各类护理评估表的应用共35页

Norton压疮危险评估
护理措施：
3.一旦出现高危病人的皮肤破溃立即报告护士长进行正确创面处理，积极治疗并加强过 程管理，班班交接并严格记录，必要时护理会诊。 4.其他：评分≦25分者，需填写压疮上报表
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
05 导管滑脱危险评估
导管滑脱危险评估
目的
避免导管滑脱，降低科室不良事件发生率。
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
01
02
日常生活活动能力
评估（Barthel法）
03
血管分级评估
跌倒评估量表
06
05
04
疼痛护理评估
导管滑脱危险评估
压疮危险评估 （Norton）
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
01 日常生活活动能力评估 （Barthel法）
日常生活活动能力评估
目的
对确定患者能否独立及独力的程度、判 定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效 果、安排返家或就业都十分重要。
Morse跌倒评估量表
跌倒（Falls）：是指突发、不自主、非故意
的体位变，倒在地上或更低的平面
按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分
类ICD-10》对“跌倒” 的分类： 跌倒包括：
坠床
1）从一个平面至另一个平面的跌落
2）同一平面的跌倒
跌倒不包括：被别人加害或者故意自害
13
Morse跌倒评估量表
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
06疼 痛 护 理 评 估 记 录 表
疼痛护理评估记录表
目的
识别有疼痛伤病员，采取干预措施，降 低或缓解疼痛。
疼痛护理评估记录表
睡眠情况：
1.有影响 “有” 2.无影响“无”

? 护理评估（ nursing assessment ）：是有计划、 有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收 集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大 概推断，从而为护理活动提供基本依据。
目的： 找出护理对象存在的健康问题
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? 评估是整个护理程序的基础。同时也 是护理程序中最为关键的步骤。如果 估计不正确，将导致护理诊断和计划 的错误以及预期目标失败。
任护士就患者问题进行 交流
临床护理工作繁 忙
方 法
整体护理的培 训未普及到全 院
层级护士管理划分不明 显，高层级护士工作积 极性不高，不能带动低 年资护士
缺乏对护士管理病 人情况的评价
机
设
备
信息系统
不完善， 反复书写
各专业的专 科护理发展 不完善
同一护理 文件
护士不能 全面全程
入院评估流于形式， 问题无记录
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? 饮食 ? 休息与睡眠 ? 排泄 ? 自理情况 ? 嗜好及保健措施
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? 精神状态 ? 对疾病的认识 ? 心理状态 ? 性格与交往能力 ? 家庭关系 ? 经济状况
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? 生命体征 ? 身高 ? 体重 ? 一般状况 ? 头、颈、胸腹 ? 脊柱、四肢 ? 神经系统
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环 境
护士的工作得 不到患者的认 可部分责任医生不愿与责
? 主观资料：是人的主观感受 ? 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的
症状和体征。
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? 交谈法 ? 观察法 ? 体格检查 ? 查阅相关资料
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? 四史 ? 五方面 ? 六心理、社会 ? 七体检
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? 现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的 发展与演变 伴随症状 诊治经过

用镇静药后、 但只能用呻吟、反应，但不能
体表大部分痛 烦躁不安表示，总是用语言表
觉能力受限所 不能用语言表 达不舒适，有
致，对疼痛刺 不舒适的能 疼痛或不舒适
力受损＞1/2体 的能力受损
表面积
未受损害：对 指令性语言有 反应，无感觉 受损
评价内容
评价计分标准
评价内容
评价计分标准
1分
2分
3分
摩擦力和剪力
有明显问题：1、有潜在问题：1、无明显问题：1、
需要协助才能 很费力的移动 在床上或椅子
移动患者2、 患者会增加摩 上能独立移动
移动患者时皮 擦力2、在移 2、移动期间
肤与床单元表 动患者期间， 有足够肌力完
面没有完全托 皮肤可能有某 全抬举身体及
起会产生摩擦 种程度上的滑 肢体3、在床
四川绵阳四〇四医院 感染科
常用的评估量表：
压疮危险因素评估表 跌倒坠床风险评估表 管道脱落防范表 ADL评估量表 心理评估量表 躯体化症状自评量表
压疮危险因素评估表
评价内容
评价计分标准
1分
2分
3分
4分
感知能力：
对压力所致不 舒适状况的反 应能力
完全受限:由于 中度受限：对 轻微受限：对
意识水平下降、疼痛有反应， 指令性语言有
跌倒坠床风险评估及干预措施
感染科跌倒/坠床高危患者入选范围
1、孕妇
2、重度、极度贫血，重度：血红蛋白60-31g/L；极度： 血红蛋白＜30g/L
3、三级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg，舒张压 ≥110mmHg
4、糖尿病：血糖不稳定，血糖浓度＜3.9mmol/L；血 糖浓度＞17mmol/L
力3、患者坐 动去抵抗床单、 上和椅子上的

评估目的
评估标准
此评估结果提示我们 提出哪些护理问题？ 应采取的护理措施？
结果分析
为什么选择该评估表
评分内容
每项的得分标准 如何得分
此评估表主要评估哪些内容
1.患者入院护理评估表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
患者入院后通 过对患者的评 估全面了解患 者
1.一般资料 2.护理体检 3.疾病评估 （Glasgow、 肌力、营养评估） 4.高危评估（压 疮、脱管）
1
主要内容

护理程序的发展 护理评估

护理评估量表的应用
2
护理程序的发展

护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的


工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过
程。
Xi现代护理学不断发展的结果 Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志
护理工作方法
诊断
B
评估
A
护理程序
C
计划
评价
E
D
实施
主要内容

护理程序的发展 护理评估

护理评估量表的应用
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护理评估的定义

护理评估（nursing
assessment ）：是有计划、
织、核实和记录资料的过 程
系统地、连续地收集、组 有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收
集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大
概推断，从而为护理活动提供基本依据。
目的： 找出护理对象存在的健康问题
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护理评估收集的资料分类

主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的

熟悉压疮管理制度、防范措 施及认定和报告程序。
ppt课件
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压疮管理制度
1. 每位入院、转入、手术或 病情变化的患者首诊护士均 应进行皮肤评估：评估皮肤 是否完整，有破损的部位、 程度、范围。
ppt课件
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2.使用压疮评估表评估患者压疮 的风险程度，发现危险因素（如 有局部长期受压、潮湿、摩擦及 排泄物刺激、营养不良等），及 时排除危险因素，实施压疮预防 措施，并严格交班、记录。
1. 医院凡是患者休息、治疗 和活动的区域均应有防止病 人跌倒的设施和措施，总务 科负责落实与监督。
ppt课件
24
2.医院医务人员对负责的患 者有义务及时进行防跌倒、 坠床提醒和教育，对儿童、 老年人、孕妇、行动不便和 残疾等患者主动给予帮助。
ppt课件
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3.住院患者入院、转入、手术、 使用降压等药物和病情变化后均 应进行跌倒、坠床风险评估，评 估有危险因素时及时采取措施， 并记录在病历上，提示病人有跌 倒、坠床的危险性。
的原因，明确责任，提出整改措施，
填写《不良事件报告表》上交医务
部和护理部，填写协调意见书报相
关部门协调解决，防止此类事情再
次发生。
ppt课件
32
ppt课件
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危险因素认知
内在危险因素：
指病人的年龄、意识程度、定位 能力、平衡能力、移动能力、执 行指令及合作能力、精神状态、 有跌倒史、视力和听力下降、肌 肉骨骼问题、药物影响等。
ppt课件
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⑤保证环境有足够照明和地面 干燥。
⑥加强巡视，严格交班。
ppt课件
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5.病人发生坠床与跌倒，立即 通知医生和护士长，协助伤 情认定及处理。
ppt课件

无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
精品课件
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测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为 移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患 者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激

生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统
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护士的工作得 不到患者的认 可 部分责任医生不愿与责 任护士就患者问题进行 交流 临床护理工作繁 忙 层级护士管理划分不明 显，高层级护士工作积 极性不高，不能带动低 年资护士 缺乏对护士管理病 人情况的评价
环 境
方 法
整体护理的培 训未普及到全 院
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
对意识障碍患者 进行评估
睁眼反应 语言反应 运动反应
1.14-15分为 正常 2.8-13分为 中度意识障碍 3.≤7分为浅 昏迷 4.3分为深昏 迷
1.是否存在坠床 的危险 2.是否存在压疮 的危险 3.患者营养摄入 是否受影响 4.是否存在拔管 的风险
Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1986年制订的
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
评估患者是否存 在拔管的危险， 保证置管安全
意识、疾病史、 年龄、用药、约 束、管路数量、 合作程度、心理 状况、置管前教 育、症状：咽痛、 恶心、呕吐、瘙 痒、呼吸困难、 咳嗽等。
每项最低1分，最 高4分，总分40 分，<25分为高 危人群
意识：能否正常交流 疾病史：肺、肝性脑 病、精神异常、老年 痴呆等 年龄：高龄导致脑萎 缩 用药：精神症状 约束：是否有效 管路多、不合作、悲 观、不了解至关重要 性、其他症状影响等
引自美国Mahoney FI, Brthel D 在1965年的马里兰州医学杂志首先发表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
判断患者的自理 能力，分级护理 的依据.
进食、洗澡、修 饰、穿衣、大便 控制、小便控制、 如厕、床椅转移、 平地行走、上下 楼梯

奶制品等）
2） 所摄取的液态食物或管灌未达 2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符 或以上的蛋白质（肉或豆、
2） 不论个案是否接受静脉输液补充，
理想需要量，如每日管灌进食量
合个案大部分的需求，如每日管 奶制品）
持续以下任一情况五天以上：禁食 或进食清流质饮食。
少于 1500 千卡
灌进食量大于于 1500 千卡
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Braden压疮风险评估
• 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临 床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
2） 一至两个肢体无法知觉到不适或
2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变

护理风险评估量表
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
谢谢你的阅读Leabharlann ❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非