慢性肺源性心脏病病历模板

肺心病病历书写范文
病历书写范文如下：
患者信息：
姓名：张三性别：男
年龄：68岁职业：退休农民
主诉：
患者因体检发现心脏尺寸增大，呼吸困难，并伴有胸闷、气短等症状。

既往史：
患者无过敏史，但有高血压病史近20年，无糖尿病、冠心病等疾病史。

同时，患者长期从事农活，无尘肺等职业病史。

体格检查：
身高：165cm 体重：70kg
一般情况：神志清晰，表情自如。

面色：稍显苍白。

心肺听诊：心脏第二心音亢进，有杂音；肺部呼吸音增强，可闻及干湿啰音。

四肢水肿：未见明显水肿。

血压：150/90mmHg。

辅助检查：
心电图：窦性心律，左心室肥厚。

胸部X线：心脏横径增宽，肺动脉扩张。

心脏彩超：左心室增大，主动脉瓣反流。

诊断及治疗：
1.肺心病：左心室肥厚、肺动脉扩张、心脏瓣膜反流等典型表现，符合肺心病的诊断标准。

2.高血压病：20年前确诊，持续治疗。

治疗方案：加强心血管系统保养，控制高血压。

开具一周的安慰剂治疗，观察患者病情变化，定期复查心电图、彩超等检查以了解病情进展。

总结：
患者因胸闷、气短等症状就诊，确诊为肺心病。

加强保健，控制高血压，观察病情进展。

需进行长期治疗，避免并发症如心肌梗塞等。

入院病历姓名：***** 职别：农民性别：男家庭住址：年龄：61岁籍贯：———婚否：已婚入院日期：2012-06-04 16：00民族：汉记录日期：2012-06-04 16：05病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。

加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史：患者既往有慢性支气管炎病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。

婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。

家族史：家族成员体健，无传染病史。

体格检查T:℃P:106次/分R:25次/分BP:100/70mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。

欢迎阅读呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男?住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7?婚否已病史采集日期2009-12-714:30?籍贯浙江省嵊县?病史记录日期?2009-12-7民族?汉?病史陈述者本人?主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。

今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

过去史平素身体较差。

幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。

入院病历姓名：***** 职别：农民性别：男家庭住址：年龄：61岁籍贯： -----婚否：已婚入院日期：2012-06-04 16： 00民族：汉记录日期：2012-06-04 16： 05病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短2年。

加重2天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史：患者既往有慢性支气管炎病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现己戒。

婚姻史：己婚，配偶及子女均体健。

家族史：家族成员体健，无传染病史。

体格检查T:°C P:106 次/分R:25 次/分BP:100/70mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞄孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发组，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽, 叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率206次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-）,肝、脾、未触及肿大。

肺心病病程记录书写范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Date of Admission: [Date of Admission]Date of Discharge: [Date of Discharge]Presenting Complaint:The patient presented with symptoms of shortness of breath, fatigue, and swelling in the lower extremities. The symptoms were progressively worsening over the past few months.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and coronary artery disease. The patient underwent a coronary arterybypass graft surgery 5 years ago. The patient is also a smoker and has a 20-pack-year smoking history.Physical Examination:On examination, the patient appeared pale and had increased jugular venous distension. Lung auscultation revealed bilateral crackles, indicating fluid accumulation in the lungs. The patient had pedal edema and hepatomegaly on abdominal examination.Diagnostic Tests:The patient underwent a chest X-ray, which showed cardiomegaly and pulmonary congestion. Echocardiography revealed left ventricular hypertrophy and decreased ejection fraction. Blood tests showed elevated levels of brain natriuretic peptide (BNP) and troponin.Treatment:The patient was started on diuretics to reduce fluidoverload and relieve symptoms. In addition, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors were prescribed to improve cardiac function and control blood pressure. The patient was advised to quit smoking and make lifestyle modifications, including a low-sodium diet and regular exercise.Progress during Hospital Stay:During the hospital stay, the patient's symptoms improved gradually. The shortness of breath and pedal edema resolved, and the patient's energy levels increased. The patient was closely monitored for any signs of worsening heart failure or complications.Education and Discharge Planning:The patient was educated about the importance of medication adherence, smoking cessation, and dietary modifications. The patient was referred to a cardiac rehabilitation program for further management and lifestyle support. A follow-up appointment was scheduled with thecardiologist in two weeks.中文回答：患者姓名，[患者姓名]入院日期，[入院日期]出院日期，[出院日期]主诉：患者出现气短、疲劳和下肢肿胀等症状。

入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。

2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。

无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。

无痰中带血。

曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。

但病情反复。

为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。

既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。

家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。

体格检查T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常。

肛门外生殖器未查。

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。

2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。

无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。

无痰中带血。

曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。

但病情反复。

为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。

既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史; 无手术外伤输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。

家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。

体格检查T 36.9 C P 92 次/ 分R 22 次/ 分BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。

2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。

无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。

无痰中带血。

曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。

但病情反复。

为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。

既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。

家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。

体格检查T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

肺心病病程记录书写范文英文回答：A patient with pulmonary heart disease typically presents with symptoms such as shortness of breath, fatigue, and swelling in the legs. The disease is characterized by increased pressure in the pulmonary arteries, which canlead to right-sided heart failure.In the initial stages of the disease, the patient may experience mild symptoms such as occasional shortness of breath during physical exertion. As the disease progresses, the symptoms worsen and become more frequent, evenoccurring at rest.The patient's medical history should be thoroughly documented, including any pre-existing conditions such as hypertension or chronic obstructive pulmonary disease (COPD). It is also important to note any risk factors such as smoking or exposure to environmental pollutants.Physical examination findings should be recorded, including the presence of jugular venous distention, ankle edema, and hepatomegaly. Diagnostic tests such as electrocardiogram (ECG), chest X-ray, and echocardiography should also be documented.Treatment strategies for pulmonary heart disease include addressing the underlying cause, such as treating hypertension or managing COPD. Medications such as diuretics, beta-blockers, and vasodilators may be prescribed to reduce fluid retention, lower blood pressure, and improve cardiac function.Regular follow-up visits should be documented,including any changes in symptoms or treatment plans. It is important to monitor the patient's response to treatment and adjust medications as necessary.中文回答：肺心病患者通常会出现呼吸困难、疲劳和下肢肿胀等症状。