死亡病历书写及缺陷管理 ppt课件

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死亡证明书的填写规范PPT培训课件

如直系旁系亲属或邻里同事等关系； 4、电话号码：指被调查者的联系电话号码；
小结
1.字迹清晰，无漏项 2.死因链顺序合理 3.根本死因正确 4.调查记录有效
3、住院号：未住院者不填；录、页码。
“经典版”系列软件延续了速拓软件进、销、存、财一体化、导航式操作、易学易用等优点，并且在信息集成和统计分析方面做了较大的提高，使您可以方便快捷地获取到各种有用信息。
三、特殊项目的填写2
4、医师签名：由承担法律责任的执业（助理）医师签名；
5、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章； 6、填报日期：指出具证明书的日期；－般应是
8、出生日期：按公历（阳历）日期填写； 9、死亡日期：尽量填写“ 时分”； 10、文化程度：填写最高学历；
二、基础项目的填写7
11、个人身份：离退休后死亡，一律填写 “离退休人员”
12、死亡地点：医疗卫生机构包括急诊室抢救和住院死亡。
13、户籍地址：明确省、市、区（县）、街道。
14、家属联系电话：纸质应该填写。死因调查使用。
①本次发病的症状体征；包括急缓、病程、病情、继发、实验室检查结果、治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。
②发病时间；
四、调查记录填写2
2．业务服务礼仪 3、专职团干部和在岗兼职团(总)支部正副书记。 5.4新从业人员的安全培训考核：
租户对智能化系统必然有一个接受及熟悉的过程，在这一过程中，各种误操作都会随时出现，造成智能中心的报警频繁发生，所以区分并处理好这种误报警是管理好这一套智能系统的关键，我们将根据实际情况，在入住初期设定一个N秒的滞后报警（由软件实现），当住户误操作时，可在N秒内通过室内的操作键盘，解除报警，这样智能中心就不会发出报警信号，从而有效地解决了初期频繁误报警

《死亡证明书填写》PPT课件

❖ 未作出明确诊断的死亡原因不明者应将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《居民死亡医学证明书》的调查记录栏内
❖ 填写医生签名，并加盖医院公章
❖ 死者家属持第三、四联办理户口注销和殡葬
手续
精选PPT
13
在家中或求医途中以及在其他场所的正常死亡者
❖ 经过医生救治的则由负责前来救治的医生根据死者家属或知情人提供的死者生前病史或体征进行推断后出具《居民死亡医学证明书》，并签名，加盖所在医院公章
❖ Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽 (b) 动脉粥样硬化
❖ 因为第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况“恶性贫血”不可能由于(b)行的情况“动脉粥样硬化” 所引起，所以确定根本死因为“恶性贫血”
精选PPT
34
常见填写错误：
1、如：某老年患者，无慢性病史，一周前卧床不起，未进食，逐渐死亡
正确填写：Ⅰ(a)不进食 1周 (b)卧床不起 1周 (c)原因不明错误填写：Ⅰ(a)老衰 1周
❖ 死者生前上述疾病最高诊断依据：1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详
❖ 住院号
医师签名
❖ 医疗单位盖章填报日期年月日
精选PPT
37
死亡原因不明填写调查记录
❖ 居民死亡医学证明书.doc
精选PPT
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调查记录的项目：
❖ 这些内容一般是当死者的有关情况报告不清，尤其是死亡原因没有报告或者报告不明时才需要填写。填写医生向了解死者情况的家属或者其他联系人调查死者生前的病史及症状体征，尽可能客观地记录下来，并据此做出死因推断
精选PPT 安徽省其他地市均有1-2个死因监测县区，芜湖尚无 ❖ 我市死因登记起步晚，基础薄弱。2004年开始医院

死亡病历书写及缺陷管理

死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
11、抢救开始及抢救结束，进行病情记录时，一定要详细记录患者的详细情况及病情发展抢救过程，时间准确，前后一致。（病人信息、病人意识、瞳孔、生命体征，异常情况、处理情况、目前情况等，要依次记录，不要跳着记录。）在临床记录中经常发现意识栏是昏迷，记录栏却变成清醒；体征栏呼吸为0，记录中却描述呼吸微弱，前后矛盾！ 12、抢救病人交班时要将整个班次情况详实记录。 13、抢救结束后提醒医生签尸体解剖同意书。尸体解剖：常规存放48小时、立即冷冻1周内有病理解剖意义。
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项

4、呼吸心跳停止的同一时间必须有强心剂、呼吸兴奋剂、升压药物的应用（提醒医生，并尊重医生最后意见）。请麻醉科插管或请其他科室医生会诊应记录医生全名及到达时间，并且护理记录时间要与医生抢救记录及医嘱下达时间一致。 5、死亡时间、（呼吸停止时间、心跳停止时间）要做到以下几单一致：体温单、生命体征观察单、医生抢救记录单、临时医嘱单、危重患者护理记录单、医生的死亡讨论、病程记录内呼吸、心跳停止时间。除此外：病情变化时间、死亡时间、停止抢救时间。与医生相同记录时间的生命体征数据、给予的处理措施等要一致，心电图时间要与心电图记录纸显示的时间一致。观察与医生有异议时应与医生沟通核实，确保医疗护理记录书写一致。
死亡病历书写的注意事项三、写抢救记录时的注意事项

9、用药的同一时间内病情变化栏不可写停止抢救。应推后几分钟，停止抢救时间、尸体料理时间、死亡小结时间必须错开几分钟。抢救急、重、危患者不能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。家属对死亡有争议时必须马上补记，并告知护士长请护士长把关，必要时请总护士长把关。 10、医嘱导入。长期医嘱液体不能导入的可记录到病情栏内，将量累计记入总量中。

死亡病历讨论PPT参考课件

■ 术后第1天，患者昏迷状态，骨窗压力较高，气管插管，呼吸机辅助呼吸，头部引流管引流约150ml血性液体，刺痛不睁眼、肢体过伸，双侧瞳孔不等大，瞳孔左：右 =2.0:3.5mm，对光反射消失，生理反射减弱，双下肢病理征未引出。
■ 术后第2天，患者血压再次出现下降，给与升压药物维持。 ■ 术后第3天，患者深昏迷状态，骨窗压力高，查体余同前，患者出现高热，给予冰毯
■ 既往史：既往“高血压”病史20年，平素口服降压药物（具体药物不详）治疗，血压控制可，“糖尿病”病史10年，平素口服降糖药物治疗，血糖控制可，“心房颤动、心力衰竭”病史10年，未规范抗凝抗血小板治疗，否认外伤史，否认食物、药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，15年前曾行“疝囊高位结扎术”，无输血史，预防接种史随当地。
脑梗死去骨瓣减压术”。
2023/11/22
10
2018-01-02
2023/11/22
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术中情况（01-02）
■ 气管插管、全麻成功后，患者取仰卧位、头左偏，常规消毒、铺巾，标记由额颞顶弧形切口，常规切开头皮、皮下、帽状腱膜、颞肌筋膜、颞肌，皮瓣翻向颞底，颅骨钻孔5枚，铣刀成骨瓣，大小约15cm×12cm。
■ 手术适应症：内科治疗无效；大面积脑梗死和脑水肿，中线移位＞5mm，环池受压，脑室明显受压；年龄≤70岁；无其他系统严重并发症；非优势半球梗死更要优先考虑手术。
2023/11/22
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■ 与家属沟通后患者家属积极要求手术，术后患者血压下降，考虑可能为脑疝所致生命中枢衰竭，最终患者死于脑干衰竭。
2023/11/22
7
鉴别诊断
■ 急性缺血性脑卒中：是最常见的卒中类型，暂全部脑卒中的60%-80%，急性期一般指发病后2周内，院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并快速送往医院，尽可能所有急性缺血性脑卒中患者尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗，溶栓治疗是目前最重要的回复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药物，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h，时间越早，获益越多，由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，可行血管内治疗，主要有动脉溶栓、机械取栓：可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓，发病6 h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓，急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h；使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施，如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案，有机械取栓指征时应尽快实施荐。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓，不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。

死亡报告规范及工作要求 ppt课件

15
1.4 资料保存与管理
1. 本村街死因个例详细信息记录在死因登记本，并保管在传染病档案盒
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村级医疗机构的职责
➢村级卫生所及其他医疗机构收集辖区内死亡个案信息，上报乡镇卫生院（社区卫
生服务中心），并协助乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防保医生进行入户调查与核实。
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工作流程图
18
3.考核评估
10
11
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13
1.2 网络报告
2. 报告程序、时限 •县级医疗机构：由病案室或防保科在7天内完成对卡片的审核和网络报告。 •乡镇卫生院：乡镇卫生院防保医生将收集到的《死亡医学证明书》，在30天内完成审核及网络报告。
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1.3 信息管理
3、死亡信息的补报：各级医疗卫生机构发现漏报及时补报。村医（社区医生）定期了解辖区内死亡情况，发现漏报及时补报。 4、死亡信息的查重：每周对报告信息进行查重，对重复报告信息确认后删除。
2.村级报告人（1）报告单位：各村街卫生室。（2）报告人：各村街乡村医生，以卫生室法人为主要
责任人。
7
1.1 信息收集
➢家庭或其他场所死亡个案在家中或其他场所死亡者，由所在地的村医，将死亡
信息定期报告至城关防病站，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，对其死因进行推断，填写《死亡医学证明书》或《居民死亡原因报告卡》。
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1.1 信息收集
➢涉法死亡个案凡需公安司法部门介入的死亡个案，由公安司法部门
判定死亡性质并出具死亡证明，辖区乡镇卫生院根据死亡证明填报《死亡医学证明书》或《居民死亡原因报告卡》。
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1.1 信息收集
4. 报告内容 ➢《死亡医学证明书》或《居民死亡原因报告卡》 ➢对于死因不清楚的，要入户调查。

死亡证明书填写(医院)ppt课件

• 从公共卫生和临床角度，死亡水平都是一个说明卫生问题严重性的指标。
• 了解全国及本地区死亡病例的死因构成，分析动态变化趋势，为制定卫生工作政策和规划提供依据
• 及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情
• 医院医疗质量和科研重要的数据
PPT学习交流
5
正确填写《死亡医学证明书》意义
8、5岁以下儿童及孕产妇要填写附卡（这一项现在广州市还没要求）
● 《死亡医学证明书》用途
➢ 1．居民死亡的人口管理记录 ➢ 2．原始的医学资料记录， ➢ 3．群众性、社会性凭证。
● 死因登记和死因统计的基础原始资料
● 国际标准化的要求。
PPT学习交流
6
慢性非传染性疾病死亡率持续上升
死亡率( 1 / 1 0万)
160 1 954- 1 998年城市地区慢性非传染病死亡率变化
年度死亡例数图表
2009年
2010年
年度
2011年
呼吸系统肿瘤循环系统疾病死亡数
PPT学习交流
8
2011年海珠区现住居民死亡顺位
2011年死因比例
循环系统疾病
肿瘤
4% 3% 3%1%1%10%0%00%0%%00%%% 18%
31%
呼吸系统疾病
36%
疾病和死亡的外因
消化系统疾病
内分泌、营养和代谢疾病
140
呼吸病
脑血管病心脏病
120
恶性肿瘤
100
80
60
40
20
0 1954
1957
代谢病
1963 1975
1980
消化病
1985 1990

医院管理培训—死因登记报告管理制度(课件PPT)

4.公共卫生科要协助当地疾病预防控制中心和妇幼保健机构开展死因登记信息的质量控制和相关调查。
5.公共卫生科要对辖区内需要进行调查的死亡个案进行入户调查，填报《死亡医学证明书》。
6.公共卫生科要定期与公安、民政等管理部门核对出生、死亡资料，发现漏报和错报，应及时组织进行入户调查，并及时按照程序补报和订正。
谢谢大家！
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医院管理培训—
死因登记报告管理制度
主讲：XXX
20XX年X月X日
1.要及时、准确、完整地填写《死亡医学证明书》，由公共卫生科指定专(兼) 职人员审核并按程序完成网络上报。
Байду номын сангаас
2.公共卫生科要做好《死亡医学证明书》的日常管理与原始凭证保存。
3.公共卫生科的专(兼)职人员要参加当地疾病预防控制中心召开的例会和培训，不断提高自身业务素质。

死亡医学证明书的填写PPT课件

实足年龄：按周岁计算。
当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1 已过生日者：死亡年份－出生年份。
未满1周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。
死亡地点：按死亡证明书上的6种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。
常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整；城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组。
传染病和寄生虫病类
➢ 应尽量报告疾病的性质（急性、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等，如结核性脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等
➢ 痢疾：应填写其性质和病原体 ➢ 腹泻、胃肠炎：应明确指出有无传染性 ➢ 破伤风：应尽量报告引起损伤的原因 ➢ 败血症：应报告引起败血症的原因 ➢ 病毒性肝炎：具体填写肝炎的性质和分型
呼吸系统疾病
应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因 ➢ 肺炎：特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确诊断和
报告 ➢ 慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起肺心病而死
亡，应同时报告 ➢ 外源性呼吸系统疾病：应同时报告致病因子如尘肺、
有机物、化学物质等
消化系统疾病
应同时报告疾病的性质、部位及并发症等 ➢ 溃疡：要明确报告部位，不要笼统写为
4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码；
5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；
6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。
7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。
8、调查日期：对死亡病例的调查时间。
二、有关疾病的报告规则
➢ 间接产科死亡：以前存在或在妊娠期新发生的妇产科以外的疾病，由于妊娠影响而加重并导致的死亡。

死亡病例报告PPT课件

自杀。
17
循环系统疾病
应报告疾病的病因、性质、部位等例如：心脏病：详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其原因脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗症的影响
18
呼吸系统疾病
应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因肺炎：特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确诊断和报告慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起肺心病而死亡，应同时报告外源性呼吸系统疾病：应同时报告致病因子如尘肺、有机物、化学物质等
恶性肿瘤脑瘤：尽量区别“良性、恶性”或组织形态
学的情况白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形
态学情况尽量不使用“可疑”等描述，对填写“怀疑”
或“可疑” 恶性肿瘤的诊断要慎重
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精神疾患
精神疾患的诊断应由专业医生作出。精神病人的自杀：是否处于活动期？精神病人的意外死亡：是否处于活动期大量饮酒后突然死亡：需排除酒瘾综合征和
死亡病例报告
宁夏疾病预防控制中心慢病科王青聪
2010.3.23
1
主要内容
死亡原因根本死因死因链/死亡顺序死因推断疾病命名和分类
2
死亡原因
所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。
不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。
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肿瘤
恶性肿瘤：应明确报告原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死，则必须明确写出“继发性”，并同时报告原发部位。当一个以上的原发部位时，应将最重要的原发部位首先报告。如果有关肿瘤形态学的诊断，也应同时报告。
15
肿瘤
肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管

死亡病例点评 ppt课件

ppt课件
50
24小时内入院死亡记录：
主诉为呼吸急促5小时入院时情况描述：呼吸急促，张口呼吸，不能言语，意识模糊，出汗，等等显示急性肺损伤的濒临死亡状态。而死亡诊断为肺（肝）性脑病不符。遗漏中度贫血、肺气肿的重要诊断。
ppt课件
51
主治医师查房记录
内容与格式未体现是上级医师查房记录。该记录先描述患者入院情况及检查结果回报，接着请示上级医师。主治医师首次查房，D型病例 12小时内完成该病例入院时为病危，应该立即汇报，马上查房。内容应是补充的病史、体征结合检查结果的回报明确诊断（诊断依据）与鉴别诊断的分析与诊疗计划等。记录时间由误：蒋恒主治医师20:10分赶往病房查看患者。该病人为2017年4月14日23:20入院，来记录时间为4月15日03:00
ppt课件
4
入院记录，现病史
现病史：记录顺序错误。应先对本次住院前历次住院经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。在小结多次住院经过时，重点记录本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况。其余的可仅交代住院次数和住院日期及何种原因住院即可。
肢软描述不具体，到底是哪个肢体
ppt课件
5
入院记录，主要诊断
ppt课件
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病程记录
2017.1.5.21:00病程记录：患者深昏迷，精神差，矛盾。 2017.1.6.03:08病程记录应注明是抢救记录
ppt课件
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颅内血肿穿刺引流术术前讨论记录：
湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范没有此手术名称，这是有创操作，所以此记录无必要。
ppt课件
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疑难病例讨论
ppt课件
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病危告知书
列举的并发症与临床诊断的疾病没有关联性，格式化(死板硬套），不做修改。

病历质量缺陷管理PPT课件

案例分析
加强与临床科室的沟通和协作及时反馈和整改，形成持续改进的机制
05 未来展望与挑战
未来发展趋势
电子病历系统普及
随着信息技术的发展，电子病历系统将逐渐取代纸质病历，实现病历信息的数字化存储、传输和
检索。
数据挖掘与分析
通过对病历数据的挖掘和分析，能够发现疾病发生、发展的规律，为临床诊断和治疗提供更有价值的参考。
病历质量缺陷管理PPT课件
contents
目录
• 病历质量缺陷管理概述 • 病历质量缺陷的识别与评估 • 病历质量缺陷的改进措施 • 病历质量缺陷管理的实践与案例 • 未来展望与挑战
01 病历质量缺陷管理概述
定义与重要性
定义
病历质量缺陷管理是指对病历书写、保存、使用等过程中存在的质量问题进行识别、评估、控制和改进的一系列活动。
对病历缺陷进行及时整改和反馈
实践经验三：提高医务人员病历质量意识
实践经验分享
加强病历质量宣传和教育将病历质量与个人绩效挂钩
鼓励医务人员积极参与病历质量改进
优秀案例展示
案例一：某三甲医院的病历质量改进项目
01
通过加强培训、实施奖惩等措施，有效提高了病历质量
03
02
针对病历书写不规范、信息不完整等问题进行改进
04
案例二：某社区卫生服务中心的病历质控实践
建立病历质控小组，对病历进行定期检查和评估
05
06
通过持续改进，减少了病历缺陷的发生率，提高了医疗服务质量
案例分析
分析案例一的成功因素制定了明确的目标和计划
加强了组织领导和协调配合
案例分析
采用了科学的方法和手段分析案例二的特色和创新点以患者为中心，注重病历信息的完整性

死亡医学证明书填写培训PPT课件

死因监测要求
1.正确性(真实性）
2.完整性 >6‰ 报告死亡人数占常住人口数 3.及时性签发《死亡证》15天内网络报告
二〇一四年12月
死亡证明书的填写基本要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔、中性笔书写，字迹清
5年 10年 15年
例二：某某，80岁，调查了解到的情况如下，请填写其死因
在路上行走时意外被卡车撞倒颅骨骨折
死因链
行人在路上行走时意外被卡车撞倒
颅骨骨折
颅内损伤调查记录：在马路上行走被卡车撞倒，送县医院抢救，因失血过多，抢救无效，前后不医院抢救，颅骨骨折、颅内损伤，因失血过到1小时就死亡了多，抢救无效，前后不到 1小时就死亡了
2018/12/8
14
调查案例记录
例5： 2005年区中心医院诊断为糖尿病。近3个月胃痛、食欲不佳，2010年10月去中心医院治
疗，手术切片诊断为胃癌；两周来胃痛加剧，无法
进食，在家死亡。
2018/12/8
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调查案例记录
例6： 2009年3月死者的脚部伤口未愈，送往大场医院测血糖诊断为Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，脚部坏死，因Ⅱ型糖尿病并发症在家中去世。
2018/12/8
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调查案例记录
例7：患有高血压病史25年，普陀区中心医院诊治，1992 年10月份突感右侧半身不遂，至普陀区中心医院就诊，经CT诊断为脑梗塞，常规治疗后，家属送往养老院生活，生活不能自理，近10年来，精神渐萎，食欲差，于2011年6月9日出现发热、咳嗽等症状，养老院医师经听诊肺部有湿啰音，临床诊断肺部感染，抗感染治疗无效，2011年6月15日死亡于老院。

死亡医学证明书规范填写培训17年5月ppt课件

因调
(发病时间、诊断单位、诊断依据、疾病的演变和治疗经过。）
查的
对象
在此
签名
应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况（很多医生把死因链里a,b,c当中a
填写调查记录并承担法律责任的医师签名
项的内容填进去了，应该把往后推
出的疾病诊断写进去）
13
5、卡片编号（No)及根本死亡原因与 ICD编码不用医生填写
二、地址不详细
▪ 常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号；
▪ 户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码。
三、死因链不清（主要问题）
▪ 1、将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱；
死因链填写解说：
第Ⅰ部分是用于填写直接导致死亡的疾病、损伤及并发证以及更早的原因，是必须要填写的部分
死因链填写解说：
这些都是疾病、损伤中毒在临死时的表现形式，不是死因统计中需要报告的内容，可以不填。
如果实在要填在a行的话，则必须从b行起按照真正的顺序填写直接导致死亡的原因及其更早的原因。（简而言之，尽量填写死因链，给出明确的疾病名称）
死亡证明
呼吸衰竭
书上不能
循环衰竭
仅有这些
多器官功能衰竭
Ⅰ (a) 肺炎 (b) 多发性转移癌 (c) 食道下段中分化鳞癌
Ⅱ 高血压病
4天 1月 5月 10余年
➢对于恶性肿瘤应明确报告原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死，则必须明确写出“继发性”，并同时报告原发部位。
➢如果有关肿瘤形态学的诊断，也应同时报告。
损伤中毒
（1）病例摘要：20分钟前，某司机驾驶汽车在高速公路上撞上隔离带，造成左股骨粗隆间粉

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死亡病历书写及陷管理
1、病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况。按此要求，图
二、死亡病历书写格式
死亡病历书写及缺陷管理
抢救时用药间隔时间不应超过5分钟，每次用药的同一时间的生命体征、神志、瞳孔、病情记录
使用呼吸机时应记录气管插管途径，呼吸模式，潮气量，呼吸频率，吸氧浓度。无变化时要求每班具体记录一次。调整参数应随时记录。
死亡病历书写及缺陷管理
讲课内容
来源：2010年第 XXX医院护理记
录书写规范
一、死亡病人的记录要求二、死亡病历书写格式三、死亡病历书写注意事项
死亡病历书写及缺陷管理
一、死亡病人的记录要求
呼吸心跳停止时，要准确记录停止时间，并在生命体征栏内记录“0”数据，病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心电监护或做了心电图应在其后描述)心电图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔变化的情况记录。如：呼吸心跳停止，心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失。
抢救用药（临时医嘱）与停止抢救时间不能在同一时间内，也就是说用药的同时不能停止抢救。应为用药后观察2－3分钟后，心肺无复苏情况下才能停止抢救。
后补的医嘱，护士处理医嘱时要在时间上给予调整至实际抢救时间。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项
2、常规情况下，血压下降至安全线以下应该应用升压药物，呼吸停止应有呼吸兴奋剂及简易呼吸器的应用，心跳停止后应有胸外心脏按压及强心药物的应用，在抢救期间常规不超过5分钟用药一次。可缩短用药间隔时间，但不可超过5分钟上。病情观察也要求不超过5 分钟记录一次
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
2、使用简易呼吸器及呼吸机的患者，要在病情栏内据实描述，生命体征栏内只记录自主呼吸，机械控制的呼吸描述在病情栏内即可。
首次使用简易呼吸器时应在病情栏内记录使用频率，在以后的记录栏内记录“继续给予简易呼吸器辅助呼吸”即可，无需每次都记录使用频率（成人12－15次/ 分小儿14－20次/分），（体征栏内记录呼吸的实际次数，比如8次或0次。）停止使用时也应记录，停后再次使用时还需记录使用频率。
1、病人发生病情变化有二种情况：一为突然发生病情变化，在记录中应记录：患
者于几点突然发生病情变化；二为患者已报病重，为高危病人，记录中要记
录：患者于几点病情进一步恶化。抢救记录中要记录医生、主任、护士长到场时
间并记录全名，未到的不要记，不要伪造病历。病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况。
有些护士抢救时后什么记录都没做，这是非常危险的，一旦发生纠纷就会把自己置于不利境地！抢救记录要保存好，防丢失。
4、抢救用药安瓿应暂时保留，以便抢救后核对补下医嘱。
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二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项
1、长期医嘱（包括所有用药）应停止在死亡时间，所用仪器等可停于停止抢救时间。
注：以上内容为2010年第XXX医院护理记录书写规范原文内容。
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一、死亡病人的记录要求
关于以上内容的特别说明（原文无）：
呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的，以再停止时间为死亡时间。
关于“约”的解释：可测量的部分不能为约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
二、死亡病历书写格式
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1、用药的同一时间不能停止抢救。
2、停止抢救、尸体料理、死亡小结不能写在同一时间，
二、死亡病历书写格式
书写死亡小结时的几个要素在后面会详细
介绍。
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三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗档案，负有法律效力，必须认真书写，多方面检查并按规定修改完善。危重护理记录单是抢救病人书写的客观记录，应随时记录。护理人员发现患者病情变化、给予各种抢救处置以及实施各种护理措施等，都应即时进行准确记录。
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死亡病历书写的注意事项
一、抢救病人时的注意事项
1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请家属及陪护回避。如为多人间，在床位允许的情况下，要妥善安排其它病人回避：
一是避免其它病人受到惊吓。二是方便医护人员进行抢救，必要时可把其它
床位挪开。三是其它特殊情况。注意抢救过程不要说些多余的话，注意表情要
严肃，更不要嬉笑打闹。引发纠纷的案例：看瞳孔时手电筒没电了！吸
痰时负压不够了！电源没电了！为什么急救物品使用合格率要求100%。
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死亡病历书写的注意事项
一、抢救病人时的注意事项
2、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理措施，同时有相应的病情记录。
3、抢救的同时应安排一人做好原始记录,记录好时间、用药、生命体征等（记录及执行者在操作前均应复述用药剂量及时间），抢救的原始记录是下一步进行医嘱下达与死亡抢救记录的重要依据，也是纠纷发生时举证倒置的重要依据，在抢救过程中一定要准确详实记录。
3、大抢救、死亡、尸体料理要下达医嘱。 4、同类药物使用时要设成“子医嘱”，如呼吸兴奋剂：
尼可刹米与洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药一目了然。 5、处理医嘱的原则是据实处理，而在此基础上掌握一些小技巧，可有效避免记录的过于繁杂。
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死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
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一、死亡病人的记录要求
停止抢救时，要准确记录停止抢救时间，并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职务最高者)指示停止抢救。
死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直线为准，不应以停止抢救时间为准。