第二节 尿道

第二节尿生殖区尿生殖区又称尿生殖三角，在男性有尿道通过，在女性有尿道及阴道通过。

一、会阴的皮肤和浅筋膜会阴皮肤较薄，生有阴毛，含有大量汗腺和皮脂腺。

会阴的浅筋膜分为两层，浅层即脂肪层，深层即膜性层，又称会阴浅筋膜superfical fascia of perineum或Colles筋膜。

会阴浅筋膜与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜以及腹前壁的浅筋膜深层（Scarpa筋膜）相延续；两侧附着于耻骨弓和坐骨结节下缘；后缘与深筋膜相愈着。

二、会阴的深筋膜会阴的深筋膜也分为两层，浅层为尿生殖膈下筋膜，深层为尿生殖膈上筋膜。

两层深筋膜均呈三角形，在两侧均附着于耻骨弓，后缘与会阴浅筋膜愈着，终止于耻骨结节连线。

三、会阴的筋膜间隙会阴浅筋膜、尿生殖膈上、下筋膜三层之间形成了两个间隙。

（一）会阴浅隙superficial perineal space又称会阴浅袋，位于会阴浅筋膜和尿生殖膈下筋膜之间，向前上与腹前壁Scarpa筋膜深面的间隙相通（图4-7-2）。

会阴浅隙内两侧有阴茎海绵体左、右阴茎脚（阴蒂脚）附着，表面附有坐骨海绵体肌；中部有尿道球（前庭球）及其表面的球海绵体肌（阴道括约肌）；后部为一对会阴浅横肌。

会阴浅隙内还有阴部内血管及阴部神经的分支。

图4-7-2 男性会阴浅隙的内容（二）会阴深隙deep perineal space又称会阴深袋，由尿生殖膈下筋膜和尿生殖膈上筋膜所围成。

两层筋膜在周边完全愈着，形成封闭的筋膜间隙。

内有阴部内血管及阴部神经的分支，在男性还有会阴深横肌和一对尿道球腺，尿道膜部贯穿会阴深横肌及会阴深隙，尿道膜部周围的环行肌为尿道括约肌；在女性有尿道和阴道通过，其周围的环行肌束为尿道阴道括约肌。

尿生殖膈上、下筋膜和其间的会阴深横肌构成三角形的尿生殖膈，它与盆膈共同封闭骨盆下口。

四、会阴筋膜间隙与男性尿道的关系及其临床意义男性尿道长约16cm～22cm，依次贯穿前列腺、尿生殖膈和尿道海绵体，分为前列腺部、膜部和海绵体部。

泌尿系统泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道组成，（见图6--1）主要功能是排出溶于水的代谢产物，维持水盐平衡，酸碱平衡，从而保持机体内环境的衡定。

机体将溶于水的代谢产物，通过血循环输送至肾脏，由肾脏形成尿液，然后经输尿管输送至膀胱贮存，最后由尿道排出体外。

若肾功能衰竭，导至体内代谢产物畜积，引起机体内环境平衡紊乱，严重时会出现尿毒症，危及生命。

图6—1 泌尿系统组成示意图第一节肾一：肾的形态肾为实体器官，红褐色，位于腹腔的后上部，左右各一，形似蚕豆。

大小：男性：长11.5cm，宽5.5cm，厚3~4cm，重134~148g，女性略低。

分两端：上端宽而薄；下端窄而厚。

两面：前面隆凸；后面平坦，贴腹后壁。

两缘：外侧缘隆凸；内侧缘中份凹陷，为肾门，有肾动脉、肾静脉、肾盂、神经、淋巴管等结构进出，它们加上结缔组织包裹形成肾蒂。

肾门向肾实质凹陷为肾窦，内有肾动、静脉的分支、肾盏、肾盂和脂肪组织等。

（见图6—2、3）图6—2 右肾后面观图6—3 右肾前面观二：肾的构造（见图6--3）在肾脏的冠状切面上，将肾脏的实质分为皮质和髓质。

1、肾皮质皮质肉眼观察为细粒状，红褐色，位于肾脏的浅层，富含血管，其伸入髓质的部分为肾柱。

2、肾髓质髓质肉眼观察致密有条纹，位于肾皮质的深部，血管较少，淡红色，呈锥体形为肾锥体，有15~20个，锥体的尖端钝圆形为肾乳头，伸入肾小盏，内有许多乳头孔的开口。

肾窦内有7~8个肾小盏，每2~3个肾小盏汇合为肾大盏，有2~3个，它们汇合为肾盂，肾盂呈前后略扁的漏斗状，出肾门后移行为输尿管。

三：肾的位置肾脏位于腹腔的后上部，腰区脊柱两旁，呈八字形排列，受肝脏的影响，右肾比左肾低半个椎体。

女性和小儿略低于男性，新生儿更低。

1、与椎体的关系左肾上平第十二胸椎体的上缘，下平第三腰椎体的上缘；右肾上平第十二胸椎体的下缘，下平第三腰椎体的下缘；肾门相当于第一腰椎水平，距后正中线约5cm。

2、与第十二肋的关系第十二肋斜过左肾后面的中份，右肾后面的上份。

一、尿道粘膜损伤(一)发生原因1.男性尿道长，存在弯曲和狭窄部位，也存在着个体差异，不易掌握插管深度。

2.操作者不熟悉气囊导尿管常识及病理情况下男性尿道解剖。

3.患者因害羞、担心、焦虑、恐惧等不良心理，造成精神高度紧张，插尿管时可出现尿道括约肌痉挛。

4.下尿路有病变时，尿道解剖发生变化，如前列腺增生症，由于前列腺各腺叶有不同程度的增生，使前列腺部尿道狭窄、扭曲变形，此时插入导尿管易致尿道损伤。

5.病人难以忍受导尿管所致的膀胱、尿道刺激而目行拉扯导尿管甚至强行拔管。

6.所使用的导尿管粗细不合适或使用质地僵硬的橡胶导泵管，导尿管置入时易引起尿道黏膜的损伤，反复插管引起尿道黏膜水肿、损伤出血。

7.使用气囊导尿管时，导尿管末端未进入膀胧或刚进入膀恍，即向气囊内注水，此时，导尿管虽有尿液流出，但气囊部分仍位于后尿道部，胀大的气囊压迫后尿道。

(二)临床表现尿道外口出血，有时伴血块；尿道内疼痛，排尿时加重，伴局部压痛；部分病例有排尿困难甚至发生尿潴留；有严重损伤时，可有会阴血肿，尿外渗，甚至直肠瘘；并发感染时，出现尿道流脓或尿道周围脓肿。

(三)预防及处理为防止尿道黏膜损伤，术者除需熟悉男性尿道解剖特点和严格按常规操作外，还需注意以下各点：1.插管前常规润滑导尿管，尤其是气囊处的润滑，以减少插管时的摩擦力；操作时手法宜轻柔，插入速度要缓慢，切忌强行插管，不要来回抽插及反复插管。

2.对于下尿路不全梗阻的病人，导尿前可先用右手取已备好的润滑止痛胶，挤出少许润滑软管尖端及尿道外口，再轻柔地将尖嘴插入尿道，拇指用力一次性推压，促使软管为胶液进入尿道并达到尿道膜部，退出软管尖嘴后，以左手拇指、食指、中指三指加压关闭尿道外口1~2分钟。

亦可用去除针头的注射器将润滑剂注入尿道口，或在导尿管后端接润滑剂注射器，边插边注射润滑剂，易获成功。

3.对于前列腺增生者，遇插管有阻力时，将预先吸入注射器的灭菌石蜡油5~l0ml，由导尿管末端快速注入，插管者用左手将阴茎提起与腹壁成60˚角，右手稍用力将石蜡油注入，同时借助其润滑作用将尿管迅速插入，即可顺利通过增生部位。