60岁以上老年人健康档案及随访表重点讲义汇总

老年人慢病随访记录一、前言老年人慢性病是指发生在老年人身上的一类慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。

这些疾病通常需要长期治疗和管理，而老年人的身体机能下降，免疫力减弱，容易出现并发症，因此对老年人患者进行定期随访和管理非常重要。

二、随访记录内容1. 基本信息记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 疾病史记录患者的既往史和现在的主要健康问题。

包括是否有高血压、糖尿病等慢性疾病，是否有过手术或住院治疗等。

3. 体格检查进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、呼吸频率等生命体征，并检查皮肤、头部、颈部、胸部、腹部等各个部位。

特别关注有无水肿、黄染及其他异常表现。

4. 辅助检查结果根据需要进行辅助检查，如心电图、血糖、血脂等检查，记录检查结果。

5. 用药情况记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、频率和用药时间等信息。

同时询问患者是否存在用药不规律或忘记服药的情况。

6. 生活方式询问患者的生活方式习惯，包括饮食、运动、吸烟和饮酒等方面。

针对不良生活方式给出健康指导和建议。

7. 心理状态了解患者的心理状态，包括是否有抑郁、焦虑等情况，并给予心理支持和建议。

8. 随访计划根据患者的病情和治疗计划制定下一次随访计划，并告知患者随访时间和地点。

三、随访注意事项1. 随访频率老年人慢性病需要长期治疗和管理，因此需要定期进行随访。

一般建议每3个月进行一次随访。

2. 重点关注并发症老年人身体机能下降，容易出现并发症。

在随访过程中要特别关注患者是否出现了并发症，并及时采取措施。

3. 建立良好的沟通与患者建立良好的沟通非常重要。

要尊重患者的意愿，了解他们的需求和关注点，并给予积极的建议和支持。

4. 给予健康教育在随访过程中给予患者健康教育非常重要。

根据患者的情况，向他们传授相关知识和技能，帮助他们更好地管理自己的疾病。

四、总结老年人慢性病需要长期治疗和管理，定期随访是非常重要的一环。

在随访过程中，要全面记录患者的基本信息、疾病史、体格检查结果、辅助检查结果、用药情况、生活方式等方面，并针对不同情况制定相应计划。

老年人中医健康管理表姓名：时间：检查日期责任医师中医四诊合参望诊望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神 5.神志异常□望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色□望形体态 1.体壮 2.体弱□体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦□望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常2.异常：□舌诊舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫7.瘀斑□/□舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□/□其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他□/□闻诊听声音1.未见异常2.高亢3.低怯4.重浊5.沙哑□闻气味1.未见异常2.异常: □/□问诊寒热 1.未见异常 2.无风寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热□/□出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗□/□疼痛 1.有 2.无□疼痛性质1.胀痛2.刺痛3.绞痛4.窜痛5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐□/□/□/□疼痛部位1.头部2.颈肩部3.胸部4.胁部5.胃脘部6.下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位：□/□/□/□口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮□饮食 1.胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食 6.偏嗜食物□/□口味 1.未见异常 2.异常（①淡②苦③甜④酸⑤涩⑥咸⑦黏腻）□(□)大便便次 1.未见异常 2.异常（次/天）□便质 1.适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结 6.黏滞7.其他□问诊小便便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿次□便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他□/□便量 1.多 2.少 3.正常□睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡□问妇经带胎 1.未见异常 2.异常女产□切诊切脉 1.浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细7.滑8.弦脉9.濡10.涩11.结12.代13.虚14.实15.促16.紧17.洪18.长19.短20.其他□/□/□/□按诊 1.未见异常 2.异常□体质辨识 1.平和体质 2.气虚体质 3.阳虚体质 4.阴虚体质 5.痰湿体质 6.湿热体质7.血瘀体质8.气郁体质9.特禀体质□/□/□/□体质调摄1、饮食保健：节制饮食做到有规律有范围戒烟限酒2、穴位保健：坚持按摩足三里涌泉穴关元穴等3、运动保健：坚持有氧运动散步30分钟4、情志调摄：保持良好心态控制情绪避免精神过度紧张5、生活起居：起居有规律劳逸结合保证足够睡眠4、注意事项：避免暴饮暴食保持大便通畅定时做体格检查症状保健□腰腿痛：体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等饮食疗法：枸杞羊肾粥□失眠：体穴疗法：取穴：如神门、内关穴饮食疗法：酸枣仁大米粥□便秘：体穴疗法：天枢、足三里多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯□健忘：多读书看报学习新东西聆听轻松悦耳的音乐与朋友多交流让头脑有锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪□耳鸣：避免到声音嘈杂的地方体穴疗法：听宫、听会□尿频：体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服老年人中医健康管理随访表姓名：性别：年龄：1、管理后6个月随访：随访时间：年月日2、运用四诊合参对患者管理前后主要症状、体征的改善情况评估□腰腿痛：□缓减□无明显变化□增加□健忘：□缓减□无明显变化□增加□失眠：□缓减□无明显变化□增加□耳鸣：□缓减□无明显变化□增加□便秘：□缓减□无明显变化□增加□尿频：□缓减□无明显变化□增加3、针对老年人中医健康管理效果进行评价1）饮食调养指导□效果好□效果一般□效果差2）生活起居指导□效果好□效果一般□效果差3）养生锻炼指导□效果好□效果一般□效果差4）按摩调养指导□效果好□效果一般□效果差5)情志调摄指导□效果好□效果一般□效果差6）中医适宜技术保健指导□效果好□效果一般□效果差7）其他特色干预：4、6个月后随访，临床症状控制一般或控制差采取的干预措施。

老年人慢病随访记录一、介绍老年人慢性病是指发病缓慢、病程较长且常伴有功能损害和迁延性症状的一类疾病。

由于老年人的身体机能逐渐退化，慢性病的发病率和病情严重程度显著增加。

而慢病随访记录则是记录老年人慢性病的每次随访过程和内容，以便医生了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。

二、慢病随访记录的重要性慢病随访记录对老年人慢性病的管理起着重要作用。

以下是慢病随访记录的几个重要方面：1. 病情评估•根据患者的主诉和症状，对病情进行详细的评估。

•评估患者的身体状况、体征和实验室检查结果，判断病情的稳定性和发展趋势。

2. 治疗方案调整•根据病情评估结果，调整患者的治疗方案。

•根据患者的生活方式和治疗目标，制定适合患者的个性化治疗方案。

3. 生活指导•对于需要调整生活方式的患者，给予相应的健康教育和生活指导，如饮食、运动、心理健康等方面。

•提供相关资料和资源，帮助患者更好地管理自己的慢性病。

4. 随访计划•根据患者的病情和治疗需求，制定合理的随访计划，明确下次随访的时间和内容。

•定期复查和评估患者的病情变化，及时调整治疗方案。

三、慢病随访记录的内容和格式慢病随访记录应包括以下内容：1. 患者信息•姓名、年龄、性别。

•病历号、身份证号、联系方式。

2. 随访时间和地点•记录随访的具体日期和地点。

3. 主诉•记录患者本次随访的主要症状和不适感。

4. 病史•包括既往病史、手术史、过敏史等。

5. 治疗情况•记录患者目前的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。

6. 生活方式•记录患者的饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒情况等生活方式因素。

7. 体格检查•包括测量身高、体重、血压、心率等指标的结果记录。

8. 实验室检查•根据患者的具体病情，进行相应的实验室检查，如血液、尿液、影像学等。

9. 评估结果•根据患者的病情评估结果，记录患者当前的病情和治疗效果。

10. 随访计划•根据患者的病情和治疗需求，制定下次随访的具体时间和内容。

高血压、糖尿病、65岁以上老年人及居民健康档案管理工作培训内容一、回顾问题1、人员不稳定。

2、乡镇项目负责人不履职。

3、村与村医疗服务管理质量参次不齐。

4、技术规范掌握不到位。

二、存在的规范性问题1、血压右高左低，右侧血压比左侧高10-20mmhg。

2、体质指数应保留两位小数。

3、其他系统疾病存在漏缺项情况。

4、统一疾病名称：原发性高血压、2型糖尿病。

II和二都是不规范的。

5、主要用药情况:A、用药时间计算：从上年体检时间到今年体检时间的用药情况，要翻看随访表，做到体检表与随访表一致，容易存在的问题：一是药物填写不全。

二是依从性填写不一致。

B、统一服药方法和剂量。

6、健康评价：A、疾病评价原发性高血压控制满意原发性高血压控制不满意（160/92mmhg）2型糖尿病控制满意2型糖尿病控制不满意（空腹7.6mmol/L）注意：血糖需要注明空腹或随机，血压血糖都要带单位。

B、体重评价体质指数≧24 超重体质指数≧28 肥胖体质指数＜18.5 体重过低注意：一是规范体重评价用语，电脑纸质档一致，二是注意临界值。

顺带提醒一下高血压、糖尿病控制达标的临界值。

C、其它评价7、健康指导：A、建议复查者的勾选：辅助检查异常者或中医问询异常者才勾选。

如果勾选了建议复查，就必须反馈复查结果。

两种复查结果反馈举例：2018.6.8 未复查 2018.6.8 心电图复查结果正常B、体重指导：目标体重（体检表）协商体重（随访表）体质指数小于24，又接近24 可大于24指导目标体重=24*身高*身高然后取整数。

8、随访表不能漏缺项，凡是有斜杠的前后都该填写。

9、随访流程介绍：控制不满意→14天随访（控制不满意）→转诊→14天电话随访→3个月随访，如果控制不满意继续之前流程。

注意：转诊必须开具转诊单并留底保存。

10、村医生在分类干预中应尽的职责A、生活方式干预B、建议服药C、建议加量D、建议换药或联合用药注意：药物不变、剂量不变、依从性不变，血压波动厉害的视为不真实。

个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□个人基本信息表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

健康体检表姓名：编号□□-□□□□□健康体检表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□个人基本信息表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

健康体检表姓名：编号□□-□□□□□健康体检表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

65岁老年人健康管理及随访工作制度[5篇范文]第一篇：65岁老年人健康管理及随访工作制度65岁以上老年人健康管理及随访工作制度一、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作，制度工作计划。

二、对辖区内老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作。

三、对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复保健、健康指导、不良生活干预及精神慰藉、舒缓治疗等服务。

四、对患有慢性病的老年人进行慢性病管理，对其进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导等工作。

五、对于高危行为老年人进行健康指导、行为危险因素干预等工作。

六、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。

七、坚持定期走访入户，保证至少每三个月进行一次入户走访工作为辖区内登记在册的老年人进行健康教育、评估等，几十掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。

八、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。

九、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向、填写随访记录。

十、指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加连队（社区）组织的健康活动。

十一、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年人患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。

十二、每年至少进行一次老年人健康体检工作，并将体检结果及时通知老年人，将体检结果登记入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态化管理。

第二篇：老年人随访计划老年人随访计划1.定期走访村（居）委会老年人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在册的老年人，及时掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。

2.对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。

65岁以上老年人中医随访档案编号：姓名：BP：mmHg；所属体质（√）：□平和质；□气虚质；□阳虚质；□阴虚质；□痰湿质；□湿热质；□血瘀质；□气郁质；□特禀质调理方案依从性（√）：□规律；□间断；□不遵从症状改善情况（）：a无改善；b有所改善；c明显改善中医随访建议（√）：□平时三餐的饮食摄入不宜过饱，以免加重消化负担。

□保证蛋白质尤其是优质蛋白的摄入。

一般体重的老年人每日摄入的蛋白质不应少于60-70克，其中来自鸡鸭鱼肉、豆腐、蛋、奶等食品的优质蛋白应占到摄入蛋白总量的3/5。

尤其建议多吃鱼类。

□饮食清淡，多吃蔬菜，少食肥甘厚腻及过咸之品，戒烟少酒，低盐饮食，调节情志。

□坚持适当的体育锻炼。

□老年人应注重补钙，日常饮食中应将牛奶、虾皮、海带等富含钙质的食品作为辅食。

□体内水的补充对老年人尤其重要，老年人每天摄入的水分不应少于2升。

□按原方案执行。

医师签名：年月日BP：mmHg；所属体质（√）：□平和质；□气虚质；□阳虚质；□阴虚质；□痰湿质；□湿热质；□血瘀质；□气郁质；□特禀质调理方案依从性（√）：□规律；□间断；□不遵从症状改善情况（根据体质测评的60个症状改善情况）：a无改善；b有所改善；c明显改善中医随访建议（√）：□平时三餐的饮食摄入不宜过饱，以免加重消化负担。

□保证蛋白质尤其是优质蛋白的摄入。

一般体重的老年人每日摄入的蛋白质不应少于60-70克，其中来自鸡鸭鱼肉、豆腐、蛋、奶等食品的优质蛋白应占到摄入蛋白总量的3/5。

尤其建议多吃鱼类。

□饮食清淡，多吃蔬菜，少食肥甘厚腻及过咸之品，戒烟少酒，低盐饮食，调节情志。

□坚持适当的体育锻炼。

□老年人应注重补钙，日常饮食中应将牛奶、虾皮、海带等富含钙质的食品作为辅食。

□体内水的补充对老年人尤其重要，老年人每天摄入的水分不应少于2升。

□按原方案执行。

医师签名：年月日。