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＃＃＃中医院康复科临床教学查房查房时间:查房医师: 康复医学主治医师本次教学查房目得:1、掌握脑梗死得概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。
２、示范神经系统查体、3、了解脑梗死得预防。
４、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史:患者,男性,60岁,系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。
患者２天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力,未予重视,于5、3日午后症状有所加重,左下肢活动不能,就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死,给予“血塞通600mｇ静滴、口服阿托伐她定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1 ”,随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁,为求进一步综合诊治今日住入我科。
刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐,无胸闷、心慌,大小便失禁,夜寐欠佳。
既往有“高血压病３级(极高危)”病史数10余年,现服“赖诺普利10ｍg qd、非络地平5mｇｑｄ”,血压未正规监测;有“２型糖尿病"病史10余年,一直服用“格列奇特”,血糖控制情况不能提供;否认有手术、外伤、输血史;否认有药物过敏史;查体:T:３6.3℃;Ｐ88次/分;Ｒ21次／分;BP15０／９０ｍmHg 神清,精神一般,形体适中,营养一般,被动体位,查体合作,对答切题,言语流利,口唇无紫绀、皮肤黏膜未见黄染,无出血点,浅表淋巴结未及肿大。
头颅圆整,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中。
胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音, HR:88次/分,律齐,主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进、腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。
双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。
肛门与外生殖器未检。
舌紫暗,苔薄白,脉细涩。
专科情况:两侧鼻唇沟对称,伸舌稍左偏,左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级,左侧下肢肌力１级。
左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级,左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。
教学查房(急性脑梗死)讲解蛋白:160g/L、血糖:6.8mmol/L、尿素:5.2mmol/L、肌酐:75umol/L、血脂:总胆固醇:5.2mmol/L，甘油三酯:1.7mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.7mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇:1.2mmol/L。
心电图示窦性心律，ST段改变。
头颅CT示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。
诊断：急性脑梗死、高血压病治疗方案：控制血压，抗血小板治疗，营养支持治疗，康复治疗。
教学目标：掌握脑梗死的诊断、治疗和预防措施，了解高血压病的诊断和治疗原则。
教学重点：脑梗死的临床表现、诊断和治疗，高血压病的诊断和治疗原则。
教学方法：查房教学，结合病例讲解，互动交流。
教学效果：规培生掌握了脑梗死的诊断、治疗和预防措施，了解了高血压病的诊断和治疗原则，提高了临床思维和实际操作能力。
全脑症状轻或无，包括头痛、呕吐、嗜睡和哈欠等颅高压症状。
神经体征多为非均等性瘫，少数为均等性偏瘫。
CT表现为低密度或高密度病灶，而脑脊液则为无色透明或血性（洗肉水样）。
脑梗死的常见病因包括动脉粥样硬化、高血压、糖尿病和高血脂。
其他病因包括脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病和Moyamoya病。
临床表现方面，颈内动脉系统（前循环）的颈内动脉血栓形成可导致对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、失语等症状。
大脑中动脉血栓形成可引起中枢性偏瘫、偏身感觉障碍和凝视麻痹等。
椎基底动脉（后循环）的闭塞则会出现眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫和偏身感觉障碍等症状。
治疗方面，包括一般治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、降纤治疗、脑保护治疗、溶栓治疗、中医中药治疗和康复治疗等。
其中，抗血小板和抗凝治疗常用于预防血栓形成，中药活血化瘀和针灸则可作为辅助治疗。
康复治疗有助于神经功能恢复和降低致残率。
溶栓治疗则可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。
#＃#中医院康复科临床教学查房查房时间：查房医师: 康复医学主治医师本次教学查房目的:1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。
2、示范神经系统查体。
3、了解脑梗死的预防。
4、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史：患者，男性,60岁，系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死—急性期"收住入院.患者２天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力，未予重视，于5.3日午后症状有所加重,左下肢活动不能，就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死,给予“血塞通60０ｍｇ静滴、口服阿托伐他定80ｍｇ、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.１”，随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁，为求进一步综合诊治今日住入我科。
刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳。
既往有“高血压病3级(极高危）"病史数1０余年,现服“赖诺普利1０mg qｄ、非络地平５mｇｑd",血压未正规监测；有“2型糖尿病"病史10余年，一直服用“格列奇特”，血糖控制情况不能提供;否认有手术、外伤、输血史;否认有药物过敏史；查体:T：3６.3℃;P88次/分；Ｒ２1次/分;ＢＰ1５０／90mｍHg 神清，精神一般,形体适中,营养一般,被动体位，查体合作,对答切题，言语流利，口唇无紫绀.皮肤黏膜未见黄染,无出血点,浅表淋巴结未及肿大。
头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中.胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音， HＲ:88次/分，律齐，主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进.腹软，无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。
双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
肛门和外生殖器未检。
舌紫暗，苔薄白，脉细涩。
专科情况：两侧鼻唇沟对称,伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级，左侧下肢肌力1级。
左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级，左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。
神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室查房教学查房形式病人姓名：赵峰床号： 26 性别：男年龄： 47 岁诊断： 1. 急性脑梗死 2.. 高血压病入院时间： 2016-07-12病史特点：主诉：突发左侧肢体无力、构音不清 3 小时。
现病史：患者自诉于早 11：30 在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。
伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。
无大小便失禁，就诊于我院查急诊，行头颅 CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。
自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。
房既往史：既往发现有高血压病史 7 年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。
按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏病史各系统回顾无殊。
个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。
例婚育史：适龄结婚，育有 1 女，体健。
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
查体：T：36.8 ℃，P：72 次 / 分，R：20 次/ 分，BP：167/106mmHg。
体重 91kg ，神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。
皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。
双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。
颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心率72 次/ 分，节律齐，未闻及明显杂音。
腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
专科检查：意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约 2.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力 4级，肌张力低，腱反射（ ++），左侧 Babinski Sign （- ），共济运动检查正常。
(查房准备≤5min)今天我们查房的主要内容是脑梗死的诊断，同时我们要分清脑梗死的分期分型及如何治疗等临床问题。
待会查房的过程中注意：1、病人可能存在卒中后情绪变化如抑郁、焦虑等情况，不要跟病人提到预后不好、病情可能进展等问题；2、体格检查注意爱伤观念，床边手消毒等。
好，现在我们开始查房。
(病史采集≤20-30min)1、下面请XX医生汇报病史学员1（站患者左侧）：……病史汇报完毕。
2、刚刚XX医生详细汇报了病人入院的情况，请问大家还要哪些病史需要补充询问的？（可从发病时间、起病时状态、乏力程度描述，是否进展、伴随症状、外院诊治情况、阴性症状。
既往有无类似发作（是否完全缓解）、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤、血液系统疾病、偏头痛等）、家族史（如家族脑血管病情况）、个人史（如避孕药、药物滥用等）等方面补充。
学员2：询问病人学员3：询问病人带教老师：刚才我们两位医生补充了病史，再次询问病人。
修改病历。
下面请XX医生进行神经系统体格检查，重点是运动系统部分，注意边查体边汇报。
学员2（站患者右侧）：体格检查、汇报师：查体顺序不够流畅，动作不够规范，纠正查体。
（边检查边说明）需要注意的还有，脑干、小脑的体征是否存在，如？（眼震、眼球活动障碍、周围性面瘫、真性延髓麻痹、共济失调、交叉性感觉障碍等）。
有利于定位时准确鉴别前后循环系统3、修改病历体检部分。
4、请XX医生补充辅助检查的结果学员3：……(病例讨论≤30-40min)5、好，现在我们了解了患者的病史、体征和辅助检查结果，下面请XX医生总结患者的病例特点。
学员1：总结病例特点（如：患者老年男性，有高血压病史，静态起病；突发右侧肢体乏力12小时；病情逐渐进展，10小时达高峰。
查体见：右侧中枢性面舌瘫及右侧偏瘫、右侧Hoffman征、Babinski征阳性；头颅CT未见出血。
）。
6、刚刚XX医生对患者的病例特点进行了总结，总结的很到位。
那么大家觉得这位患者的定位、定性及初步诊断是什么？学员2：定位（如：右侧中枢性面舌瘫可定位于左侧皮质脑干束，右侧偏瘫、病理征阳性，可定位于左侧锥体束，可能为左侧大脑半球或脑干受累）学员3：定性（如：老年男性，有高血压病史，静态急性起病，病情在数小时后达高峰，急查CT未见脑出血，考虑缺血性脑血管病）学员4：需要补充的（如：患者此次发病前有类似发作，考虑已有TIA发作，为脑梗死的先兆）大家还有需要补充的吗？那我们的完整诊断是？众学员（异口同声）：脑梗死对，现在我们神经内科的诊断是脑梗死，即cerebra infarction，也可以称之为急性缺血性脑卒中，即Acute cerebral ischemic stroke.那么急性脑梗死的诊断标准是？学员1：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；学员2：(3)影像学出现责任病灶或症状体征持续24 h以上；学员3：(4)排除非血管性病因；学员4：(5)脑CT／MRI排除脑出血。
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室
rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比值；
Am：活化部分凝血活酶时间；
ECT：蛇静脉酶凝结时间；
推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(I级推荐，A级证据)和3～4．5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。
使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐，A级证据)。
(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。
使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)。
(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据)。
(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。
1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。
然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。
一项随机双盲对照试验显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表(mRS)评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。
2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验(395例患者)，结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组间差异无统计学意义。
目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。
尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。
2)桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指南
推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)。
静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(I级推荐；B级证据)。
(2)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)。
(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h 内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(Ⅱ级推荐，B级证据)，但临床效果还需更多随机对照试验验证。
对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(11级推荐，C级证据)。
(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8 h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。
