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,.居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
个人基本信息表健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字Array责任医生：会诊日期：年月日3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明：1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
居民健康档案表格(共37页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--附件2居民健康档案封面填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
居民健康档案及随访表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□编号□□□-□□□□□姓名：接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
编码：项核 1.1.1居民健康档案动态使用情况核查表1. 考核的每个机构随机抽取10份2015以前建立的档案，其中一般人群5份，重点人群5份（高血压3份、糖尿病2份），根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录，动态使用记录包括体检记录（建档体检除外）、健康教育记录、诊疗记录、随访记录。
2.根据核查情况，在各题的选择项上做记录，将各问题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 地区：市县/区乡镇（社区）街道（委员会/村）—1.4 档案种类：①一般人群②高血压患者③糖尿病患者2 居民健康档案使用情况2.1 2016是否有动态记录：①有②没有（结束问卷）2.2 动态记录种类（可多选）①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录⑤其他（需说明：）2.3 是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日编码：项核 1.1.1居民健康档案动态使用情况核查表1. 考核的每个机构随机抽取10份2015以前建立的档案，其中一般人群5份，重点人群5份（高血压3份、糖尿病2份），根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录，动态使用记录包括体检记录（建档体检除外）、健康教育记录、诊疗记录、随访记录。
2.根据核查情况，在各题的选择项上做记录，将各问题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 地区：市县/区乡镇（社区）街道（委员会/村）—1.4 档案种类：①一般人群②高血压患者③糖尿病患者2 居民健康档案使用情况2.1 2016是否有动态记录：①有②没有（结束问卷）2.2 动态记录种类（可多选）①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录⑤其他（需说明：）2.3 是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日。
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
居民健康档案表格居民健康档案表格居民姓名： ____________________________性别： ______ 年龄： ______ 籍贯： ________________身份证号码：_____________________联系电话： _______________________联系地址： _______________________1. 个人基本信息a. 婚姻状况： ________（未婚/已婚/离婚/丧偶/其他）b. 文化程度： ________（小学/初中/高中/大学及以上/其他）c. 职业： ____________________d. 工作情况： ________（有工作/无工作/退休/学生/其他）e. 家庭人口数： ________f. 家庭年收入： ________（万元）2. 个人健康信息a. 过敏史：____________________________________________________________b. 既往病史：__________________________________________________________c. 精神状况： ________（正常/焦虑/抑郁/其他）d. 生活方式：i. 吸烟状况： ________（吸烟/不吸烟/戒烟）第1页/共4页ii. 饮酒状况： ________（经常/偶尔/不饮酒）iii. 饮食习惯：____________________________________________________ iv. 运动情况： ________（经常/偶尔/不运动）e. 体重指数（BMI）： ________（体重（kg）/身高（m）^2）f. 血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）g. 血型： ________（A型/B型/AB型/O型/其他）3. 家族病史a. 父亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________b. 母亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________c. 兄弟姐妹：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________4. 目前症状与体征a. 主诉：______________________________________________________________b. 目前体重： ________（kg）c. 目前血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）d. 其他重要体征：______________________________________________________5. 检查记录a. 最近体检日期： ________（年/月/日）b. 检查项目及结果：i. 血常规：__________________________________________________________ ii. 尿常规：__________________________________________________________ iii. 血脂： ____（总胆固醇mmol/L/甘油三酯mmol/L/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L/低密度脂蛋白胆固醇mmol/L）iv. 实验室其他检查：_________________________________________________6. 健康问题与治疗记录a. 目前健康问题：_______________________________________________________b. 治疗情况：__________________________________________________________第3页/共4页c. 目前用药情况：_______________________________________________________7. 建议与指导a. 饮食建议：_________________________________________________________b. 运动建议：_________________________________________________________c. 健康生活方式指导：_________________________________________________d. 其他重要建议：______________________________________________________8. 备注_________________________________________________________________ ________以上信息真实有效，由居民本人提供。
居民健康档案核查表文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）居民健康档案核查表使用说明居民健康档案核查表是医疗机构用于评估居民健康档案真实性、完整性和合格性的重要工具。
本核查表旨在通过标准化的问卷形式，收集关键信息，以确保居民健康档案的质量，为医疗卫生服务提供准确的数据支持。
以下是对该核查表使用方法的详细说明。
一、核查表结构概述核查表主要分为四个部分：基础资料、受访者基础资料、居民健康档案真实性核查、居民健康档案合格性核查。
每个部分包含若干项具体指标，旨在全面评估健康档案的各个方面。
1. 基础资料地区：填写核查对象所在的具体行政区划，包括省、市、县/区、乡/村/社区及医疗卫生机构名称。
此部分信息用于标识核查对象的地域归属，确保数据的地理位置准确性。
2. 受访者基础资料档案编号：记录受访者的健康档案唯一编号，便于后续追踪和管理。
姓名、性别、联系方式：收集受访者的基本信息，以便核实身份和进行后续沟通。
3. 居民健康档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系：明确回答者的身份，确保信息的真实来源。
知晓情况：询问受访者或其家属是否知晓健康档案的存在，以评估档案的普及度和透明度。
体检情况：核查健康档案建立时是否伴随体检，确保档案内容的真实性和完整性。
体检记录核实：对比档案中的体检记录与实际情况，检查是否存在不符项，如身高、体重、血压等关键指标的准确性。
体检服务费用：询问体检服务是否免费，了解医疗服务的公益性和普及程度。
真实性判定：基于以上信息，综合判断居民健康档案的真实性。
4. 居民健康档案合格性核查形式合规性：检查健康档案是否符合国家相关标准或规范，确保档案格式的规范性和统一性。
信息完整性：重点核查“个人基本信息表”和“健康体检表”中的关键信息，如性别、出生日期、体检日期、责任医生等，确保无空项、漏项或错项。
合格性判定：基于形式和内容两方面的检查，综合评估居民健康档案的合格性。
二、使用步骤准备阶段：收集受访者的健康档案和相关资料，确保信息的全面性和准确性。
居民家庭健康档案（共7张表）编号□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康档案建档⽇期：建档医护⼈员：建档单位：户主姓名：户籍派出所：家庭地址：联系电话：邮政编码家庭⼈⼝数：⼈现住⼈⼝数⼈住房使⽤⾯积：平⽅⽶家庭住房：□电梯楼□⾮电梯楼□平房□其他使⽤燃料：□煤⽓□煤炉□其他厕所类型：□户厕□公共厕所□其他⽉⼈均收⼊：□⼩于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注：家庭成员基本资料*编码规划：建档年度(4位)+社区卫⽣服务机构代码(2位)+性别代码(男1、⼥2；1位)+建档序列号(5位)。
编号□□□□□□□□□□□□居民个⼈健康档案建档⽇期：建档医护⼈员：居民个⼈⾝份证号：姓名：性别：□男□⼥出⽣⽇期：年⽉⽇与户主关系：□户主□⼦⼥□⽗母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孙⼥（⼦）□祖⽗母□其它亲属□集体户□其它户籍类型：□常住□暂住□流动所在居委会：所属派出所：来安时间：居住状况：□长住□⼈户分离□流动□其他：出⽣地：（省/县）民族：⾎型：□A □B □O □AB □其他：婚姻状况：□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□⼉童学历：□⼉童□⽂盲□⼩学□初中□⾼中□中专□⼤专□⼤学□硕研职业：□⼯⼈□农民□学⽣□教师□⾏政管理□⾦融⼈员□商业服务□个体□⼉童□待业□家务□离退休□科技⼈员□医务⼈员□军⼈□其他职业联系电话：（宅）（办）⼯作单位及住址：费⽤类型：□⾃费□商业保险□医保□合疗定点医院：⾝⾼（m）：体重（Kg）：BMI（体重/⾝⾼2）：⾎压：过敏物质：（请填⼊相应内容）既往史：⾼⾎压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠⼼病□确认时间年肺⼼病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年⼿术□确认时间年⾼⾎脂□确认时间年其它1：确诊时间年其它2：确诊时间年家族史：⾼⾎压糖尿病冠⼼病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形⽗亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□⼦⼥□□□□□□□□□□其他家族史：⽣育史：孕产流产⽉经吸烟开始时间（年⽉）吸烟（⽀/天）戒断时间（年⽉）描述饮酒开始时间（年⽉）⽩酒（克/天）啤酒（克/天）⾊酒（克/天）饮酒频率戒断时间（年⽉）描述体育锻炼□不锻炼□每周＜3次□每周3次以上□⽆规律锻炼类型：□有氧运⾏□⽆氧运动时间：□＜20分钟□20~60分钟□1⼩时以上饮⾷习惯：□普通□嗜咸□嗜甜□喜热（冷）□经常吃油炸⾷物□⾟辣□素⾷睡眠情况：（⼩时/天）睡眠障碍：□⽆□⼊睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、⽓功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登⼭等；⽆氧运动系指速跑、球类剧烈运动。
