第5章 认知知觉障碍的康复评价与训练

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与记忆、联想、比较等高级神经活动有关。 优势半球损伤易导致失语，其中感觉性失 语表现为患者能自言自语，但不能理解他 人和自己说话的含义；命名性失语，又称 健忘性失语，表现为患者丧失对物品命名 的能力；记忆方面表现为存在记忆障碍。
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主要是接受视觉信息，损伤后易导致视觉 失认、视觉变形等，如患者绕过障碍物走 路，不认识看见的物体、图像或颜色等； 或对所看见的物体有变大、变小，形状歪 斜不规则及颜色改变等现象。


第一节
（一）概念

认知功能概述

认知 认知的概念有狭义和广义之分，狭义的认知就 是指认识，而广义的概念是个体对感觉输入信息的获 取、编码、操作、提取和使用的过程，是输入和输出 之间发生的心理过程。研究表明，积极的心境导致积 极的记忆联想，消极心境导致消极认知，通常人们容 易做出与心境和谐一致的判断。 认知功能障碍（cognitive impairment） 当各种 原因引起脑部组织损伤时，导致患者记忆、语言、视 空间、执行、计算和理解判断等功能中的一项或多项 受损，影响个体的日常或社会活动能力，称为认知功 能障碍，又称高级脑功能障碍，包括注意障碍、记忆 障碍、知觉障碍和执行能力的障碍。
大脑半球与 认知的关系
额叶
顶叶
颞叶
枕叶
边缘叶
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与随意运动和高级精神活动有关，损伤后 产生的精神症状主要为痴呆和人格的改变， 表现为记忆力减退，注意力不集中，自知 力、判断力和定向力下降，反应迟钝等。
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接受对侧身体的深、浅感觉信息，分辨触觉和实 体觉，也是运用中枢和视觉语言中枢所在处。运 用中枢主要存在于优势半球，与人体复杂动作和 劳动技巧有关，而视觉语言中枢主要是理解看到 的文字和符号。顶叶损伤后导致皮层感觉障碍， 如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的 丧失；体像障碍（右侧顶叶损伤），如自体认识 不能（患者否认对侧肢体的存在）和病觉缺失 （患者否认偏瘫肢体的存在）；失用症和失认症 等。
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功能检测法是评定认知功能障碍的最直观 方法，即通过直接观察患者从事的日常生 活活动情况，评定其认知功能障碍的程度， 如将毛巾、牙刷、牙膏、肥皂等洗漱用品 放在洗手盆上，观察患者是否能够合理使 用这些洗漱用品，并且正常完成洗漱活动。
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第二节 知觉障碍



知觉（perception）是人类对客观事物的整体认识， 人类认识客观事物始于感觉输入，感觉器官将外界的 刺激信息输入到神经系统进行识别和辨认。 知觉是人们认识客观事物最重要的环节，例如橙子， 我们不仅仅要知道它是黄色的、酸甜味道，摸起来有 点硬的感觉，还要将它与其它物品区别开，如柠檬、 西红柿，这就是知觉。 知觉以感觉作为基础，但不等于各种感觉信息的总和， 要比感觉信息的叠加复杂。各种原因所致的局灶性或 弥漫性脑损伤时，大脑对感觉刺激的解释和整合发生 障碍，称知觉障碍，如躯体构图障碍、空间知觉障碍 等。
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1.简明精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE） 该项检查总分30分，评定 时间为5~10分钟。根据患者的文化程度划分认知障 碍的标准，一般文盲≤17分，小学文化≤20分，中 学文化≤24分，在标准分数线下考虑存在认知功能 障碍，需进一步检查。表中1~5题测试时间定向力， 6~10题检测地点定向力，11~14题测试复述能力， 15~16题测试辨认能力，17~21题测试计算能力， 22~24题测试记忆能力，25~28题测试理解能力， 29题测试表达能力，30题测试结构模仿能力，如答 错可进行单项检测。
二、常见的认知功能障碍评定方法

认知功能评定的前提条件是患者的意识处于清醒 状态，目前普遍采用Glasgow昏迷量表(Glasgow coma scale， GCS) ，判断意识障碍的程度，如 患者意识清楚，再用简易精神状态检查表（MiniMental State Examination，MMSE）和认知能力 检查量表（Cognitive Capacity Screening Examination，CCSE），或认知能力筛查量表 （Cognitive Abilities Screening Instrument， CASI），判断患者是否存在认知障碍。
一、概述
1.躯体构图(body scheme) 指本体感觉、触觉、视觉、肌肉运动觉 及前庭觉传入信息整合后形成的神经性姿势模型，包含人体各部分 之间相互关系及人体与环境关系的认识。 2.单侧忽略（unilateral neglect） 又称单侧不注意、单侧空间 忽略、单侧空间失认，是脑损伤尤其是脑卒中后最常见的认知障碍 之一。患者视野正常，但不能对正常视野内的物品组合刺激做出反 应，如患者不能“看到”或不能再现损伤对侧的空间环境；走路只 看到一侧的建筑，忽略对侧的建筑物，或忽略脑损伤对侧的肢体， 或身体倾斜于健侧等。
（二）大脑半球与认知的关系 左、右大脑半球具有各自的功能特点，右 侧大脑半球主要在音乐、美术、空间、几 何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能 等方面起主要作用，而左侧大脑半球在言 语、逻辑思维、分析综合及计算功能等方 面占优势。正常人的脑功能需要左右两个 半球共同合作来完成，并对认知产生影响。
1.单侧忽略的评价
(1)Schenkenberg二等分线段测验法

一张纸的中央划一条20cm长的水平直线， 让患者目测找出中点，测量左右两侧的 线段长度，计算偏离百分数。
20cm
二等分线段测验（Schenkenberg等）
原图
左侧忽略
(2)Albert线段划消测验:
在一张26cm×20cm的白纸上画有
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参与高级神经、情绪与记忆和内脏的活 动，损伤后可出现情绪及记忆障碍、行 为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍。
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（三）认知功能障碍的评定流程
1.确认患者意识是否清楚 采 3.认知功能的特异性检查 根 用Glasgow昏迷量表 据认知功能筛查的结果，初 (Glasgow coma scale， 步确定患者可能存在某种认 GCS) ，判断意识障碍的程度， 知功能障碍，并进行有针对 患者意识清楚是认知功能评 性的认知功能评定，如面容 定的前提条件。 失认、意念性失用等。 2.认知功能障碍的筛查 在患 4.成套认知功能测验 是对认 者意识清楚的条件下，通过 知功能较全面的定量评定， 常用H.R神经心理学成套测验 简易精神神经状态检查量表 (MMSE)，或认知能力检查量 （Halstead-Reitan 表（CCSE），筛查患者是否 neuropsychological battery， H.R.N.B）。 存在认知功能障碍，这是认 知功能障碍评定的关键步骤。
一、概述
4.失认症（agnosia） 是指对视觉、听觉、触觉等感觉途径 获得的信息，缺乏正确的分析和识别能力，如对物品、人、 声音、形状或气味的识别能力的丧失。患者在特殊感觉正 常的情况下，不能认识熟悉的事物，但可以利用其它感觉 途径识别的一类症状，如患者不能通过照片辨认亲人或朋 友，但可以通过脚步声识别，多由于枕叶或顶叶特定区域 损伤导致。 5.运用（praxia） 是指在外界刺激或内在神经冲动下做出 有目的的动作。运用的过程包括动作产生的意念、形成、 制定执行动作计划及动作执行的步骤，如口渴就会产生喝 水的意念，然后将水烧开，倒入杯中，凉后端起饮用。
一、概述
6.失用症（apraxia） 是指肢体在没有运动功能障 碍的情况下，不能按要求完成有目的的运动，左 侧脑损伤可导致失用症。当意念或概念形成障碍， 运动的构思过程被破坏而导致复杂动作的概念性 组织障碍为意念性失用（ideational apraxia）； 运动记忆的储存受损，导致动作计划的制定或执 行障碍为意念运动性失用(ideomotor apraxia)。
（二）知觉障碍的分类及其特点 1单侧忽略
2躯体失认 躯体构图障碍 3疾病失认 4手指失认 5左右分辨困难 1图形背景分辨障碍 2空间定位障碍 3空间关系障碍 视空间关系障碍 4地形定向障碍 5形态恒常性识别障碍 6距离知觉障碍 1视觉失认 失认症 2触觉失认 3听觉失认 1意念性失用 2意念运动性失用 3肢体运动性失用 4口腔-面部失用 5结构性失用 6穿衣失用
知 觉 障 碍
1）物体失认 2）面容失认 3）同时失认 4）颜色失认
失用症
二、知觉障碍的评定方法


(一) 躯体构图障碍的评定 （二）视空间关系障碍的评定 （三）失认症的评定 （四）失用症的评定
第三节
(一) 躯体构图障碍的评定


1.单侧忽略 2.左右分辨障碍 3.躯体失认 4.手指失认（finger agnosia）
康复功能评定学
主编 王玉龙
第五章 认知功能的评定
本章内容



概述 知觉障碍 注意障碍 记忆障碍 执行能力障碍 抑郁与焦虑的评定方法
基本概念

认知 (cognition) 是认识和知晓事物过程的 总称。包括感知、辨别、记忆、学习、注意、 理解、推理和判断方面的能力。 实际上认知是大脑为解决问題而摄取、储存、 重整和处理信息的基本功能。 认知障碍(cognitive deficit)是认识过程一方 面或多方面的损害，导致上述过程效率的降 低或功能的受损。
40条线段，每条线段长2.5cm，分为7个纵行，中间一行为4条线段，其它6行有6条线段。要求患者 划消每一个线段，最后分析遗漏的线段数及偏向。也可以划消字母、数字、相同的汉字或符号等。
原图
左侧忽略
(3)临摹测验:
检查者将画好的表盘或房子等大致左右对称的画出示给患 者，让患者临摹，也可以要求受检者在画好的圆圈内填写表盘上的数字和指针，要求指向固 定的时间。如果患者只画一半，或明显偏向一侧，提示存在单侧忽略
令去做，“将牙刷放在刷牙缸中”，“用毛巾擦擦嘴”等。
2.左右分辨障碍