巨幼红细胞性贫血临床路径

巨幼细胞贫血中医临床路径(2018年版)路径说明：本路径适合于西医诊断为巨幼细胞贫血的住院患者。

一、巨幼细胞贫血中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为诊断为巨幼细胞贫血（ICD10编码：D53 100）。

（二）诊断依据1.疾病诊断西医诊断标准：参考《血液病诊断及疗效标准》（第四版）。

2.证候诊断参照中华中医药学会发布的“巨幼细胞贫血中医诊疗方案（2018年版）”拟定。

巨幼细胞贫血常见临床证候：心脾两虚证脾肾阳虚证胃阴不足证血虚风痹证（三）治疗方案的选择参照中华中医药学会发布的“巨幼细胞贫血中医诊疗方案（2018年版）”拟定。

1.诊断明确，第一诊断为巨幼细胞贫血。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合巨幼细胞性贫血疾病。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集疾病不同证候的主症、次症、舌、脉特点，特别注意面目虚浮或萎黄，失眠心悸，手足麻木，步态不稳，精神抑郁，烦躁易怒等症状的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需检查项目血常规+血涂片形态学分析+血型、网织红细胞、尿常规、便常规+隐血。

骨、血清髓形态学、细胞组化、骨髓活检。

肝肾功能、电解质、叶酸、维生素B12铁蛋白水平；胸片、心电图、腹部B超、心脏B超、胃镜、结肠镜。

2.选择性检查项目白血病相关基因检测、溶血相关检查、感染的病原菌培养等。

（八）治疗方案1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）心脾两虚证：健脾益气，养血安神。

（2）脾肾阳虚证：温肾补脾，益精生血。

（3）胃阴不足证：养阴益胃，补血生津。

（4）血虚风痹证：补益气血，祛风通痹。

2.辨证选择静脉滴注中药注射剂3.其它中医特色疗法（1）食疗（2）针刺（3）灸法4.西药治疗5.护理调摄（九）出院标准1.血常规检查血红蛋白上升30g/L以上，一般情况良好。

巨幼红细胞性贫血临床路径一、巨幼红细胞性贫血临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为巨幼红细胞性贫血（ICD10:D53.100）（二）诊断依据。

根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《临床诊疗指南–血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1．贫血症状。

2．腹胀、腹泻或便秘，以及黄疽、舌痛、舌质色红和表面光滑等体征。

3．维生素B12缺乏的患者，可有脊髓后侧束变性、周围神经病变和精神症状。

（三）治疗方案的选择。

根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《临床诊疗指南–血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

（四）标准住院日为14天内。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10:D53.100巨幼红细胞性贫血疾病编码。

2.血液检查指标符合需要住院指征：血红蛋白<70g/L，或伴有明显缺氧症状，或血红蛋白下降过快。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查需2－3天（工作日）。

1.血常规：大细胞性贫血，MCV大于l00fl，血涂片中多数呈大卵圆形红细胞，白细细胞和血小板常减少，中性粒细胞分叶过多，5叶者超过5%，6叶者超过1%。

2.骨髓象：呈典型的巨幼改变，以红细胞系统为主，粒细胞及巨核细胞系统亦可见。

3.血清叶酸、维生素B12测定：血清叶酸低于6.8nmol/l(3ng/ml)，红细胞叶酸测定低于226. 6nmol／l(l00ng/ml)；血清维生素B12低于74.0～103.6pmol/IJ(100～140pg,/ml)。

4.如有条件做血清或胃液内因子检查（正常人应为阴性）或维生素B12吸收试验（Schilling tesi．24小时尿中57 Co维生素BI2的含量，正常人应>8%，巨幼细胞性贫血患者及维生素Bl2吸收不良者<7%，恶性贫血患者<5%）；可帮助诊断恶性贫血。

【疾病名】巨幼细胞性贫血【英文名】megaloblastic anemia【缩写】【别名】恶性贫血；巨幼红细胞性贫血；巨幼贫；巨幼细胞贫血【ICD号】D53【概述】巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia)系脱氧核糖核酸(DNA)合成的生物化学障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病。

影响到骨髓造血细胞——红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系而形成贫血，甚至全血细胞减少。

骨髓造血细胞的特点是胞核与胞质的发育及成熟不同步，前者较后者迟缓，其结果形成了形态、质和量以及功能均异常的细胞，即细胞的巨幼变(megaloblastic change)。

体内其他增生速度快的细胞，如消化道上皮细胞等也可受到侵犯。

本病绝大多数是由于叶酸或维生素B或者两者均缺乏所致。

追溯简史如下：19世纪Combe(1822)及Addison(1855)先后描述了一种进行性致死的严重贫血疾患的临床表现，其后名为恶性贫血(现已知此病经注射维生素B即可治愈，但仍沿用此历史性名称)。

1926年Minot及Murphy用口服肝制剂治疗恶性贫血获得成功。

Castle于1929年认为正常人的胃液中存在的“内因子”与动物蛋白质中的“外因子”结合使“抗恶性贫血要素”得以吸收，以治疗恶性贫血。

1948年美国及英国分别分离出维生素B，及其结晶，始知维生素B即为“外因子”及“抗恶性贫血要素”。

1964年Hodgkin明确了维生素B的化学结构。

在19世纪，Channing(1842)及Barclay(1851)以及于20世纪初Osier(1919)描述了叶酸缺乏的巨幼细胞贫血。

1937年Wills报道了孕妇合并巨幼细胞贫血者用“Wills因子”——酵母或肝粗制剂，治疗有效。

于194l～1946年，蝶酰谷氨酸被提纯及结晶化，其结构及合成过程也得以明确，并被命名为叶酸。

【流行病学】在我国由于叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血散在各地，以晋、秦、豫、鲁等省较多见。

巨幼细胞贫血 2015-08-10 69671 0叶酸或维生素B12( Vit B12)缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸( DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia，MA)。

本病的特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。

此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又有学者称之为幼红细胞增殖异常性贫血。

根据缺乏物质的种类，该病可分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血及叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血。

根据病因可分为：①食物营养不够：叶酸或维生素B12摄入不足；②吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；③代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；④需要量增加：哺乳期、孕妇；⑤利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。

【流行病学】该病在经济不发达地区或进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群多见。

在我国，叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等地。

而在欧美，Vit B12缺乏或有内因子抗体者多见。

【病因和发病机制】（一）叶酸代谢及缺乏的原因1.叶酸代谢和生理作用叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸及L-谷氨酸组成，属维生素B族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中。

食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%~90%。

叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收。

每日需从食物中摄入叶酸200μg。

食物中多聚谷氨酸型叶酸经肠黏膜细胞产生的解聚酶作用，转变为单谷氨酸或双谷氨酸型叶酸后进入小肠黏膜上皮细胞，再经叶酸还原酶催化及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)作用还原为二氢叶酸( FH2)和四氢叶酸(FH4)，后者再转变为有生理活性的N5 -甲基四氢叶酸(N5-FH4)，经门静脉入肝。

其中一部分N5-FH4经胆汁排泄到小肠后重新吸收，即叶酸的肠肝循环。

血浆中N5-FH4与白蛋白结合后转运到组织细胞（经叶酸受体）。

在细胞内，经Vit B12依赖性甲硫氨酸合成酶的作用，N5 -FH4转变为FH4，一方面为DNA合成提供一碳基团如甲基（——CH3）、甲烯基(—CH2——)和甲酰基（——CHO）等；另一方面，FH4经多聚谷氨酸叶酸合成酶的作用再转变为多聚谷氨酸型叶酸，并成为细胞内辅酶。