急性脑梗死教学查房

＃＃＃中医院康复科临床教学查房查房时间:查房医师: 康复医学主治医师本次教学查房目得:1、掌握脑梗死得概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。

２、示范神经系统查体、3、了解脑梗死得预防。

４、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史:患者,男性,60岁,系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。

患者２天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力,未予重视,于5、3日午后症状有所加重,左下肢活动不能,就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死,给予“血塞通600mｇ静滴、口服阿托伐她定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1 ”,随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁,为求进一步综合诊治今日住入我科。

刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐,无胸闷、心慌,大小便失禁,夜寐欠佳。

既往有“高血压病３级(极高危)”病史数10余年,现服“赖诺普利10ｍg qd、非络地平5mｇｑｄ”,血压未正规监测;有“２型糖尿病"病史10余年,一直服用“格列奇特”,血糖控制情况不能提供;否认有手术、外伤、输血史;否认有药物过敏史;查体:T:３6.3℃;Ｐ88次/分;Ｒ21次／分;BP15０／９０ｍmHg 神清,精神一般,形体适中,营养一般,被动体位,查体合作,对答切题,言语流利,口唇无紫绀、皮肤黏膜未见黄染,无出血点,浅表淋巴结未及肿大。

头颅圆整,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中。

胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音, HR:88次/分,律齐,主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进、腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。

双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。

肛门与外生殖器未检。

舌紫暗,苔薄白,脉细涩。

专科情况:两侧鼻唇沟对称,伸舌稍左偏,左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级,左侧下肢肌力１级。

左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级,左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。

###中医院康复科临床教学查房查房时间：查房医师：康复医学主治医师本次教学查房目的：1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断与鉴别诊断、基本治疗。

2、示范神经系统查体。

3、了解脑梗死的预防。

4、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史：患者，男性，60岁，系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。

患者2天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力，未予重视，于5.3日午后症状有所加重，左下肢活动不能，就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死，给予“血塞通600mg静滴、口服阿托伐他定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1 ”，随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁，为求进一步综合诊治今日住入我科。

刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳。

既往有“高血压病3级（极高危）”病史数10余年，现服“赖诺普利10mg qd、非络地平5mg qd”，血压未正规监测；有“2型糖尿病”病史10余年，一直服用“格列奇特”，血糖控制情况不能提供；否认有手术、外伤、输血史；否认有药物过敏史；查体：T：36.3℃；P88次/分；R21次/分；BP150/90mmHg神清，精神一般，形体适中，营养一般，被动体位，查体合作，对答切题，言语流利，口唇无紫绀。

皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋巴结未与肿大。

头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻与干湿性啰音，HR:88次/分,律齐，主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进。

腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未与。

双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

肛门和外生殖器未检。

舌紫暗，苔薄白，脉细涩。

专科情况：两侧鼻唇沟对称，伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级，左侧下肢肌力1级。

左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级，左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。

左膝反射亢进，Babinski征：左侧（+）、右侧（-）。

教学查房(急性脑梗死)讲解蛋白:160g/L、血糖:6.8mmol/L、尿素:5.2mmol/L、肌酐:75umol/L、血脂:总胆固醇:5.2mmol/L，甘油三酯:1.7mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.7mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇:1.2mmol/L。

心电图示窦性心律，ST段改变。

头颅CT示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。

诊断：急性脑梗死、高血压病治疗方案：控制血压，抗血小板治疗，营养支持治疗，康复治疗。

教学目标：掌握脑梗死的诊断、治疗和预防措施，了解高血压病的诊断和治疗原则。

教学重点：脑梗死的临床表现、诊断和治疗，高血压病的诊断和治疗原则。

教学方法：查房教学，结合病例讲解，互动交流。

教学效果：规培生掌握了脑梗死的诊断、治疗和预防措施，了解了高血压病的诊断和治疗原则，提高了临床思维和实际操作能力。

全脑症状轻或无，包括头痛、呕吐、嗜睡和哈欠等颅高压症状。

神经体征多为非均等性瘫，少数为均等性偏瘫。

CT表现为低密度或高密度病灶，而脑脊液则为无色透明或血性（洗肉水样）。

脑梗死的常见病因包括动脉粥样硬化、高血压、糖尿病和高血脂。

其他病因包括脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病和Moyamoya病。

临床表现方面，颈内动脉系统（前循环）的颈内动脉血栓形成可导致对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、失语等症状。

大脑中动脉血栓形成可引起中枢性偏瘫、偏身感觉障碍和凝视麻痹等。

椎基底动脉（后循环）的闭塞则会出现眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫和偏身感觉障碍等症状。

治疗方面，包括一般治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、降纤治疗、脑保护治疗、溶栓治疗、中医中药治疗和康复治疗等。

其中，抗血小板和抗凝治疗常用于预防血栓形成，中药活血化瘀和针灸则可作为辅助治疗。

康复治疗有助于神经功能恢复和降低致残率。

溶栓治疗则可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。

神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室查房教学查房形式病人姓名：赵峰床号： 26 性别：男年龄： 47 岁诊断： 1. 急性脑梗死 2.. 高血压病入院时间： 2016-07-12病史特点：主诉：突发左侧肢体无力、构音不清 3 小时。

现病史：患者自诉于早 11：30 在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。

伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。

无大小便失禁，就诊于我院查急诊，行头颅 CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。

自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。

房既往史：既往发现有高血压病史 7 年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。

按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏病史各系统回顾无殊。

个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。

例婚育史：适龄结婚，育有 1 女，体健。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

查体：T：36.8 ℃，P：72 次 / 分，R：20 次/ 分，BP：167/106mmHg。

体重 91kg ，神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。

皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。

双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。

颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心率72 次/ 分，节律齐，未闻及明显杂音。

腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科检查：意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约 2.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力 4级，肌张力低，腱反射（ ++），左侧 Babinski Sign （- ），共济运动检查正常。

(查房准备≤5min)今天我们查房的主要内容是脑梗死的诊断，同时我们要分清脑梗死的分期分型及如何治疗等临床问题。

待会查房的过程中注意：1、病人可能存在卒中后情绪变化如抑郁、焦虑等情况，不要跟病人提到预后不好、病情可能进展等问题；2、体格检查注意爱伤观念，床边手消毒等。

好，现在我们开始查房。

(病史采集≤20-30min)1、下面请XX医生汇报病史学员1（站患者左侧）：……病史汇报完毕。

2、刚刚XX医生详细汇报了病人入院的情况，请问大家还要哪些病史需要补充询问的？（可从发病时间、起病时状态、乏力程度描述，是否进展、伴随症状、外院诊治情况、阴性症状。

既往有无类似发作（是否完全缓解）、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤、血液系统疾病、偏头痛等）、家族史（如家族脑血管病情况）、个人史（如避孕药、药物滥用等）等方面补充。

学员2：询问病人学员3：询问病人带教老师：刚才我们两位医生补充了病史，再次询问病人。

修改病历。

下面请XX医生进行神经系统体格检查，重点是运动系统部分，注意边查体边汇报。

学员2（站患者右侧）：体格检查、汇报师：查体顺序不够流畅，动作不够规范，纠正查体。

（边检查边说明）需要注意的还有，脑干、小脑的体征是否存在，如？（眼震、眼球活动障碍、周围性面瘫、真性延髓麻痹、共济失调、交叉性感觉障碍等）。

有利于定位时准确鉴别前后循环系统3、修改病历体检部分。

4、请XX医生补充辅助检查的结果学员3：……(病例讨论≤30-40min)5、好，现在我们了解了患者的病史、体征和辅助检查结果，下面请XX医生总结患者的病例特点。

学员1：总结病例特点（如：患者老年男性，有高血压病史，静态起病；突发右侧肢体乏力12小时；病情逐渐进展，10小时达高峰。

查体见：右侧中枢性面舌瘫及右侧偏瘫、右侧Hoffman征、Babinski征阳性；头颅CT未见出血。

）。

6、刚刚XX医生对患者的病例特点进行了总结，总结的很到位。

那么大家觉得这位患者的定位、定性及初步诊断是什么？学员2：定位（如：右侧中枢性面舌瘫可定位于左侧皮质脑干束，右侧偏瘫、病理征阳性，可定位于左侧锥体束，可能为左侧大脑半球或脑干受累）学员3：定性（如：老年男性，有高血压病史，静态急性起病，病情在数小时后达高峰，急查CT未见脑出血，考虑缺血性脑血管病）学员4：需要补充的（如：患者此次发病前有类似发作，考虑已有TIA发作，为脑梗死的先兆）大家还有需要补充的吗？那我们的完整诊断是？众学员（异口同声）：脑梗死对，现在我们神经内科的诊断是脑梗死，即cerebra infarction，也可以称之为急性缺血性脑卒中，即Acute cerebral ischemic stroke.那么急性脑梗死的诊断标准是？学员1：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；学员2：(3)影像学出现责任病灶或症状体征持续24 h以上；学员3：(4)排除非血管性病因；学员4：(5)脑CT／MRI排除脑出血。

神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比值；Am：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(I级推荐，A级证据)和3～4．5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。

使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐，A级证据)。

(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。

使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)。

(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据)。

(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。

1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。

然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。

一项随机双盲对照试验显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表(mRS)评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。

2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验(395例患者)，结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组间差异无统计学意义。

目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。

(查房准备≤5min)今天我们查房的主要内容是脑梗死的诊断，同时我们要分清脑梗死的分期分型及如何治疗等临床问题。

待会查房的过程中注意：1、病人可能存在卒中后情绪变化如抑郁、焦虑等情况，不要跟病人提到预后不好、病情可能进展等问题；2、体格检查注意爱伤观念，床边手消毒等。

好，现在我们开始查房。

(病史采集≤20-30min)1、下面请XX医生汇报病史学员1（站患者左侧）：……病史汇报完毕。

2、刚刚XX医生详细汇报了病人入院的情况，请问大家还要哪些病史需要补充询问的？（可从发病时间、起病时状态、乏力程度描述，是否进展、伴随症状、外院诊治情况、阴性症状。

既往有无类似发作（是否完全缓解）、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤、血液系统疾病、偏头痛等）、家族史（如家族脑血管病情况）、个人史（如避孕药、药物滥用等）等方面补充。

学员2：询问病人学员3：询问病人带教老师：刚才我们两位医生补充了病史，再次询问病人。

修改病历。

下面请XX医生进行神经系统体格检查，重点是运动系统部分，注意边查体边汇报。

学员2（站患者右侧）：体格检查、汇报师：查体顺序不够流畅，动作不够规范，纠正查体。

（边检查边说明）需要注意的还有，脑干、小脑的体征是否存在，如？（眼震、眼球活动障碍、周围性面瘫、真性延髓麻痹、共济失调、交叉性感觉障碍等）。

有利于定位时准确鉴别前后循环系统3、修改病历体检部分。

4、请XX医生补充辅助检查的结果学员3：……(病例讨论≤30-40min)5、好，现在我们了解了患者的病史、体征和辅助检查结果，下面请XX医生总结患者的病例特点。

学员1：总结病例特点（如：患者老年男性，有高血压病史，静态起病；突发右侧肢体乏力12小时；病情逐渐进展，10小时达高峰。

查体见：右侧中枢性面舌瘫及右侧偏瘫、右侧Hoffman征、Babinski征阳性；头颅CT未见出血。

）。

6、刚刚XX医生对患者的病例特点进行了总结，总结的很到位。

那么大家觉得这位患者的定位、定性及初步诊断是什么？学员2：定位（如：右侧中枢性面舌瘫可定位于左侧皮质脑干束，右侧偏瘫、病理征阳性，可定位于左侧锥体束，可能为左侧大脑半球或脑干受累）学员3：定性（如：老年男性，有高血压病史，静态急性起病，病情在数小时后达高峰，急查CT未见脑出血，考虑缺血性脑血管病）学员4：需要补充的（如：患者此次发病前有类似发作，考虑已有TIA发作，为脑梗死的先兆）大家还有需要补充的吗？那我们的完整诊断是？众学员（异口同声）：脑梗死对，现在我们神经内科的诊断是脑梗死，即cerebra infarction，也可以称之为急性缺血性脑卒中，即Acute cerebral ischemic stroke.那么急性脑梗死的诊断标准是？学员1：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；学员2：(3)影像学出现责任病灶或症状体征持续24 h以上；学员3：(4)排除非血管性病因；学员4：(5)脑CT／MRI排除脑出血。