2016慢病各类核查表

序 号姓名Fra bibliotek性别电话号码
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
注：1、核查中有一项评价为否定者该次随访综合评价即为不合格； 2、随访内容填写要核查纸质随访表与电子随访表相符性，不符者即为错项；同一项随访内容纸质和电子随访都缺项时计缺项2处。 核查人： 卫生室负责人： 日期：
洋马镇高血压患者随访真实性核查表
村
评价：填 写真实或 不真实(停 机、空号 、号码错 误为不真 实) 最近一次 测血压时 间（是否 达到至少 每3个月测 量一次血 压） 评 价： 合格 或不 合格 随访内容填写：①随访日期 ②随访方式③症状④此次随 血压高 与随访 与随访 访分类⑤生活方式指导⑥服 连续两次随访 综合评价： 或者正 记录是 是否服药 记录是 药依从性⑦用药情况⑧下次 分类不满意， 合格或不合 常 否相符 否相符 随访日期⑨随访医生签名 是否转诊 格 （缺项错项3处及以上为不合 格）

表2 高血压患者健康管理工作情况核查表
被检查单位名称：检查时间：
注：真实性核查：灰色填充部分为电话或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。

页脚内容
检查人签名：被检查单位负责人签名：
页脚内容
表3 糖尿病患者健康管理工作情况核查表
注：真实性核查：灰色填充部分为电话或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。

页脚内容
检查人签名：被检查单位负责人签名：
页脚内容。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
史
手 术
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
外 伤
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
输 血
1
无
2有：原因①
时间
/原因②
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
家 族 史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2高血压
3糖尿病
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
式
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 ５其他
□/□/□/□
1无2有（工种
从业时间
年）
□
毒物种类 粉尘
防护措施1无2有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施1无2有
□
接触史
物理因素
防护措施1无2有
□
化学物质
防护措施1无2有
□
其他
防护措施1无2有
职
业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
商业、服务业人员
4农、林、牧、渔、水利业生产人员
5生产、运输设备操作人
员及有关人员6军人
7不便分类的其他从业人员

责任医师 项 目 次/分 呼 mmHg mmHg 身 吸 高 次/分 cm
围 3发干 4皲裂 3龋齿 3淋巴滤泡增生
cm 体质指数 5疱疹 4义齿 右眼 ） □ □ 7其它 □ □ □ □ □ 5黄染 6色素沉着 □ □ □
1红润 1正常 1无充血
2苍白 2缺齿 2充血
右眼
（矫正视力：左眼
2听不清或无法听见 2无法独立完成其中任何一个动作 3苍白 3充血 2是 2异常 2干啰音 次/分 2有 2有 2有 2有 2有 2有 4双侧对称 异常3 危险因素控制： 1合理膳食 4适量运动 □/□/□/□ 7其它 2戒烟限酒 5规律服药 3心理平衡 6减轻体重 1 3双侧不对称 异常2 2定期复查 4建议转诊 3湿啰音 心 4其它 2不齐 3绝对不齐 律：1齐 4发绀 4其它 4其它 2潮红 2黄染
慢性病患者体检表
姓 名： 身份证号码： 村名： 类型： 高血压/糖尿病/其它
体检日期 内容 一 般 状 况 体 血 体 口 视 听 皮 巩 温 压 重 口 脏 器 功 能 腔 齿 咽 力 左眼 力 1听见 肤 1正常 膜 1正常 唇 列 部 左 侧 右 侧
年
月 ℃ 脉 / / kg 腰
日 检 搏 查
运动功能 1可顺利完成
淋巴结 1未触及 肺 体 格 检 查
2锁骨上
3腋窝
桶状胸：1否 呼吸音：1正常 啰 心 脏 心 杂 压 包 腹 部 肝 脾 下肢水肿 1无 健康 1体检无异常 评价 异常1 1定期随访 健康 3建议住院治疗 指导 音：1无 率 音：1无 痛：1无 块：1无 大：1无 大：1□ □ 1 □/□/□/□/□/□/□ kg
移动性浊音：1无 2体检异常

一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及主要慢病信息2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？①是②否□3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？①是②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□．□厘米4.2体重：□□□．□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FPG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血总胆固醇（TC）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三酯（TG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日注：进入管理时，以高危人群和慢病患者复查信息为准，一样的问题已用“*”标注。

自汗畏风 痰指标
□正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高
试结果，在项目符合前打√）
□正常 □偏高 □较高
填表日期：
肥胖
BMI：18.5-24.9 体重公斤数/身高米数平方 □科普书籍 □产品试用装 □健康礼品 □工程津贴券 □其他： 备注：现场领取的请打√，如需邮寄的请打×。 制表人：
□正常 □偏高 □较高
救助物品 领取确认
填表日期：
：
症状前打√）
记忆减退 神疲乏力 大便干结
纳食减少 肢体麻木 舌苔厚腻 面色晦暗 胃口不足 头晕眼花
肝气不足
脾气不足
肺气不足
肾气不足
体检指标 筛查
血压
正常指标
收缩压：140mmHg以下 舒张压：90mmHg以下
个人指标
（请根据日常测试结果，在项目符合前打√）
□正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高
血糖
空腹血糖：6.0mmol/L以下
血脂
总胆固醇：140-219mg/dL 甘油三酯：30-149mg/dL
xxxxxxxx
姓名： 家庭住址: 性别： 年龄： 联系方式：
五脏筛查 项目
心气不足
症状表现
（请根据生活中的个人感觉，在符合的症状前打√） □心悸气短 □面色苍白 □胸闷气短 □急躁易怒 □两目干涩 □眼眶暗黑 □消化不良 □形体消瘦 □口唇色暗 □咳嗽生痰 □身倦乏力 □食少口腻 □眩晕健忘 □小便频数 □倦卧嗜睡 □失眠多梦 □肢冷畏寒 □五心烦热 □胸闷嗳气 □视物模糊 □头晕目眩 □排泄不畅 □精神困顿 □神疲乏力 □易患感冒 □皮肤干枯 □食欲不振 □腰膝酸痛 □气喘盗汗 □精神萎靡 □记忆减退 □神疲乏力 □大便干结 □纳食减少 □肢体麻木 □舌苔厚腻 □面色晦暗 □胃口不足 □头晕眼花 □自汗畏风 □痰多而咳 □面色萎黄 □耳鸣重听 □发毛脱落 □自汗盗汗

核查表四老年人健康体检记录核查表
说明：
1.每家机构至少随机抽查10份不失访65岁及以上老年人的健康管理档案，核
查2013年1月份以后完成体检的老年人健康管理记录。

2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。

3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

考核人（签字）：考核时间：
核查表五高血压患者健康管理核查表说明：
每家机构至少随机抽查10份不失访健康管理档案。

根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2011年符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。

将各题回答结果填在“回答”栏中。

考核人（签字）：考核时间：
核查表六2型糖尿病患者健康管理核查表说明：第一步：核查档案记录的真实性。

第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2013年内最后一次随访的血糖记录。

每家机构
考核人（签字）：考核时间：。

居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。

二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。

附件4健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。

过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。

如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

疫情报告、慢性病报告、根本死因报告各项登记簿、报告卡填写质量和查漏补报情况统计表
查漏补缺范围：2013年01月01日——2014年11月23日；完成时间：2014年11月19日——2014年11月23日
ห้องสมุดไป่ตู้
月份 项目 1月 已报数 补报数 2月 已报数 补报数 3月 已报数 补报数 4月 已报数 补报数 5月 已报数 补报数 6月 已报数 补报数 7月 已报数 补报数 8月 已报数 补报数 9月 已报数 补报数 10月 已报数 补报数 11月 已报数 补报数 12月 已报数 补报数 1月 已报数 补报数 2月 已报数 补报数 3月 已报数 补报数 4月 已报数 补报数 5月 已报数 补报数 6月 已报数 补报数 7月 已报数 补报数 8月 已报数 补报数 9月 已报数 补报数 10月 已报数 补报数 11月 已报数 补报数
传染病疫 根本死 新发冠心 新发脑卒 新发肿 情报告 因报告 病报告 中报告 瘤报告
严重精神障 社区居民 居民入户 碍发病报告 建档登记 随访记录
1、市区级检查（2014年11月24—26日），省级检查（2014年11月26日开始检查）。 2、慢性病管理检查方法：通过《门诊病人登记簿》、病房《出入院登记簿》，检查2013年1月—2014年11 月居民死因监测报告、肿瘤登记报告、心脑血管疾病（脑卒中、冠心病）登记报告。 3、疫情报告检查方法：通过《门诊登记簿》、病房《病人出入院登记簿》，检查传染病疫情报告单、疫 情登记簿的登记、报告数量和质量情况。 4、基本公共卫生服务项目绩效考核自检方法：检查各科室分管的我院社区居民健康档案日常管理情况。 主要是居民健康档案建立数量和质量、社区建档居民随访完成的周期、数量和质量情况 5、要求和罚则：各项报告率要达到100%，保证无遗漏。经科室自查并查漏补缺后，报告数字要大于原来 报告数。医院研究决定，对在省、市、区检查中发现的漏报病例，对责任科室和责任人按漏报、迟报1例 各扣款300元予以扣罚。

附表1 河北省慢性非传染性疾病报告卡工作单位编号□□□□□□姓名住址收到日期年月日联系电话填卡说明１、首次确诊的患者必须填写此卡２、除填写项目外，在所需报告项目＂□＂中划＂√＂３、一人同时患两种以上疾病时，可填写一张报告卡，并作为两种以上疾病报告。

４、冠心病类型包括：心绞痛、心肌梗塞、心律失常或心力衰竭、隐性冠心病、冠心病猝死５、脑卒中类型包括：脑出血、脑血栓、脑栓赛、蛛网膜下腔出血。

６、糖尿病类型包括：１型糖尿病、２项糖尿病７、肿瘤类型包括：肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结、直肠癌、宫颈癌、白血病及肌体其他良性和恶性肿瘤名称８、死亡类型包括：引起死亡的各种疾病名称。

- 1 -附表2行为异常人员线索调查问题问卷指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。

有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

有没有10.自杀，或者自残。

有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

村卫生室精神病管理督导检查结果
姓名性别年龄患病时间
治疗情况
访视次数
随访规范
体检监护电话住院未住院规范不规范
注：随访每年4次，随访率%，规范率%。

检查组签字：检查日期：被检查人签字：
村卫生室慢性病管理督导检查结果
姓名性别年龄
病名是否建档
随访次数
随访规范
体检联系电话高血压糖尿病是否规范不规范
注：随访4次。

随访率：%，规范率% 体检率%
检查组签字：检查日期：被检查人签字：
村卫生室药品“三统一”督导检查结果
药名
目录
规格剂型进货单位进价销售价加价% 诊费静脉收费肌肉收费建台账内外
注：随机抽查30种药，目录内%，目录外%，加价%.
检查组签字：检查日期：被检查人签字：。

慢性病及危险因素监测调查信息表尊敬的调查对象：为了解我市慢性病相关情况，特开展本调查。

本次调查不会泄露您的任何信息，不涉及隐私，请放心填写，谢谢您的配合。

一、基本信息1、姓名＿＿＿2、性别＿＿＿ (1)男 (2)女3、出生日期＿＿＿年＿月＿日4、婚姻状况＿＿＿（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚（5）分居（6）其他5、民族＿＿＿（1）汉族（2）壮族（3）满族（4）回族（5）苗族（6）维吾尔族（7）彝族（8）土家族（9）蒙古族（10）朝鲜族（11）藏族（88）其他民族6、文化程度＿＿＿（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专/技工学校（5）大专（6）本科（7）研究生及以上7、职业类型＿＿＿（1）农林牧渔水利业生产人员（2）生产、运输设备操作人员及有关人员（3）商业、服务业人员（4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（5）办事人员和有关人员（6）专业技术人员（7）军人（8）其他劳动者（9）在校学生（10）未就业（11）家务(12)离退休人员二、膳食信息采集用表（一）就餐习惯1、您一般每天吃几餐？□2、您一般每周在家吃几天饭？□3、您家通常在一起就餐的人数（1）早餐人数□（2）中餐人数□（3）晚餐人数□4、其中6岁及以下的人数□5、你早餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□6、你午餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□7、你晚餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□（二）各类食物摄入情况1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两3、您平均每天吃多少水果？□□.□两4、您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯5、您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃6、您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉□□.□两7、您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃8、您平均每次吃多少水产品□□.□两9、您通常食用蛋类的次数？①每天2次及以上②每天1次③每周3-5次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃10、您平均每次吃多少蛋类？□□.□个11、您通常食用奶及奶制品的次数？①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃12、您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13、您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃14、您平均每次吃多少干豆类？□□.□两15、您通常食用豆制品的次数？①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃16、您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两17、您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃18、您平均每次吃多少甜点？□□.□两19、您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝20、您平均每次喝多少饮料？□□□□ml21、您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃22、您平均每次食用多少坚果？□□.□两（三）调味品以下信息以家庭为单位回答1、您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月2、您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3、您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月4、您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月5、您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月6、您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月7、您家通常每个月吃多少两味精？□□.□两/月三、身体活动信息采集表请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有的填“0”）1、您的工作主要属于以下何种活动？□（1）无工作（2）以座位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等（3）以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等（4）含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、宝洁等（5）含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常情况下，您使用以下哪种交通工具上下班、上下学、购物等？使用的时间大概是多少？（只计算每次持续10分钟以上的活动）□（1）自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟（2）步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟（3）乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□. □□小时（3）快速步行锻炼□天/周；平均每天□□. □□小时4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□. □□小时5、闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□. □□小时6、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□. □□小时四、饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。

慢性病筛查（35岁以上居民首诊监测血压）登记表
序号姓名性别年龄地址联系电话
第一次血压监测第二次血压监测第三次血压监测是否建立档案时间
血压
（mmHg）
时间
血压
（mmHg）
时间
血压
（mmHg）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
高危人群筛查登记表
（高危人群每半年测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导）
序号姓名性别年龄地址联系
电话
筛查
时间
高危因素
收缩压：130~139mmHg
舒张压：85~89mmHg
超重肥胖
腰围男≥90cm
女≥85cm
高血压
家族史
高盐
饮食
长期过量饮酒
每日饮白酒≥100ml
男性≥55岁
更年期后的女性
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
高血压管理登记表序
号健康档案编号
姓
名
性
别
年
龄
家庭住址联系电话建档日期
管理随访情况
第一次第二次第三次第四次第五次第六次
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12。