护理质量日常督导记录单

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责任护士优质护理服务工作质量督导记录

开封市第二人民医院责任护士优质护理服务工作质量督导记录（试用版）科室：护士：参加工作年限：层级：得分：年月日项目评价标准及督导方法督导记录扣分基础及专科护理质量30分一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位1.查看住院患者一览表，了解病区病危、一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的一名患者作为督导对象2.询问责任护士平均负责患者人数、危重患者、各级护理人数，判断患者危重程度和护士的工作能力是否相符，是否体现能级对应。

工作量是否合适，能否满足患者需要（3分，一项不符合要求扣1分）3.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符合要求扣1分）4.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（4分，一项不符合要求扣0.5分）②床铺清洁平整，无自带被褥（2分，一项不符合要求扣0.5分）③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（4分，一项不符合要求扣0.5分）④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（2分，做不到不得分）⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，分级护理巡视卡、输液巡视卡、吸氧记录记录符合规范要求（4分，一项不符合要求扣0.5分）⑥专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护理并发症不得分）⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（2分，一项没有落实扣0.5分）1.病区病危人数_____名，一级护理人数_____名2.责任护士一共负责____名患者，其中病危患者___名，一级护理患者___名，二级护理患者___名，三级护理患者___名①体现能级对应是口否口②工作量是否合适是口否口③满足患者需要是口否口3.查看患者，评估患者生活自理能力情况①完全自理口②部分自理口③完全不能自理口4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否相符是口否口5.督导责任护士实施基础及专科护理情况床铺口管道口标识口卧位口分级护理巡视卡口输液巡视卡口吸氧记录口安全措施（约束带、床档）口警示标识口护理并发症无口有口护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）口专科护理措施落实到位口6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况整理床单位口更衣口面部清洁口梳头口洗头口腔清洁（漱口）口手部清洁口剪指（趾）甲口会阴护理口擦浴口足部清洁口翻身叩背口床上使用便器口7.存在问题：健康教育14分二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、病房环境、住院探视制度和投诉渠道）（3分，一项不知晓扣0.5分）2.疾病相关知识（诱发因素、主要症状、体征、疾病与生活行为的关系及预防）（4分，一项不知晓扣1分）3.用药知识（药名、用法、作用及主要副作用）（2分，一项不知晓扣0.5分）4.饮食知识（饮食种类、营养搭配、进餐方式、饮食限制与禁忌）（2分，一项不知晓扣0.5分）5.出院指导（生活行为、饮食结构、功能锻炼、活动、休息、特殊用药、注意事项）（3分，一项不知晓扣0.5分）6.病房采取哪些方式来提高健康教育效果（采取一种以上健康教育方式者，每增加一种方式加（0.5分）1.患者住院须知护士长口主管医生口责任护士口病房环境口住院探视制度口意见箱口护士长口2.疾病相关知识诱发因素口主要症状口体征口疾病与生活行为的关系及预防口3.用药知识药名口用法口作用及副作用口4.饮食指导饮食种类口饮食搭配口进餐方式口饮食限制与禁忌口5.出院指导生活行为口饮食结构口功能锻炼口活动口休息口特殊用药口注意事项口6.健康教育方式①一对一宣教口②发放文字资料口③观看影视资料口④开设宣传栏口其他口7.存在问题：落实患者安全目标4分1.严格执行查对制度，提问一名护士在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时采取的核对是否符合制度要求。

护士长工作质量督查记录表

4.护士排班根据患者需要，兼顾护士意愿，减少交接班次数，保证夜班、节假日护理人力，体现弹性和人性化管理（5分）
20
一项不符合要求扣0.5分
1.查看上月护士排班表，现有责任护士名，
平均负债名患者，分工体现能级对应，偏平话□是□否
2.各班次岗位职责、流程、工作标准等与文字相符□是□否
询问护士：
姓名班次
姓名班次
3.弹性排班，兼顾护士意愿，减少交接班次数，保证夜班，节假日护理人力□是□否
存在问题：
项目
评价标准与方法
分值
评分
方法
督查内容及存在问题
扣分
实得分
质量跟踪及时间、
签名
护理管理资料（12分）
查看病区各种台账资料：
1.护理工作制度和岗位职责是否健全，疾病护理常规、护理技术操作规范是否完善（2分）
2.临床护理实践指南、基础护理服务项目、临床护理操作规范、护理规章制度、护理核心制度是否健全（3分）
存在问题：
护理安全（15分）
1.有护理质量与安全管理制度、改进方案
2.提问护士长或一名护士患者安全目标的内容及具体措施，是否熟练掌握（1分）
3.随机抽查2名必须使用腕带的患者，督导是否落实身份识别制度（1分）
4.提问一名护士在标一名护士在实际执行护理操作时是否落实查对制度（2分）
上月上报不良事件件，原因分析及防范措施是否到位□是□否
□是否有跌倒坠床压疮风险评估表□是□否
□高危评估单
□压疮评估单
□安全警示标识
□危急值登记本
□手术护理登记单
□介入手术护理记录单
□患者转运登记本
存在问题：
项目
评价标准与方法
分值
评分

责任护士优质护理服务工作质量督查记录表

患者卧位舒适安全符合专科疾病需要2床铺清洁平整无自带被褥患者衣裤清23洁佩戴腕带3分督查患者面部口腔头发胡须皮肤会阴指甲是否清洁无异味3分各类管道清洁标示清楚位置正确固定良好通畅4分及时巡视病房输液巡视卡翻身卡记录符合要求床头卡护理级别饮食与医嘱单一览表三统一有高危过敏等标示3分专科护理措施到位无护理并发症1分与患者或家属沟通了解护士给予或协助患者生活护理情况3分全程查看责任护士为患者实施一项专科或基础护理操作是否提供专业安全人3性化的服务
1.一般资料：床患者，姓名：
性别：年龄：
□文化程度□社会背景□行为习惯□宗教信仰□主管医生
2.主要诊断：
3.主要病情：□住院原因□目前身体状况
□临床表现□饮食□睡眠□活动情况
□大小便□心理状态□治疗措施□主要用药，处置及目的
4.手术名称及日期：
5.□主要辅助检查阳性结果
6.□病情的观察重点
7.□护理问题□护理措施
1.眉栏项目齐全，准确，转科记录页码顺延。
2.字迹工整，标点符号正确，错字修改方法正确，无涂改刮痕，按要求次数记录。
3.日期时间记录正确，采用24小时制，精确到分钟。
4.病情变化，转科，特殊督导，特殊用药，处置及侵入性操作记录及时规范，并有效果评价，客观真实，准确，简明扼要，重点突出，要有病危，监护，出入量等停止记录，术后记录规范，医学术语，通用缩写。
2
住要用药：□名称□用法□作用□副作用
饮食知识（种类、营养搭配、方式、限制与禁忌）
2
饮食知识：□种类□营养搭配□方式□限制与禁忌
特殊检查注意事项
1
特殊检查的注意事项：□无□知晓□不知晓
出院指导（生活行为、饮食、功能锻炼、活动休息、特殊用药、注意事项、复诊）

夜间护理质量督导记录单

4.遵守病房作息时间，按时关闭办公室、库房、走廊等照明设备
5.陪护人员自觉遵守医院各项规定，严禁聚众打牌、大声喧哗等
6.外宿患者人数与记录相符，做到书面交班
（一项不符合要求扣1分）
1.各项操作符合无菌技术原则
2.冰箱清洁，温度适宜，定时除霜，不得放置与治疗无关物品
3.无菌物品注明开启日期、时间并签名。已抽取/配置的药液按规定时间使用
（一项不符合要求扣2分）
按照患者病情轻重缓急妥善安置，各种应急处置措施及时妥当
（一项不符合要求扣1分）
1.值班期间不得会客、不得睡觉、不得干私活、不得长时间接听私人电话、不得玩游戏、不看非专业书籍
2.衣帽整洁，着装规范，头发前不过眉、后不过肩，梳理整齐，指甲短、佩戴胸卡、手表
3.认真履行岗位职责，严格执行护理核心制度，不得擅自离开工作岗位
夜间护理质量督导记录单检查人：督导时间年月日时内容及评分方法
科室
值班护士
签名
扣分
扣分明细
病房管理
20分
治疗室、处置室
20分
患者护理与安全
30分
急救管理
10分
护士管理
20分
1.病区环境安静整洁，秩序良好，治疗区、办公区物品摆放有序，无私人物品及杂物
2.病房、走廊地面无积水，护士了解外出患者去向
3.无患者使用非医院配置的各种电器，确保用电安全
4.督导1名危重或手术患者专科护理情况
（1）患者一般资料(床号、姓名、性别)
（2）主要(第一)诊断
（3）现场查看患者，专科护理措施落实到位，各种管道护理规范，按要求佩戴腕带，防压疮、跌倒、坠床和DVT措施有效。护理记录符合专科疾病特点，无提前记录
（4）卧位符合疾病要求

护理工作督导表

护理工作督导表摘要：1.护理工作督导表的概述2.护理工作督导表的内容3.护理工作督导表的作用4.如何使用护理工作督导表5.护理工作督导表的优点和局限性正文：一、护理工作督导表的概述护理工作督导表是一种用于评估和提高护理工作质量的工具，通过对护理工作的各个环节进行监督和检查，确保护理工作的规范性和有效性。

护理工作督导表可以帮助医疗机构和护理人员发现潜在的问题，及时采取措施进行改进，从而提高护理工作的质量，保障患者的安全和满意度。

二、护理工作督导表的内容护理工作督导表通常包括以下几个方面的内容：1.患者基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、病历号等基本信息，以便对患者的护理情况进行准确的记录和追踪。

2.护理工作内容：包括护理工作的各个环节，如床位整理、个人卫生护理、饮食护理、药物管理等。

3.护理工作标准：对每个护理工作环节的要求和标准进行明确，以便护理人员进行对照和执行。

4.护理工作记录：护理人员根据实际工作情况，对每个环节的工作进行记录，以便进行评估和追溯。

5.护理工作评估：对护理工作的质量进行评估，及时发现问题并采取措施进行改进。

三、护理工作督导表的作用护理工作督导表在护理工作中起着重要的作用，主要表现在以下几个方面：1.提高护理工作的质量：通过对护理工作的各个环节进行监督和检查，确保护理工作的规范性和有效性，从而提高护理工作的质量。

2.保障患者的安全：护理工作督导表可以帮助医疗机构及时发现潜在的问题，采取措施进行改进，从而降低患者的风险，保障患者的安全。

3.提高护理人员的工作效率：护理工作督导表可以帮助护理人员明确工作任务和工作要求，提高工作效率。

4.提供评估和改进的依据：护理工作督导表可以为医疗机构提供评估和改进的依据，帮助医疗机构持续改进护理工作，提高护理质量。

四、如何使用护理工作督导表护理工作督导表的使用主要包括以下几个步骤：1.制定护理工作督导表：根据护理工作的实际情况，制定适合的护理工作督导表，明确护理工作的各个环节和要求。

2018年护理质量安全管理督导记录(护理部)

护理质量安全管理督导记录
注：科室必须在收到本表三日内完成整改措施并送交护理部，逾期视为不合格。

本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。

护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。

2022年2月内科护理质量与安全管理督导检查反馈记录

2、护理培训仍未开始做；4人的个人技术档案仍未整理；公休座谈、健康教育座谈仍未做；仍无2021年压力性损伤下半年分析；查看2名一级护理患者，1名患者的护理巡视未按护理级别；备用药品依达拉奉基数是4，接班数量是10；抢救车内仍无口咽通气道，下月继续追踪。
整改建议
科内真正重视问题，从根源寻找原因，提出整改措施，并且养成持续改进的习惯，于5个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措施，通过OA传至护理部，同时护士长负责督导落实，及时追踪评价改进情况。
1、查看3名吸氧患者，氧流量符合要求，吸氧管已每日更换；询问2名患者均知饮食及跌倒的预防措施；2名护士留置针封管使用脉充式，已核对执行单；2份临时医嘱签名与医嘱执行单相符；提问2人，不良事件的上报方法及上报时限回答正确；3名患者均戴腕带；2022年优质护理计划、护理质控计划已完善；3瓶液体配置均有时间及加药人。
1.3、19床患者的评估单多处涂改，tid的口服药13：30时执行单护士未签名；bid的血氧饱和度检测，8点执行单护士未签名
1.4、日夜班交班内容：2名患者的诊断与病历不符；风险评估的分值与实际不符；2名患者血压高，未检测血压变化；1名患者血压82/41mmHg，未写护理记录
2.1、4床的床单不整洁
7、科室日常宣教仅局限于入院时，内容多患者记不住
8、科室档案管理无计划性
9、护理巡视仅限于观察输液和签字
整改
措施
1、本月十号集体学习护理记录书写及转科交接流程
2、护士长按照岗位职责认真落实自己日常工作
3、责任护士负责自己责任区患者电子交班，护士长每周抽查一次，发现问题及时反馈到个人
4、责任护士认真落实分级护理制度，对护理级别巡视错误的责任护士给予扣绩效分考核惩罚，对发现人员给予绩效奖励

新生儿科护理质量三级督导单

新生儿科护理质量考核标准（100分）项目评价标准及督导标准督导记录扣分各种登记本10分1、现场查看各种登记本，漏查一次扣0.5分。

登记错误扣0.5分，按照天登记的一次未登记扣1分1. 各种交接登记本无漏登记，2. 冰箱定期除霜，清洁，无私人物品存放每日监测温度并记录3. 空气消毒登记本记录齐全，空气消毒机表面清洁，空气过滤网定期清洗有记录4. 紫外线消毒登记一周75%酒精擦拭两次，有记录。

每半年做一次紫外线强度监测。

5. 护士长日志每天有重点检查督导记录，护士长休息有行政班或组长记录6. 朝会记录要求有时间、地点、签到、内容，针对问题护士长有决策。

7.发生药物不良反应及时记录、项目齐全。

基本药品和高警示药物基数齐全，标识清晰，班班核查，固定放置8.医嘱转抄、抄漏核对记录本项目齐全，无漏签字。

及时记录漏抄医嘱。

9.检验标本交接记录本签字及内容齐全10.护理不良事件登记无漏项，有讨论记录11.护理用品消毒登记本、物体表面消毒登记本签字及时12.输血二人核对登记本内容齐全，有输血不良反应及时记录13.每日对急救类、生命支持类设备每日有巡查。

及时登记14.抢救物品药品交接本固定位置、项目填写、登记及时。

15.护理人员排班本体现层级排班、弹性排班。

满足护理人员需求，护理人员排班需求表有护士需求记录16.供应室与临床科室物品交接本交接清晰。

项目齐全并签字一、各种登记本口各种交接班登记本口冰箱温度清洁登记本口空气消毒登记本口紫外线消毒登记本口护士长日志口朝会记录本口药物不良反应登记本口基本药品和高警示药物登记本口医嘱转抄抄漏核对记录本口检验标本交接记录本口护理不良事件登记口物体表面消毒登记本口护理用品消毒登记本口输血二人核对登记本口急救类生命支持类设备每日巡查表口抢救物品药品交接本口护理人员排班本口供应室与临床科室物品交接本存在问题:急救物品二、现场查看（除特殊注明外，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.内外整洁，各种物品放置符合《通许县人民医院急救车管理专项督导单——急救物车管理检查质量标准》要求；有保障常用仪器、设备和抢救物品使用制度和流程（输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器）□内外清洁□制度和流程提问护士□药品、物品数量10分 2.急救药品种类、数量符合规定，及时补充并登记补充药品的批号。

专科护理专项督导检查及记录表

专科护理专项督导检查及记录表
项目
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
专科常规护理（30分）
1、查看科室收治的病种、新技术、新业务是否有护理常规及修订标识。
2
看资料：查看资料问护士：随机抽考1项常规，考核护士长1名和护士2名
查现场：询问患者或家属2名
无资料扣2分，资料不全扣0.5分
2、护士长掌握专科护理常规
4
3
6、科室通过发放健康教育处方、小广播等进行健康教育
2
7、患者或家属知晓并理解出院后休息、运动、饮食、用药、个人卫生、生活习惯、复诊等方面的内容
2
8、科室定期对健康教育效果进行检查、分析及改进
2
无资料扣2分，资料不全扣0.5分
9、《出院病人随访登记本》记录完整，每月随访人数2当月
出院人数的30%
2
3、护理记录规范、不全、不准确1处扣0.5分
4、输液速度及输液顺序与病情等不相符，可能会影响病情或药物效果1人扣1分
5、家属更换输液1人扣1分
6、输液管道脱落未及时发现1人扣1分
（1）静脉通道选择合适，固定妥善，输入通畅
5
（2）药物现配现用，根据病情、年龄、药物性质、调节速度及输液顺序，规范填写，挂相应治疗卡
3
5、疼痛评分＞4分者，有干预措施，干预后有效果评估记录
3
一处未落实扣1分
6、病人参与疼痛评估，知晓疼痛相关知识
2
（非手术科室用）非手术病
人护理（35分）
1、按专科护理常规落实病人病情观察、各项治疗和护理措施，护理记录客观、真实、详实、全面
5
看资料:查看2份护理病历，是否有病情观察、治疗及措施落实的相关记录
不知晓扣4分，知晓不全扣1分

护理质量督导记录

护理质量督导记录XXX一月份督导记录如下：1.脑病科：10床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时；1月3日，床脉搏绘制不规范，30床临时医嘱护士签字不及时。

改写：脑病科存在评估单未签字、健康教育不及时、绘制不规范、签字不及时等问题。

2.骨一科：19床护理记录单书写无标点符号，护士XXX书写了草；610：00床脉搏绘制不规范，临时医嘱护士签字不及时。

改写：骨一科存在书写不规范、绘制不规范、签字不及时等问题。

3.综合内科：12床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，20床护院评估单护士长未签字。

改写：综合内科存在绘制不规范、未签字等问题。

4.微创外科：36床体温单楣栏空项，23床体温连线不规范。

改写：微创外科存在体温单空项、连线不规范等问题。

针对以上问题，护理部给出指导意见：各科室护士长要严格按照护理文书书写标准执行，并定时督导检查。

存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。

1.骨一科：37床不知责任护士、护士长，516房陪护椅拉开，31、34床无床尾卡；09：00.2.XXX：33床床头柜物品多，家属在病房吸烟。

3.脑病科：19床床头柜放置不规范，15床未挂吸氧卡，17床不知责护、护士长姓名，28床床下物品多。

4.微创外科：16床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长；2名护士着装不规范。

5.综合内科：20床床头柜物品多，26床床单有血渍。

6.ICU：6床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。

改写：骨科、脑病科、微创外科、综合内科、ICU存在各种问题，如物品摆放不规范、未挂吸氧卡、指甲过长、着装不规范、床单有污渍等。

针对以上问题，护理部给出指导意见：护士要主动沟通，加大病房管理力度，并加强基础护理。

1.微创外科：护士XXX将空液体瓶放地上，33床床头柜放置不规范；护士XXX给病人穿刺失败。

2.供应室：护士XXX穿花色袜子；办公室桌面脏、乱；09：00.3.ICU：1床病人体位摆放不舒适；3床头发有异味；冰箱内溶媒过期。

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