护理质量督导记录

开封市第二人民医院责任护士优质护理服务工作质量督导记录（试用版）科室：护士：参加工作年限：层级：得分：年月日项目评价标准及督导方法督导记录扣分基础及专科护理质量30分一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位1.查看住院患者一览表，了解病区病危、一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的一名患者作为督导对象2.询问责任护士平均负责患者人数、危重患者、各级护理人数，判断患者危重程度和护士的工作能力是否相符，是否体现能级对应。

工作量是否合适，能否满足患者需要（3分，一项不符合要求扣1分）3.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符合要求扣1分）4.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（4分，一项不符合要求扣0.5分）②床铺清洁平整，无自带被褥（2分，一项不符合要求扣0.5分）③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（4分，一项不符合要求扣0.5分）④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（2分，做不到不得分）⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，分级护理巡视卡、输液巡视卡、吸氧记录记录符合规范要求（4分，一项不符合要求扣0.5分）⑥专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护理并发症不得分）⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（2分，一项没有落实扣0.5分）1.病区病危人数_____名，一级护理人数_____名2.责任护士一共负责____名患者，其中病危患者___名，一级护理患者___名，二级护理患者___名，三级护理患者___名①体现能级对应是口否口②工作量是否合适是口否口③满足患者需要是口否口3.查看患者，评估患者生活自理能力情况①完全自理口②部分自理口③完全不能自理口4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否相符是口否口5.督导责任护士实施基础及专科护理情况床铺口管道口标识口卧位口分级护理巡视卡口输液巡视卡口吸氧记录口安全措施（约束带、床档）口警示标识口护理并发症无口有口护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）口专科护理措施落实到位口6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况整理床单位口更衣口面部清洁口梳头口洗头口腔清洁（漱口）口手部清洁口剪指（趾）甲口会阴护理口擦浴口足部清洁口翻身叩背口床上使用便器口7.存在问题：健康教育14分二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、病房环境、住院探视制度和投诉渠道）（3分，一项不知晓扣0.5分）2.疾病相关知识（诱发因素、主要症状、体征、疾病与生活行为的关系及预防）（4分，一项不知晓扣1分）3.用药知识（药名、用法、作用及主要副作用）（2分，一项不知晓扣0.5分）4.饮食知识（饮食种类、营养搭配、进餐方式、饮食限制与禁忌）（2分，一项不知晓扣0.5分）5.出院指导（生活行为、饮食结构、功能锻炼、活动、休息、特殊用药、注意事项）（3分，一项不知晓扣0.5分）6.病房采取哪些方式来提高健康教育效果（采取一种以上健康教育方式者，每增加一种方式加（0.5分）1.患者住院须知护士长口主管医生口责任护士口病房环境口住院探视制度口意见箱口护士长口2.疾病相关知识诱发因素口主要症状口体征口疾病与生活行为的关系及预防口3.用药知识药名口用法口作用及副作用口4.饮食指导饮食种类口饮食搭配口进餐方式口饮食限制与禁忌口5.出院指导生活行为口饮食结构口功能锻炼口活动口休息口特殊用药口注意事项口6.健康教育方式①一对一宣教口②发放文字资料口③观看影视资料口④开设宣传栏口其他口7.存在问题：落实患者安全目标4分1.严格执行查对制度，提问一名护士在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时采取的核对是否符合制度要求。

护理质量督导记录表摘要：1.护理质量督导记录表的概述2.护理质量督导记录表的内容3.护理质量督导记录表的作用4.如何填写护理质量督导记录表5.护理质量督导记录表的注意事项正文：一、护理质量督导记录表的概述护理质量督导记录表是医疗机构用来监督和评价护理服务质量的一种重要工具，通过对护理工作的各个环节进行全面、系统、客观的记录，以确保护理质量的稳定和持续改进。

二、护理质量督导记录表的内容护理质量督导记录表主要包括以下几个部分：患者基本信息、护理操作项目、护理操作时间、护理操作人员、护理操作结果及评价、护理质量问题及整改措施等。

这些内容旨在全面记录患者的护理过程，为护理质量的评价和改进提供依据。

三、护理质量督导记录表的作用1.评价护理质量：通过对护理操作的记录和评价，能够全面了解护理质量的现状，为进一步改进护理服务提供依据。

2.保障患者安全：护理质量督导记录表可以详细记录患者的护理过程，有助于及时发现和解决护理质量问题，保障患者的安全。

3.提高护理工作效率：通过对护理操作时间的记录，可以分析护理工作的效率，为提高工作效率提供参考。

4.促进护理人员成长：通过对护理操作结果的评价和问题的记录，可以为护理人员提供反馈，帮助他们提高护理技能，促进职业成长。

四、如何填写护理质量督导记录表1.仔细阅读表格内容，了解各项指标的含义和要求。

2.按照表格的要求，准确填写患者基本信息和护理操作项目。

3.在护理操作时间内，详细记录护理操作的过程和结果。

4.对护理操作结果进行评价，并提出质量问题和整改措施。

5.注意保持表格的整洁和规范，避免错漏填写。

五、护理质量督导记录表的注意事项1.确保信息的准确性：在填写护理质量督导记录表时，要确保患者信息和护理操作记录的准确性，以免影响护理质量的评价。

2.保持客观公正：在评价护理操作结果时，要遵循客观公正的原则，避免主观臆断。

护理质量督导记录表1. 简介护理质量督导记录表是用于监测和评估医疗机构护理服务质量的工具。

通过对护理过程和护理结果的观察和评估，可以及时发现问题并采取相应措施，提高护理服务的质量和安全性。

2. 护理质量督导记录表的目的•监测护理服务的执行情况，确保护理操作符合规范和标准；•评估护理结果，了解患者在接受护理后的状况和满意度；•发现问题并及时进行改进，提高护理服务的质量。

3. 护理质量督导记录表的内容3.1 基本信息•医疗机构名称、科室名称；•被督导人员姓名、职称；•督导人员姓名、职称；•督导日期。

3.2 护理过程观察3.2.1 技术操作•观察被督导人员在执行各项技术操作时是否符合规范和标准；•记录被督导人员在各项技术操作中存在的问题和不足。

3.2.2 沟通与协调•观察被督导人员与患者、家属和其他医护人员的沟通与协调能力；•记录被督导人员在沟通与协调中存在的问题和不足。

3.2.3 知识应用•观察被督导人员在护理过程中是否能够正确应用专业知识；•记录被督导人员在知识应用方面存在的问题和不足。

3.3 护理结果评估3.3.1 患者状况评估•对患者进行身体状况、生命体征等方面的评估；•记录患者状况评估结果，以及是否存在异常情况。

3.3.2 患者满意度评估•进行患者满意度问卷调查或面谈，了解患者对护理服务的满意程度；•记录患者满意度评估结果，包括满意度得分和具体反馈内容。

3.4 改进措施建议根据观察和评估结果，提出改进措施建议，包括： - 针对技术操作、沟通与协调、知识应用等方面的问题，提出具体的改进措施； - 针对患者状况和满意度评估结果，提出相应的改进建议。

4. 使用方法4.1 填写方式督导人员根据实际观察和评估情况，在记录表中填写相关信息。

4.2 填写频率根据医疗机构的要求和实际情况，可以确定护理质量督导记录表的填写频率。

通常建议每次督导都填写一次记录表。

4.3 使用注意事项•督导人员应保持客观公正，避免主观偏见；•填写时应详细、准确地记录观察和评估结果；•填写后应及时汇总和分析数据，制定相应改进措施。

护理工作督导表摘要：1.护理工作督导表的概述2.护理工作督导表的内容3.护理工作督导表的作用4.如何使用护理工作督导表5.护理工作督导表的优点和局限性正文：一、护理工作督导表的概述护理工作督导表是一种用于评估和提高护理工作质量的工具，通过对护理工作的各个环节进行监督和检查，确保护理工作的规范性和有效性。

护理工作督导表可以帮助医疗机构和护理人员发现潜在的问题，及时采取措施进行改进，从而提高护理工作的质量，保障患者的安全和满意度。

二、护理工作督导表的内容护理工作督导表通常包括以下几个方面的内容：1.患者基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、病历号等基本信息，以便对患者的护理情况进行准确的记录和追踪。

2.护理工作内容：包括护理工作的各个环节，如床位整理、个人卫生护理、饮食护理、药物管理等。

3.护理工作标准：对每个护理工作环节的要求和标准进行明确，以便护理人员进行对照和执行。

4.护理工作记录：护理人员根据实际工作情况，对每个环节的工作进行记录，以便进行评估和追溯。

5.护理工作评估：对护理工作的质量进行评估，及时发现问题并采取措施进行改进。

三、护理工作督导表的作用护理工作督导表在护理工作中起着重要的作用，主要表现在以下几个方面：1.提高护理工作的质量：通过对护理工作的各个环节进行监督和检查，确保护理工作的规范性和有效性，从而提高护理工作的质量。

2.保障患者的安全：护理工作督导表可以帮助医疗机构及时发现潜在的问题，采取措施进行改进，从而降低患者的风险，保障患者的安全。

3.提高护理人员的工作效率：护理工作督导表可以帮助护理人员明确工作任务和工作要求，提高工作效率。

4.提供评估和改进的依据：护理工作督导表可以为医疗机构提供评估和改进的依据，帮助医疗机构持续改进护理工作，提高护理质量。

四、如何使用护理工作督导表护理工作督导表的使用主要包括以下几个步骤：1.制定护理工作督导表：根据护理工作的实际情况，制定适合的护理工作督导表，明确护理工作的各个环节和要求。

护理质量督导记录日期：XXXX年XX月XX日被督导单位：XX医院XX科室督导员：XX护理督导员一、督导目的本次护理质量督导的目的是评估被督导科室在护理工作中的执行情况，发现问题和不足，并提出改进意见和建议，以提高护理质量和服务水平。

二、督导内容1.护理规范和制度执行情况对被督导科室的护理规范和制度执行情况进行了全面的检查。

观察了临床护理文书的填写情况，包括护理记录、护理计划、护理评估等。

发现大部分文书内容齐全、准确，但部分填写不规范，存在记录不完整、不清晰等问题。

2.典型病例护理情况抽查了被督导科室的典型病例，对护理过程进行了详细观察和评估。

发现在一些病例中，护士在病情评估、护理干预和护理措施执行等方面存在一定的不足，例如部分护理措施不规范、操作不熟练等。

3.护理沟通与协作情况观察了科室内护士之间的沟通与协作情况，了解了护士之间的配合和团队合作程度。

发现科室内部分护士之间的沟通不畅，信息传递存在一定问题，导致工作效率降低和病人需求得不到及时满足。

三、督导结果根据本次督导的观察和评估，被督导科室在护理质量方面存在一些问题和不足。

其中主要包括：1.护理文书填写不规范部分护理文书存在填写不完整、不规范等问题，影响了信息的准确性和连贯性。

建议科室护士加强护理文书的培训和规范化管理，并鼓励护士认真填写每一项内容。

2.护理措施执行不规范部分护理措施在执行过程中存在不规范、操作不熟练等问题，需要护士加强相关操作技能的培训和训练，并要求严格按照护理操作规程执行。

3.护理沟通与协作不畅科室内部分护士之间的沟通不畅，信息传递存在一定问题。

建议科室加强护士之间的沟通培训，促进沟通的畅通和信息的准确传递。

四、改进措施和建议1.加强护理文书的规范化管理，要求护士严格按照要求填写每一项内容。

2.建立健全的护理操作规程和操作技能培训计划，加强对护士的技能培训和考核。

3.开展护士之间的沟通培训和团队合作训练，提高沟通效率和团队合作水平。