新型隐球菌脑膜炎(神内监)

某中年女性反复出现头晕、头痛、呕吐，CT提示颅内占位伴颅骨转移，临床医生考虑颅内恶性肿瘤伴转移。

神经外科医生通过手术，将病变的颅骨切下后送到病理科检查，在其中找到了一种病原体———新型隐球菌，证实了患者是新型隐球菌感染引起的中枢神经系统新型隐球菌病。

什么是新型隐球菌病新型隐球菌病是由新型隐球菌引起的一种深部真菌病，可累及神经系统、肺、皮肤、骨骼系统和血液等。

新型隐球菌是一种人类致病性病原微生物，在自然环境中分布广泛，土壤和鸽粪中最多见。

新型隐球菌在鸽子粪便中可存活1年以上，所以鸽子是重要的自然宿主和传播媒介。

该病主要通过污染的空气、食物、水和用具，经呼吸道、消化道和皮肤等途径感染。

目前，尚未证实存在动物与人，或人与人之间的直接传播。

该病发病往往与机体抵抗力低下、身体状况不佳及各种应激因素的作用相关。

新型隐球菌病临床表现感染新型隐球菌后，潜伏期为数周至数年不等。

临床表现轻重不一、变化多样。

根据累及的部位不同，主要分为以下几种类型：中枢神经系统新型隐球菌病中枢神经系统受侵约占新型隐球菌感染的80%，其中又以新型隐球菌脑膜炎最为常见。

患者主要表现为头痛，或者颅内压升高引起恶心、呕吐、烦躁和性格改变等症状，严重时病变累及脑实质，可表现为颅内占位的临床表现，严重的可危及生命。

肺新型隐球菌病肺部新型隐球菌感染时多起病隐匿，可有发热、咳嗽、咳痰、气短、胸痛等症状，亦可无症状。

胸片常见肺局限性小斑片影，常误诊为肺结核或非典型病原体肺炎。

小部分也可表现为实性占位，临床和影像学都容易误诊为肿瘤，经外科手术或者穿刺病理检查后才能明确诊断。

皮肤新型隐球菌病皮肤是播散性新型隐球菌感染的好发部位。

主要表现为各种皮损，皮损表现多样、无特异性。

单凭皮损无法进行诊断，需结合病理组织学检查及分泌物的病原学检查辅助诊断。

骨骼、关节新型隐球菌病该类型大约占新型隐球菌病的10%。

表现为连续数月的骨骼、关节肿胀和疼痛。

出现溶骨性病变时，通常以冷脓肿形式出现，可累及皮肤，需要与结核感染鉴别。

病例4病史女，69岁，右利手，近端肌无力、记忆减退、眩晕5年。

大约5年前患者出现爬楼梯困难，坐位站起费力，症状缓慢加重，过去几年中，提重物困难，但是仍能走动。

4年前丈夫注意到患者出现间断的意识错乱和进行性记忆力减退，常常将物品放错地方，重复问题，对本来熟悉的环境陌生。

近来，对许多以前喜好的活动丧失了兴趣。

2年来，出现发作性旋晕，每次持续5分钟，每周发作2次，与体位变换无关，不伴呕吐、耳鸣、复视、构音障碍、吞咽困难和听力丧失等。

患者第一次就医是在一次教堂集会跌倒后，当时在走路中突然出现短暂眩晕，倒地，意识丧失几秒钟，继之意识错乱约10分钟，不伴自主神经症状，无尿便失禁、肢体动作和舌咬伤，被送往外院接受以下检查：血常规除白细胞3.6*109/L外余未见明显异常；生化检查CPK为375U/L；维生素B12和甲状腺功能正常；ANA（-）；RPR（-）；头颅MRI平扫示临近小脑蚓部双侧性长T2信号，解释为代谢异常或变性改变；颈椎MRI示轻度颈椎病改变；肌电图和神经传导测定未发现肌病证据。

病人被送往我院进一步诊治。

既往史：20年前肺水肿，住院一周，胸部X光检查异常，被告知与小时候肺部疾病有关，其次可能与麻疹、百日咳有关， PPD（-），一名肺病学家考虑可能为结节病，但是没有活动性疾病的证据。

因子宫内膜异位症行经腹全子宫双附件切除术，长期服用倍美力625mg/d。

磺胺过敏。

个人史：否认吸烟及饮酒史，无药物滥用史。

家族史：周围血管病史，否认其他家族遗传病史。

系统回顾：无体重减轻，无咳嗽，否认血尿、黑便，无头痛。

内科系统体格检查生命体征：BP156/72mmHg, HR72次/分 T99.1F（37.3℃） R12次/分。

全身查体：体型偏瘦，外表略显蓬乱。

颈软，无淋巴结病和皮肤异常。

心、肺、乳房等全身查体均正常。

神经系统专科检查精神状态：神志清楚，注意力集中，查体合作。

简易智能评分26/30分。

言语流利，语言复述和理解力正常，无构音障碍，无观念性失用。

一例隐球菌性脑膜炎患者的护理隐球菌性脑膜炎是由于新型隐球菌所致的中枢神经系统感染性疾病，是中枢神经系统最常见的真菌感染，病情重，病死率高。

隐球菌脑膜炎作为严重的继发性隐球菌病，每年新增约100万患者，并造成60万患者死亡，在接受规范高效抗逆转录病毒治疗的患者中，3个月死亡率为20%，而未接受正规抗真菌治疗的患者，2周死亡率近100%[1]。

1.患者资料患者女，50岁，于2021年4月9日收治了一例反复剧烈头痛半月余，查头颅MRI示：左侧半卵圆中心区及双侧脑室前角旁异常信号，考虑缺血灶。

收治我科后予以止晕止痛等对症处理未见好转，病程中患者频繁诉剧烈头痛并出现意识障碍及颅内压增高现象，行脑脊液检查确诊隐球菌性脑膜炎。

经治疗及精心护理，4月28日患者病情好转出院。

1.护理2.1病情监测隐球菌性脑膜炎临床主要表现为发热、渐进性头痛、精神和神经症状,也可出现颅内压增高症状。

要做好患者病情监测，患者病程中第4-6日出现了发热，最高体温38.8℃，予物理降温及复方氨林巴比妥肌肉注射，及时记录发热的时间、处理方式及降温结果，同时还应严密监测患者的意识瞳孔变化，每小时巡视病房。

2.2颅内压增高护理2.2.1观察颅内压是颅腔内血液脑组织以及脑脊液等内容物所呈现的压力表现，正常值为：0.7-2.0kpa，当前临床研究多以ICP水平高于2.7kpa表示患者存在颅内压升高现象[2]。

颅内压急剧升高如不及时处理会导致脑疝的发生，因此，须密切观察患者有无剧烈头痛、喷射状呕吐、视神经乳头水肿等颅内高压症状。

2.2.2处理措施应立即遵医嘱快速静滴脱水降颅内压药物如20%甘露醇等，抬高床头30度，及时记录生命体征及意识瞳孔，保持呼吸道通畅，予以氧气吸入，备好抢救药物器械[3]。

患者烦躁时，保证患者安全，嘱勿用力排便，保持大便通畅。

高颅内压与隐球菌性脑膜炎疾病发展和预后密切相关，除静脉用药外其他本疾病降低颅内压方法有：持续腰大池引流、腰椎穿刺引流、脑室外引流、Ommaya囊、脑室-腹腔分流术等[4]。

中枢神经系统新型隐球菌病中枢神经系统新型隐球菌病，简称新型隐球菌病(Crytococcosis)是由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性深部真菌病。

新型隐球菌可以通过呼吸道、皮肤黏膜、消化道等途径侵入人体，在局部或经血流、淋巴循环侵及中枢神经系统、肺、淋巴腺、骨等组织，从而引起中枢神经系统有更高的亲和性，所以新型隐球菌病中，以中枢神经隐球菌病最常见。

据国内外统计，中枢神经隐球菌病占隐球菌病的70%～80%。

新型隐球菌根据其荚膜抗原性质，分A，B，C，D四个血清型。

本菌侵入中枢神经系统(CNS)后，常表现为脑膜炎或脑膜脑炎，并可进入脑实质内，形成血管炎和肉芽肿。

以往认为本病系罕见病。

但近年来世界各地的报道日渐增多。

其原因是：①使用攻击性更强的抗肿瘤药物;②长期应用广谱抗生素;③接受激素治疗的病人数增加;④获得性免疫缺陷病人数增加;⑤烧伤和外科大手术增多;⑥高价营养液输注;⑦应用更多的导管和修复器械;⑧诊断技术的提高。

一、病因与病理新型隐球菌是一种酵母样霉菌。

广泛地存在于水果、牛奶、草地、蜂巢、鸽粪中。

其中鸽是人感染新型隐球菌的中间宿主，是主要的感染源。

感染的主要途径是呼吸道(因为在正常人体内咽部可以分离出纯菌种，多数病人发病前有呼吸道感染或伴有肺部感染)，当然还可以由皮肤、黏膜或消化道侵入。

人体抵抗力降低成为易感人群。

如白血病、淋巴肉瘤、系统性红斑狼疮、类风湿、肝肾疾患、结核、糖尿病、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的患者，再如接受大量抗生素、激素、抗癌药物、免疫抑制剂治疗的人群。

所以，从某种意义上讲，新型隐球菌是一种条件致病菌。

新型隐球菌的致病因素主要包括以下两个方面：①新型隐球菌的荚膜：这是该菌的主要致病因素。

荚膜可作为屏障，同时可以抑制吞噬细胞调理因子与受体结合;②酚氧化酶：该酶可以氧化酚类，从而在菌的细胞壁形成黑色素沉积，抵抗宿主的杀伤。

新型隐球菌可以侵犯肺、中枢神经系统、骨骼、肾上腺等。

但对中枢神经系统有更高的亲和性，其原因有以下几点：①中枢神经系统封闭性高，机体的免疫机能不易起作用;②有适合的营养物质和气体环境，利于荚膜形成;③该系统代谢最旺盛，葡萄糖含量低，可刺激酚氧化酶活性;④该系统有大量的儿茶酚胺，可作为酚氧化酶的底物;⑤由呼吸道感染的隐球菌经溶菌酶作用而发生变性，致病性减弱，但播散到脑膜后易恢复而致病。

新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南【概述】新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌(cryptococcus neofornaans)感染所致，是中枢神经系统最常见的真菌感染。

本病发病率虽很低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎颇为相似，常易误诊。

隐球菌是条件致病菌，接触鸽子排泄物是发生新型隐球菌病的主要原因，但只有当宿主免疫力低下时才会致病，该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、结节病、结核病、糖尿病、肾病及红斑狼疮等。

【临床表现】本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占10％，进展缓慢。

30～60岁多见，男性较多，鸽子饲养者的患病率较一般人群高数倍，免疫功能低下或缺陷患者多见，5％～10％的AIDS患者可发生隐球菌性脑膜炎。

几乎所有的患者均有肺部感染，但由于症状短暂、轻微，临床易被忽略。

本病典型表现为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，常见脑膜刺激征如颈强直及Kernig征，可见意识障碍、痫性发作及精神障碍等。

发热仅见于半数病例，头痛可为持续性或进行性加重，大多数患者可出现颅内压增高、视乳头水肿和小脑受累症状、体征。

由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，蛛网膜粘连常引起多数颅神经受损，如听神经、面神经及动眼神经等，可因脑室系统梗阻出现脑积水。

少数患者以精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆减退及意识模糊为主，偶可因大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起偏瘫、失语和共济失调等局灶性神经体征，少见症状如视力模糊、眼球后疼痛、复视和畏光等。

约15％的患者无脑膜炎症状、体征。

新型隐球菌感染也可引起遍及全脑的隐球菌结节，可大至肉眼见到，小至显微镜下方可查见，炎性反应较轻。

隐球菌结节聚积于视神经可引起视神经萎缩，较大的隐球菌结节可出现颅内占位病变症状，隐球菌结节偶见于脑室内、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。

本病通常呈进行性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。

隐球菌脑膜炎的实验室检测首都医科大学附属北京地坛医院王慧珠一、新型隐球菌的特点新型隐球菌广泛分布于自然界中，鸽子粪是主要传染源。

圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。

分 A 、 B 、 C 、 D 四个血清型。

A型最多见。

致病菌属包括 17 个种和 8 个变种，主要是新型隐球菌新生变种和格特变种，已报道引起人类疾病的还有浅黄隐球菌、浅白隐球菌和罗伦隐球菌，但是很少见。

二、致病性新型隐球菌为条件致病菌，免疫功能低下者为高发人群，但也可发生在免疫功能正常人。

白血病、恶性肿瘤、艾滋病、 SLE 、尿毒症患者。

长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂使用者更易感染。

隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状，但有 20% 以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜炎的发生。

三、临床表现（一）起病缓慢、可呈亚急性，潜伏期 2-4 周。

（二）脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（以不规则热多见）。

（三）颅内压的表现，可有颅神经损害。

（四）未经治疗病情逐渐恶化（五）血常规正常（六）腰穿：压力增高明显，脑脊液外观透明或微混，白细胞轻中度增多（ 40-400/ul) ，以淋巴细胞为主。

蛋白轻度升高，糖减低，氯化物轻中度减低。

四、其他部位隐球菌病（一）肺隐球菌病（二）皮肤隐球菌病（三）骨隐球菌病五、新型隐球菌对 CNS（中枢神经系统）具有亲和力？机理可能和脑脊液中有隐球菌所需要的天门冬酰胺、肌酸内酰胺等刺激真菌生长的营养因子有关。

六、特殊宿主的隐球菌病隐球菌病是 AIDS 病人最重要的也是致命的真菌感染并发症，在 AIDS 人群中，发病率可达 6% ～ 10% ，而在中部非洲地区可高达 15% ～ 30% ，这可能与发达国家对于AIDS 合并机会感染控制水平有关，即早发现、早治疗。

AIDS 病人患隐球菌病的临床表现与其他免疫受损的病人相似，然而，感染部位常含有更多的菌体， 80% 以上的病人在做出诊断时已有脑膜炎或脑膜脑炎，且病变更广泛。

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三、新型隐球菌临床表现潜伏期为数周至数年不等。

临床表现轻重不一，变化多样。

(一)中枢神经系统新型隐球菌病以新型隐球菌脑膜炎最常见。

患者起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。

伴低热或不发热。

以后头痛程度逐渐加重，发作频率和持续时间增加。

在数周之内，随着颅内压的进一步增加，患者的头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变等表现，体检可发现步态蹒跚，颈项强直、布鲁津斯基征或凯尔尼格征征等脑膜刺激征阳性。

在老人可仅表现为痴呆，其他神经系统的表现不明显。

(二)肺新型隐球菌病新型隐球菌主要肺进入人体，但是，肺新型隐球菌病所占的比例少于15%，远比中枢神经系统新型隐球菌病少见。

肺新型隐球菌病可发生在无肺外病变的情况下;同样，中枢神经系统新型隐球菌病等肺外感染，肺也可没有感染病灶。

四、新型隐球菌的诊断新型隐球菌病是一种临床疾病谱复杂多变的全身性真菌病。

诊断可依据以下资料综合分析。

(一)流行病学资料应注意患者有否暴露露于鸟粪、特别是鸽粪的病史;有否存在影响免疫防御功能的基础疾病和因素：如恶性肿瘤、结缔组织病、器官移植和使用糖皮质激素或免疫抑制剂等，其中，艾滋病病毒感染是本病重要的易感因素。

但是，没有流行病学资料也不能排除本病。

(二)临床表现典型的肺新型隐球菌病有咳嗽、黏液痰、胸痛等表现。

中枢神经系统新型隐球菌病有逐渐加重的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性;严重时，可有意识障碍、抽搐、病理神经反射阳性等表现。

皮肤新型隐球菌病有痤疮样皮疹，皮疹中间坏死形成溃疡等表现。

骨骼新型隐球菌病有胀痛、冷脓肿形成等表现。

(三)实验室检查除外痰液检査，脑脊液、血液、皮肤病灶和全身其他组织和体液标本墨汁涂片、培养分离以及组织病理标本找到有荚膜的酵母菌是新型隐球菌病的确诊依据。