或者尽管视力良好却无法找到直视下的物品，无法使用简单工具或穿衣服。

执行能力推理能力和处理复杂任务的能力受损，判断力下降 — 症状：对安全危险的理解力下降，无法处理财务，决策能力下降，无法计划复杂或连续的活动（执行功能)人格改变人格改变/通常表现为主动性受损— 症状：逐渐变得淡漠，失去动力；社会退缩，对先前感兴趣的活动不感兴趣哪些疾病可以出现认知障碍？1.进展性神经认知障碍1.1神经变性阿尔茨海默病(AD)额颞叶认知障碍散播性路易氏体认知障碍1.2某些类型的血管性认知损害血管性认知障碍2.非进展性损害如创伤性脑损伤或脑卒中后遗症3.波动性损害多发性硬化血管性认知障碍 (20%)阿尔茨海默病 (60%)其它 (5%)散播性路易氏体认知障碍 (15%)认知障碍主要包括哪些？血管性认知功能障碍由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和高血脂等）、明显（如脑梗死和脑出血等）或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从早期认知障碍到痴呆的一大类综合征“认知功能下降”不仅包括严重下降(痴呆) ,还包括没有达到痴呆,但已经有极轻度、轻度、中度损害的认知功能障碍,有些认知障碍可以是隐匿性的血管性认知功能障碍的分型Ø非痴呆型血管性认知障碍（vascular cognitive impairment dementia,VCIND）Ø血管性痴呆（ vascular dementia，VaD）Ø混合性痴呆（mixedVascular/Alzheimer’s）血管性认知障碍的病理生理基础血管危险因素，遗传因素、年龄、生活方式大血管闭塞小血管闭塞部分血管闭塞低灌注大皮层梗死白质损害小梗死（腔梗）脑萎缩认知障碍、痴呆、非认知症状（如抑郁）血管性认知功能障碍的诊断需具备3个核心要素：1．认知损害2．血管因素3．认知障碍与血管因素有因果关系血管性认知障碍的程度诊断1．无痴呆的血管性认知障碍（VCIND）日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻微损害；不符合“痴呆”诊断标准。