老年人健康档案-精选-新版.doc

(完整版)老年人健康档案表老年人健康档案表
个人信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 出生日期：[出生日期]
- 身份证号码：[身份证号码]
- 居住地址：[居住地址]
- 联系[联系电话]
健康状况
- 体重：[体重]
- 身高：[身高]
- 血压：[血压]
- 心率：[心率]
- 视力：[视力]
- 听力：[听力]
健康史
- 高血压：[是否患有高血压]
- 糖尿病：[是否患有糖尿病]
- 心脏病：[是否患有心脏病]
- 中风：[是否患有中风]
- 癌症：[是否患有癌症]
- 骨质疏松：[是否患有骨质疏松]
- 其他疾病：[是否患有其他疾病]
家族史
- 高血压：[家族中是否有人患有高血压]
- 糖尿病：[家族中是否有人患有糖尿病]
- 心脏病：[家族中是否有人患有心脏病]
- 中风：[家族中是否有人患有中风]
- 癌症：[家族中是否有人患有癌症]
- 骨质疏松：[家族中是否有人患有骨质疏松] - 其他疾病：[家族中是否有人患有其他疾病]
生活方式
- 饮食惯：[饮食惯的描述]
- 锻炼频率：[每周锻炼的频率]
- 吸烟情况：[是否吸烟和吸烟的数量]
- 饮酒情况：[是否饮酒和饮酒的频率与数量]
疫苗接种史
- 流感疫苗：[是否接种过流感疫苗]
- 肺炎疫苗：[是否接种过肺炎疫苗]
- 乙肝疫苗：[是否接种过乙肝疫苗]
附注
[可填写其他需要补充的信息]
以上为老年人健康档案表的完整版，旨在了解个体的健康状况、疾病史、家族史以及生活方式等重要信息。

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。

2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。

3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。

老年人中医健康管理体质辨识表
一、基本情况
姓名：身份证号：年龄：岁
民族：性别：男□女□婚姻状况：未婚□有配偶□无配偶□
身高(cm) 体重(kg) 腰围(市尺）血压(mmHg) 工作单位：联系电话：
现住址（通讯地址）：邮编：
二、个人病史
□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病
□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:___________________________ _________
三、家族病史
□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病
□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:_______________________________ ______
四、过敏史
□青霉素□磺胺□链霉素其他：
老年人中医体质辨识表
体质类型及对应条目
居民健康档案封面
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
健康体检表
老年人生活自理能力评估表
姓名：
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者。

健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛 3头晕4心悸5胸闷6胸痛 7慢性咳嗽 8 咳痰 9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12体重下降 13 乏力 14关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23耳鸣 24 乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/mmHg 右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2一（ BMI）般老年人健康状态自1满意 2基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5不满意□状我评估 *况老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分）2轻度依赖（ 4～8 分）□能力自我评估 * 3 中度依赖（9～18 分 )4不能够自理（≥19 分）老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简单智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□感情状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天2每周一次以上3有时4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况 1 从不吸烟 2 已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不2有时3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况可否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内可否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□1无2 有（工种从业时间年）1 无 2□毒物种类粉尘防范措施有□职业病危害因素接放射物质防范措施 1 无 2有□触史物理因素防范措施 1 无 2有□化学物质防范措施1 无 2有其他防范措施1 无 2有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋奉迎肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他 *血老例 *尿老例 *空腹血糖 *心电图 *口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹?齿列1正常2缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)?咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（更正视力：左眼右眼）1听见 2 听不清或无法听见□1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1正常 2异常□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着7 其他□1正常 2黄染 3充血 4其他□1未波及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异常□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其他□心率次/ 分钟心律： 1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□搬动性浊音： 1 无2有□1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□1 未波及 2 波及双侧对称 3 波及左侧弱或消失 4 波及右侧弱或消失□1未及异常 2触痛3包块4前列腺异常 5 其他□1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他□/□/□/□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□血红蛋白 ________g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L其他 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________mmol/L或___________________mg/dL1正常2异常□尿微量白蛋白 *_______________________________________mg/dL辅大便潜血 *1阴性 2阳性□助糖化血红蛋白 *%检查乙型肝炎1阴性 2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L结合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血傲慢密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X线片 *1正常 2异常□B超*腹部 B超1正常 2异常?其他1正常 2异常?宫颈涂片 *1正常 2异常□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□现存主要心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭健康问题 6 心前区难过 7其他□/ □/ □/ □/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病1未发现 2 视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□/□/□5其他神经系统疾病1未发现 2 有□其他系统疾病1未发现 2 有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭/病床史/主要用药情况非免疫规划预防接种史健康议论药物名称用法用量用药时间服药依从性2中止 3不服药1 规律123456名称接种日期接种机构1231 体检无异常□2有异常异常 1异常 2异常 3异常 4危险峻素控制：□/□/□/ □/□/□/ □/□/□1纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼健2建议复查5减体重（目标Kg）康3建议转诊6减腰围（目标cm）指4如期监测血压7建议接种疫苗导5如期监测血糖6 下次体检时间8 低盐低脂饮食，适合运动，补钙，防骨质松懈，防不测伤害。

养老院老年人生活质量档案背景随着人口老龄化的加剧，养老院已经成为许多老年人的居住选择。

提高养老院老年人的生活质量，关乎着他们的幸福和健康。

为了更好地了解和管理老年人的生活质量，建立一份养老院老年人生活质量档案就显得尤为重要。

目的本文档的目的是提供一个指导，以帮助养老院记录老年人的生活质量信息，并为养老院管理者和医护人员提供相关参考。

档案内容1. 基本信息：档案应包括老年人的个人基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 健康状况：记录老年人的健康状况，包括身体状况、慢性疾病、用药情况等。

3. 日常生活：记录老年人的日常生活活动，如饮食、起居、卫生惯等。

4. 心理健康：关注老年人的心理健康状况，包括情绪状态、认知功能、社交活动等。

5. 社会参与：记录老年人的社会参与程度，如与他人的互动、参与社团活动等。

6. 安全状况：关注老年人的安全状况，包括跌倒、滑倒、家庭安装的安全设施等。

7. 其他记录：针对老年人的特殊需求，可以添加其他需要记录的事项，如特殊饮食要求、偏好等。

使用和管理1. 建立档案：养老院应在老年人入住时，建立相应的生活质量档案，并持续更新。

2. 信息保密：保护老年人的个人隐私和档案信息，遵守相关法律法规和伦理规范。

3. 信息共享：养老院内部的管理人员和医护人员应有权限访问档案信息，以便能够更好地提供服务。

4. 使用指南：为了更好地使用档案信息，建立相应的使用指南并培训相关人员。

结论养老院老年人生活质量档案是一项促进老年人幸福和健康的重要工具。

通过建立档案，养老院可以更好地了解老年人的需求和问题，并提供有针对性的服务和护理。

保护档案信息的隐私和安全，以及规范的使用和管理，是确保档案发挥作用的关键。

For personal use only in study and research; not for commercial use蚂编号□ □ □ □ □ □ -□ □ □ -□ □ □ -□ □ □ □ □芈肆健康档案莃老年人螁（模板）虿蒄县（市、区）乡（镇）村居民组肂袁姓名：袆户籍地点：芆联系电话：袁责任医生：羁建档单位：芇建档人：蚄建档时间：年月日袄羁蚈莆蚃肁聿个人基本信息表袃姓名：编号□□□ -□□□□□蒁性膁 0未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别葿出生别□薅□□□□□□ □□日期蒄身份证号芁薆工作单位芇羂联系芃自己电话莁羇联系人姓名螅人电蒀话莈常住种类蒇 1 户籍 2 非户籍□螁民薀 1 汉族 2 少量民族族□蝿血型袅1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□薀 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详袄文化程度□袆职蚇 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员作人员及相关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员3 做事人员和相关人6 生产、运输设施操□芇薃婚姻状况蚀1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□肄医疗花费螀1城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医螆□/□/□疗莂支付方式蚈 4 贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史袀1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余膈□/□ /□ /□莅芄暴露史膃1无有：2化学品 3 毒物 4 射线羀□/□/□羆疾病蕿既往史肇手术蒈外伤衿输血荿家族史羂 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤肀 7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其余法定传得病12 职业病蚆13 其余蒄□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月蚁□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月膆 1无 2 有：名称 1时间/名称 2螄时间□薄 1无 2 有：名称 1时间/名称 2蒃时间□芆 1 2 有：原由 1/原由 2节无时间时间□芀父亲螃□/□ /□ /□ /□ /□芅母亲葿□ /□ /□ /□ /□ /□蒅兄弟姐妹肃□/□ /□ /□ /□ /□蕿儿女螇□ /□ /□ /□ /□ /□袂 1无 2高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中虿 8重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其余蚅1无2有：疾病名称膈遗传病史□蝿 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾薁残疾状况蕿 6 智力残疾7 精神残疾8 其余残疾莇□/□/□/□/□/□螈厨房排风设施袈燃料种类蚄生活环境 *节饮水莂卫生间莂禽畜栏袅□螆 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱薇膇 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6 其余□羅薈1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其□他蚇罿 1 卫生卫生间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简略棚□厕膄莀 1 单设 2 室内 3 室外□螂蒂健康体检表蒆姓名：编号□□□ -□□□□□袆体检日期薁年月日薂责任医生袇莄内容薄检查项目肆 1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮蚂症多尿 12体重降落13 乏力14 关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻痹17 尿急 18 尿痛莃 11芈状便秘 20腹泻 21恶心呕吐22 眼花 23耳鸣24 乳房胀痛25 其余螁 19□ /□ /□ / □/□ /□ /□ /□ /□ /□一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次状况身高腰围老年人健康状态自我评估 *老年人生活自理能力自我评估老年人认知功能 *老年人感情状态 *体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方喝酒状况式职业病危害要素接触史次 /分钟血左侧/mmHg压/mmHg右侧cm体重kgcm体质指数Kg/m 2（BMI ）1满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依靠（ 4 ～8分）□3中度依靠（9～ 18 分 ) 4 不可以自理（≥ 19分）1粗筛阴性□2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上3有时 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□ /□ /□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次 1 从不 2 有时 3 常常 4 每日□日喝酒量均匀两能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2 否□喝酒种类 1 白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其余□ /□ /□ /□1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防备举措 1 无 2有□放射物质防备举措 1 无 2有□□物理要素防备举措 1 无 2有□化学物质防备举措 1 无 2有□其余防备举措 1 无 2有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿 (假牙 )□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或没法听见□运动功能1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查眼底 *1正常 2 异样□体皮肤1正常2潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉稳 7其□他巩膜淋奉承肺心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 *心电图 *尿微量白蛋白1正常2黄染 3 充血 4 其余□1未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其余□心率次/ 分钟心律： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□挪动性浊音： 1 无 2有□1无2单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消□失1未及异样2触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余□1未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4乳腺包块 5其余□ /□ /□ /□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9/L 血小板 ______× 10 9/L其余 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其余 _____________________________________________________mmol/L或___________________ mg/dL1 正常2 异样□* _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□辅糖化血红蛋白 *%助乙型肝炎1 阴性2 阳性□检表面抗原 *查血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L联合胆红素μmol/L中医体质辨别 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药状况肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异样□B超 *1正常 2 异样□宫颈涂片 *1正常 2 异样□其他 *平易质1是 2 基本是□气虚质1是 2 偏向是□阳虚质1是 2 偏向是□阴虚质1是 2 偏向是□痰湿质1是 2 偏向是□湿热质1是 2 偏向是□血瘀质1是 2 偏向是□气郁质1是 2 偏向是□特秉质1是 2 偏向是□脑血管疾病1未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发生6 其余□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其余□ /□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭6心前区痛苦7 其余□ /□ /□ /□ /□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□ /□ /□眼部疾病1未发现2视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□ /□ /□5其余神经系统疾病 1 未发现2有□其余系统疾病 1 未发现2有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药非免疫规划预防接种史健康评论健康指导123456名称接种日期1231体检无异样2有异样异样 1异样 2异样 3异样 41归入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊接种机构□危险要素控制：□ /□ / □ /□ /□ /□1戒烟 2 健康喝酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗□ /□ /□ /□7其余老年人生活自理能力评估表该表为自评表，依据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，～分者为可自理；～0 348 分者为轻度依靠； 9 ～18 分者为中度依靠；19 分者为不可以自理。

养老院健康档案资料养老院老年人健康档案表格基本信息：床号。

姓名。

性别。

年龄。

民族：入院日期。

家庭住址：入院方式。

□步行□轮椅□平车□背入病史采集、体检：病史采集和体检由以下人员中的一位完成。

□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员联系人电话与老人关系态度。

□关心□不关心□无人照顾过敏史。

□无□有：既往病史。

□无□有：个人特殊嗜好。

□无□有：家族遗传及传染病史。

□无□有：大小便。

□正常□异常：意识状态。

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重阳性体征。

□无□有：重要的辅助检查。

□无□有：心脑血管。

□无□有：呼吸系统。

□无□有：消化系统。

□无□有：神经系统。

□无□有：其他。

□无□有：老人及护理员注意事项：评估等级。

□低分险□中度分险□高度风险处置结果。

□入住□医院治疗护理等级。

□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间。

提供资料者签名：评估人签名。

评估时间：注：此表用于新入住养老中心老人。

医护方案：医师签名。

年月日老人健康记录单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：体温脉搏呼吸血压日期次/分次/分 mmHg 时间皮肤管路病情变化及处理措施识情况护理注：此表用于所有养老中心老人。

医师查房记录单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：时间查房记录及指导意见医师签名：注：此表用于所有养老中心老人。

老人口服药单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。

老人自带药品接收单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名老人快速血糖记录单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：测量日期空腹血糖 mmoL/L 执行者测量日期餐后2h血糖 mmoL/L 执行者注：此表用于养老中心糖尿病老人。