医源性桡神经损伤的原因及防治

· 综　述 ·1682020年　第29期引言：桡神经损伤（Radial nerve injury，RNI）在周围神经损伤中最为常见[1]，桡神经损伤表现为桡神经所支配区域的运动和感觉功能障碍，多表现为腕下垂，拇指外展不能，前臂运动及虎口区域感觉障碍等。

桡神经损伤属中医“筋伤”或“痹证”，多由于外伤导致，或因局部卫阳不足，外邪趁虚进入人体，导致血气瘀滞进而经络闭阻诱发疾病。

治疗上，西医根据损伤程度分为保守治疗和手术治疗。

具体需根据病因采取相应措施，并使用营养神经的药物，若为神经断裂或受压迫的桡神经损伤，则要及时行手术治疗。

目前西医治疗桡神经损伤的方式已处在一个瓶颈阶段。

中医治疗是中国的传统医学瑰宝，有大量研究证实中医在治疗桡神经损伤时疗效明显，故笔者通过总结近年中医治疗桡神经损伤的研究资料，以进一步推动中医治疗桡神经损伤在临床中的应用。

1　中药治疗中医认为桡神经损伤后，局部出现气滞血瘀，不能正常地为损伤部位提供营养支持，气血失衡是本病产生发展的重要内在因素[2]然而中药具有“疏通经络，和调气血”之功效，通过口服中药达到疏通经络，和调气血，进而让病变局部受气血滋养，使人气血调达，肢体活动正常。

程真真[3]等将60例桡神经损伤患者随机均分为两组，30例观察组除基础治疗外，予加味黄芪桂枝五物汤，处方：黄芪20克、桂枝10克、大枣10克、赤芍12克、生姜10克、全虫6克、蜈蚣2条、甘草5克，并口服甲钴胺片；对照组行基础治疗，另口服甲钴胺片，疗程均为6个月，于9个月后复查；结果显示：观察组及对照组有效率分别为90%及73.3%，经统计学分析差异有意义，证明加味黄芪桂枝五物汤治疗桡神经损伤具有确切功效。

何强[4]等将肱骨骨折伴有RNI患者随机均分两组，对照组肌注甲钴胺注射液及依达拉奉针，并口服维生素B 12、B 1；观察组除以上之外，另予黄芪桂枝五物汤口服，处方：黄芪30克、芍药15克、桂枝12克、生姜10克、大枣10枚；且予上肢损伤洗方外用，处方：伸筋草、丹参、海桐皮各30克，川芎20克、归尾20克、桂枝20克、羌活15克、莪术15克、三棱15克、鸡藤15克、红花15克；经3周治疗后，观察组及对照组神经功能恢复率分别为90%及66.7%，治疗效果得到肯定。

医源性桡神经损伤的原因及防治作者：郑季南方钧洪庆南陈敏葵来源：《中外医学研究》2013年第05期【关键词】医源性；桡神经；损伤；原因；防治中图分类号 R816.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）5-0130-02由于桡神经与肱骨解剖关系的特殊性，肱骨骨折后治疗过程中易引起桡神经损伤，笔者所在医院自2002年起共收治了25例治疗后桡神经损伤患者，现将损伤原因及预防方法分析如下1 资料与方法1.1 一般资料本组共25例患者，其中男19例，女6例，年龄9～52岁，平均33岁，左侧8例，右侧17例。

患者骨折后临床治疗前均无桡神经损伤症状，处理后出现伸腕伸指功能障碍、垂腕及虎口区皮肤感觉障碍。

桡神经损伤原因：肱骨中下1/3骨折行闭合复位石膏外固定致桡神经损伤2例，入院急诊行手术切开复位钢板内固定，术中探查发现桡神经被骨折端部分刺伤断裂。

手术时暴露伤口过度牵拉致神经损伤18例。

主要在肱骨中段及中下1/3骨折内固定时。

钢板内固定时骨与钢板之间软组织未牵开，螺钉固定后，钢板近端当时压迫致桡神经损伤1例，及时松开螺钉。

术后出现神经损伤症状。

骨折固定后关闭伤口时将神经与软组织缝合在一起1例，术后患者出现桡神经运动障碍、痛觉过敏，急诊手术探查给予松解。

肱骨骨折愈合后取钢板时将桡神经完全切断1例，螺丝钉打滑折断的钢板断端部分切割1例。

儿童肱骨髁上骨折切开复位克氏针固定，止血带压力过大致桡神经损伤1例，成人肱骨中段粉碎骨折术时止血带时间过长压迫损伤1例。

1.2 治疗方法止血带损伤患者，术后密切随访观察，2例3个月完全恢复；钢板压迫和神经牵拉损伤，术中已检查神经连续性良好，血供好；桡神经部分断裂者，术中及时发现并行神经断端吻合修复，术后应用神经营养药物、针灸、理疗等治疗，外院钢板取出切断神经，及时再手术探查桡神经，行神经吻合修复。

术后密切随访，定时作肌电图检查。

2 结果25例患者术后均得到可靠随访，时间10个月～2年，神经功能恢复良好，依周围神经损伤疗效评定标准[1]，优21例，良3例，可1例。

不容忽视的桡神经深支损伤在前臂损伤中，往往伴有桡神经损伤，多因外伤引起的疼痛、出血等因素。

加之无明显感觉障碍及医生原因出现漏诊，而使病人造成二次手术或手术后恢复不佳，遗憾终身。

我们回顾2000年至2010年在我院就医中627例中，有59例漏诊。

均手术证实，分析原因。

1 一般资料本组中男性50例，女性9例，年龄16至55岁。

平均年龄为29岁，伤因刀伤为38例，玻璃伤为7例，前臂骨折为4例，肘关节脱位9例，前臂绞压伤1例，伤后发现时间为7至149天。

平均发现日期为39天。

2 讨论2.1桡神经深支的解剖学特点，桡神经在肱骨外上髁的前外侧发出桡神经深支和浅支，深支发出后，绕过桡骨颈的外侧部，横过旋后肌深、浅层之间达前臂背侧面，深支进入旋后肌之前及通过旋后肌时分出许多肌支，支配前臂背侧深、浅肌群[1]。

桡神经深支在肘关节以下损伤，伸腕功能基本正常，伸指会有不同程度受限。

2.2忽视原因在急诊处理中，往往临床医生只注意前臂伤口内肌肉损伤情况，其次临床医生对桡神经解剖不熟悉，因为没有明显皮肤感觉障碍而忽略损伤的判断和处理[2]。

2.3避免漏诊是要术前排除干扰，详细检查伸腕、伸拇、伸指功能，对急诊患者术中必须探测桡神经的完整性。

对所有前臂损伤病人术后进行详细查体。

2.4对出现桡神经深支损伤明确后，应及早修复，林其仁等[3]报告急诊及伤后3个月内修复者优良率为96.5%,6个月修复者优良率为50.5%，因此，我们认为在工作中要防止前臂骨间背神经及其肌支的漏诊，到对前臂背侧伸肌群肌肉位置和桡神经支配前臂伸腕肌肌支神经起点及其走向的解剖非常熟悉[4]。

2.5手术方法手术必须在放大10倍手术显微镜下进行，其目的可达到解剖精细、对接准确、组织创伤小和疗效高的要求，采用9-0无损伤缝合线无张力下进行缝合，如为挫伤，则根据神经损伤Sunderland分度法，对Ⅳ—Ⅴ度神经损伤进行重新修复[5]。

现有修复方法为外膜缝合法、外膜加部分束膜缝合法、束膜缝合法和外膜加束膜缝合法等。

概述
桡神经由C
5-6和T
1前支组成，运动纤维主要支配前臂、腕和手的伸肌群。

桡神经损伤常见的原因为外伤、手术、骨折等。

不同损伤部位表现亦不同。

高位损伤可引起整个桡神经麻痹；前臂中损伤，主要表现为伸指障碍。

诊断要点
1、病xx有相应的外伤xx。

2、症状、体征由于解剖特点，桡神经各有不同表现。

（1）高位损伤指在腋下部位受损，表现前臂肌肉麻痹、垂腕、前臂伸直时不能旋后，指关节
屈曲，拇指内收不能外展，肘关节、上臂和前臂后面、手背侧桡侧部感觉障碍；桡骨膜反射、肘三头肌反射降低。

（2）前臂中损伤，主要表现为伸指障碍、无垂腕、手指无感觉障碍。

（3）特殊检查电生理检查。

xx评定
1、肌力评定
2、感觉评定
3、疼痛评定
4、患肢周径评定和关节活动范围评定
5、电生理检查
xx治疗
1、损伤早期检查康复去除病因，消除水症水肿，减轻对神经的损害，预防挛缩畸形的发生。

（1）对病因进行治疗。

（2）物理治疗。

1）运动疗法保持功能位，预防关节挛缩变形。

2）其他物理治疗
2、恢复期治疗
（1）物理治疗
1）运动疗法
2）其他物理治疗
（2）作业治疗
（3）促进感觉功能的恢复
（4）神经吻合术后。

桡神经损伤概述桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤。

骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经，手术不慎也可损伤此神经。

桡神经损伤发病机制多因外伤或肱骨骨折造成桡神经损伤。

桡神经损伤临床表现1.运动上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及示指、小指固有伸肌均瘫痪。

故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。

检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。

拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。

因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。

前臂背侧肌肉萎缩明显。

在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。

其他伸肌均瘫痪。

2.感觉桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。

桡神经损伤辅助检查本病主要是进行常规物理检查。

最常进行的是神经-肌电图检查。

根据神经肌电图表现明确损伤性质：1.完全损伤有自发电活动，无MUP，CMAP、SNAP、MNCV均消失；2.严重损伤有自发电活动,无MUP，CMAP波幅下降，SNAP下降或消失，MNCV减慢或消失；3.不全损伤可有自发电活动或插入电位延长,MUP减少，CMAP下降，SNAP下降，MNCV正常或减慢。

桡神经损伤诊断与鉴别诊断诊断依据1、有外伤史。

2、肘以上完全性损伤者，不能伸腕、伸拇、伸指及外展拇，呈垂腕畸形。

手背虎口处感觉障碍。

3、肘以下完全性损伤者，感觉无影响，不能伸拇、外展拇及伸指，无垂腕畸形。

4、肌电图检查有助于诊断。

5、腕下垂和腕关节不能背伸。

6、拇指不能桡侧外展，掌指及指间关节不能伸直或过伸。

7、手指掌指关节不能背伸。

8、手指桡侧皮肤感觉多数是减退，有少数是正常或缺失。

9、神经损伤平面在腋上时肘关节不能伸直。

10、肱桡肌及前臂背面或上臂后面的伸肌群肌肉萎缩。

桡神经损伤的康复一、概述临床上，桡神经损伤较多见,原因是:①桡神经在上臂紧贴肱骨,当肱骨中l／3骨折时,外移的肱骨干近端或短缩畸形的远端极易损伤桡神经，而且在骨折愈合过程中也被骨痂包埋；②牵拉或不良姿势，例如:长时问上肢过度外展,或睡眠时头枕上臂；③锐器伤或火器伤；④医源性损伤，例如桡骨头切除术或肱骨手术时损伤桡神经。

桡神经损伤主要表现为运动功能丧失,导致伸腕、伸掌指关节、伸拇功能丧失。

感觉功能仅表现为手背桡侧皮肤感觉缺失或感觉减退。

如果前臂部位的桡神经损伤，不出现腕下垂,主要是掌指关节不能主动背伸，拇指不能主动背伸和桡侧外展。

该部位损伤,最常见于桡骨头切除术，桡骨头颈部骨折或旋后肌卡压征等.二、临床治疗原则l。

肱骨闭合性骨折并发桡神经损伤，多属于挫伤，断裂伤极少见，一般先行非手术治疗，观察3个月无效后应手术探查.2。

新鲜开放性损伤伴有桡神经麻痹者，应早期手术探查。

如神经完全断裂,应争取神经直接缝接，或缺损较多者,则应行神经移植术。

3。

陈旧性桡神经损伤，应施行肌腱移位术,常用的方法是:①旋前圆肌移至桡侧腕伸肌腱;②尺侧腕屈肌移至指总伸肌腱；③掌长肌腱移至拇长伸肌腱。

保留桡侧腕屈肌于原位,以稳定腕关节。

三、康复治疗要点1.佩戴腕关节固定夹板2。

通过训练对肌肉再训练3。

对神经恢复无望的，考虑重建等。

4.肌腱移位术后的训练（1)旋前圆肌代替桡侧腕伸肌:①让患者做旋前动作的同时,有意识地练习伸腕动作.②早期应避免同时屈腕屈指的联合动作，避免移位肌肉肌腱的过度牵拉。

（2）尺侧腕屈肌代指伸总肌：让患者作轻度尺偏屈腕动作的同时，练习伸掌指关节。

为了避免内在肌的伸指间关节的代偿作用，可用弹力绷带将示、中、环、小指的指间关节固定于屈曲位。

如果是采用桡侧屈腕肌代指伸总肌，则让患者轻度桡偏屈腕的同时，练习伸掌指关节.(3）掌长肌移位代拇长伸肌:让患者在屈腕的同时，有意识地练习伸拇指指间关节.如果是采用指浅屈肌腱代拇长伸肌,则让患者在屈指的同时,有意识地练习伸拇指指间关节.注意:早期练习时，应避免同时做伸腕、伸拇和伸指的联合运动。