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护理不良事件与护理缺陷PPT

护理不良事件与护理缺陷PPT

完善制度流程
优化护理工作流程
根据实际情况和需求，调整和完善护理工作流程，减少因流程不 完善导致的缺陷。
制定明确的工作规范
制定详细的工作规范和标准，明确各项工作的流程和要求，确保 工作的规范性和准确性。
建立监督与考核机制
设立监督考核机制，定期对护理人员的工作进行评估和考核，及 时发现和纠正问题。
展望未来发展
跌倒与坠床的预防
要点一
总结词
评估风险、安装防护栏、保持病房整洁、定期检查床铺 和轮椅、给予安全教育。
要点二
详细描述
对有跌倒和坠床风险的患者进行评估，并采取相应的预 防措施。在病床、轮椅等设备上安装防护栏，防止患者 意外跌落。保持病房地面平整、无障碍物，并在卫生间 等区域设置防滑垫。定期检查床铺和轮椅，确保其安全 可靠。对患者及其家属进行安全教育，提醒他们在行动 时注意安全，避免跌倒和坠床的发生。
压疮与压力性损伤案例分析
总结词
压疮与压力性损伤是由于长时间受压或局部组织缺血缺氧而引起的皮肤损伤，对患者造成很大的健康影响。
详细描述
一个案例是，一位长期卧床的患者由于未能得到适当的翻身和减压护理，导致骶尾部出现压疮。另一个案例是 ，一位患者由于使用不合适的便盆，导致会阴部出现压力性损伤。这些损伤不仅增加了患者的痛苦，也增加了 护理的难度和成本。
推进护理科研与发展
01
鼓励护理人员参与科研活动，深入研究护理技术和理论，推动
护理学科的发展。
加强国际交流与合作
02
积极参与国际护理交流与合作，学习借鉴先进经验和技术，提
升我国护理水平。
注重人才培养与引进
03
重视护理人才的培养和引进，通过多种途径提高护理人员的专
业素养和能力水平。

护理缺陷ppt课件

护理缺陷ppt课件

经验教训
加强护士培训，提高安全 意识，确保类似事件不再 发生。
案例二：产妇术后感染事件
事件经过
某医院产妇术后感染，经调查为 手术器械消毒不彻底所致。
原因分析
医院消毒制度不严格，监管不到位 ，导致感染事件发生。
经验教训
加强消毒灭菌环节监管，提高制度 执行力，确保患者安全。
案例三：病人误食药物事件
事件经过
维护护士声誉和职业发展
通过减少护理缺陷的发生，可以提高护士的职业形象和声誉，同时 也有利于护士个人的职业发展。
提出未来改进方向和建议
1 2 3
加强护理人员的培训和教育
通过定期组织培训课程、分享经验和案例分析等 方式，提高护理人员的专业知识和技能水平，增 强其对缺陷的防范意识。
完善医疗质量管理体系
建立完善的医疗质量管理体系，包括护理缺陷的 监测、评估、反馈和纠正机制，确保及时发现和 处理问题。
便护理人员更好地掌握知识和技能。
培训效果评估
03
定期对培训和教育效果进行评估和反馈，根据实际情况调整培
训内容和方式，确保培训效果最大化。
THANKS
感谢观看ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
建立质量监督机制
总结词
实施质量监控
详细描述
建立有效的质量监督机制，对护理工作进行 全面、连续的监控和管理，及时发现和纠正
护理缺陷，降低差错事故的发生率。
04
典型案例分析
案例一：新生儿游泳致死事件
事件经过
某医院新生儿游泳后出现 呛水，送医抢救不治身亡 。
原因分析
护士未按照规定操作，对 呛水风险预估不足，导致 悲剧发生。
对医院的影响
可能影响医院的声誉和形 象，甚至导致医疗纠纷和 法律诉讼。

常见护理缺陷及预防措施ppt

常见护理缺陷及预防措施ppt

提高其应对紧急情况的能力。
专项技能培训
02
针对特殊疾病和医疗器械，进行专业化的培训，使护士能够更
好地为患者服务。
培训效果评估
03
对培训效果进行定期评估，不断改进培训计划，以满足护士技
能提升的需求。
重视病人反馈意见
建立反馈渠道
设立患者意见箱、满意度调查等渠道，收集患者的反馈意见和建议。
及时回应反馈
对患者的反馈及时回应，对患者提出的问题进行分析和整改，不断改进护理服务。
，减少护理人力投入。
02
个性化护理
结合基因组学、营养学、心理学等多学科知识，为患者提供更加个性
化的护理服务。
03
远程护理
通过远程医疗、远程监护等技术，实现远程护理和健康监测，拓宽护
理服务范围。
提升护士的职业地位和待遇
1
建立完善的护士职业发展体系，提高护士的职 业地位和收入水平。
2
加强护士培训和教育，提高护士的专业技能和 素质，为患者提供更优质的护理服务。
03
新能力，推动护理学科的可持续发展。
THANKS
谢谢您的观看
常见护理缺陷及预防措施
目 录
• 护理缺陷的种类和影响 • 常见护理缺陷的识别 • 护理缺陷的预防措施 • 常见护理缺陷案例分析 • 护理缺陷的改进策略与建议 • 未来展望
01
护理缺陷的种类和影响
护理缺陷的定义和类型
护理缺陷是指护理工作中出现的失误、错误或疏漏，可能导 致患者的病情恶化、健康状况受损或生命安全受到威胁。
加强与其他医疗工作人员的沟通和协作
加强医护之间的沟通和协作，建立良好的医护关系，确保 医疗工作的协调和顺利进行。
加强与其他医疗工作人员的沟通和协作，如药师、技师等 ，确保医疗工作的整体质量和安全。

护理缺陷案例分析 ppt课件

护理缺陷案例分析 ppt课件
护理缺陷案例分析
护理缺陷案例分析 ppt课件
1
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
护理缺陷案例分析 ppt课件
2
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到 自己和他人的身体乃至生命。
护理缺陷案例分析 ppt课件
3
护理安全一直贯穿于护理活动的始终
护理缺陷案例分析 ppt课件
13
案例四 关键词：气管切开 吸痰 棉签
护理缺陷案例分析 ppt课件
14
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1. 医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。 2.该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护
理常规进行。
3.科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进 人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后 才能放手进行操作。
8
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1.护士的责任心不强。 2.没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应
该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。
3.用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用 药后的反应。
4.护士缺乏紧急风险的应急能力。 5.护士带着情绪上班，明显分散了工作的精力。
护理缺陷案例分析 ppt课件
一、护理人员因素
1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不 热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导 致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主 动性和预见性。
2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的 病情变化作出准确的判断，从而不能及时 报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时 机。
护理缺陷案例分析 ppt课件
护理缺陷案例分析 ppt课件
18

《护理缺陷管理》ppt课件

《护理缺陷管理》ppt课件
建立奖惩机制
通过奖励和惩罚措施，激励医护人员积极参 与缺陷管理，提高护理质量。
02
护理缺陷的种类和原因
护理缺陷的种类
操作失误
在执行护理操作时，因违反操 作规程、技术不熟练或粗心大 意等原因造成的缺陷。
病情观察不细致
未能及时发现和记录患者的病 情变化，或对患者的生命体征 监测不准确。
诊断错误
由于对疾病的诊断不准确、不 全面或错误，导致的护理缺陷 。
总结：护理缺陷管理的意义与实践经验
建立完善的缺陷报告系统：通过建立报告系统，及时收 集、整理和分析护理缺陷信息，为改进提供依据。
完善管理制度和流程：优化护理工作流程，完善管理制 度，从源头上预防缺陷的发生。
实践经验
加强培训和教育：提高护理人员对缺陷管理的认识和技 能水平，增强安全意识和责任心。
展望：未来护理缺陷管理的发展方向与趋势
护理缺陷管理的方法
建立护理缺陷报告制度
鼓励医护人员主动报告护理缺陷，形成良好的反馈机制。
加强培训和教育
针对常见的护理缺陷，开展医护人员培训和教育，提高防 范意识。
优化流程和规范操作
通过改进护理流程，规范操作步骤，降低护理缺陷的发生 风险。
建立奖惩机制
对于主动报告护理缺陷并积极改进的医护人员给予奖励， 对于隐瞒或不改进护理缺陷的行为进行惩罚。
详细描述
充分准备：制定手术器械准 备规范，明确各类手术所需 器械的种类和数量，并对手 术器械进行定期检查和维护 ，确保手术器械的完备和安 全。
默契配合：加强手术室护士 之间的配合训练，通过模拟 演练和实际操作等方式，提 高护士之间的默契度和配合 度。
规范记录：建立手术记录规 范，明确手术记录的内容和 格式，并对手术记录进行定 期检查和审核，确保手术记 录的规范性和准确性。

护理不良事件与隐患缺陷通用PPT内容讲授

护理不良事件与隐患缺陷通用PPT内容讲授

与 隐 患 浅浅的香，却沁人肺腑。走在她的身旁，令人有一种说不出的浅艺浅术的美香。，遍却地沁全人是肺她腑的。走影在子她。的对身外旁开，放令着人一有种一绚种丽说的不情出绪的。艺多术种美多。样遍的地野全花是为她大的地影仔子细。的对穿外着开打放扮着着一，种让绚她丽变的成情春绪天。的多脚种步多夺样目的的野服花饰为。大花地，仔是细春的的穿装着点打，扮展着现，了让漂她亮变的成春春。天的脚步夺目的服饰。花，是春的装点，展现了漂亮的春。
浅浅的香，却沁人肺腑。走在她的身 旁，令 人有一 种说不 出的艺 术美。 遍地全 是她的 影子。 对外开 放着一 种绚丽 的情绪 。多种 多样的 野花为 大地仔 细的穿 着打扮 着，让 她变成 春天的 脚步夺 目的服 饰。花 ，是春 的装点 ，展现 了漂亮 的春。 浅浅的香，却沁人肺腑。走在她的身 旁，令 人有一 种说不 出的艺 术美。 遍地全 是她的 影子。 对外开 放着一 种绚丽 的情绪浅。浅多的种香多，样却的沁野人花肺为腑大。地走仔在细她的的穿身着旁打，扮令着人，有让一她种变说成不春出天的的艺脚术步美夺。目遍的地服全饰是。她花的，影是子春。的对装外点开，放展着现一了种漂绚亮丽的的春情。绪 。多种 多样的 野花为 大地仔 细的穿 着打扮 着，让 她变成 春天的 脚步夺 目的服 饰。花 ，是春 的装点 ，展现 了漂亮 的春。
旁，令 术美。
人有一 遍地全
种说不 是她的
影出子的浅。艺浅对术的外美香开。，放遍却着地沁一全人种是肺绚她腑丽的。走的影在情子她绪。浅的。对浅身多外的旁种开香，多放，令样着却人的一沁有野种人一花绚肺种为丽腑说大的。不地情走出仔绪在的细。她艺的多的术穿种身美着多旁。打样，遍扮的令地着野人全，花有是让为一她她大种的变地说影成仔不子春细出。天的的对的穿艺外脚着术开步打美放夺扮。着目着遍一的，地种服让全绚饰她是丽。变她的花成的情，春影绪是天子。春的。多的脚对种装步外多点夺开样，目放的展的着野现服一花了饰种为漂。绚大亮花丽地的，的仔春是情细。春绪的的。穿装多着点种打，多扮展样着现的，了野让漂花她亮为变的大成春地春。仔天细的的脚穿步着夺打目扮的着服，饰让。她花变，成是春春天的的装脚点步，夺展目现的了服漂饰亮。的花春，。是春

护理缺陷ppt课件

护理缺陷ppt课件

03
专业技能培训
定期组织护士进行专业技 能培训，提高护理操作水 平和应对能力。
职业道德教育
加强护士职业道德教育， 培养良好的职业素养和服 务意识。
沟通能力培训
提高护士与患者、医生、 同事之间的沟通能力，减 少误解和冲突。
加强沟通技巧和团队协作能力培养
有效沟通技巧
教授护士有效沟通技巧， 如倾听、表达、反馈等， 以建立良好的护患关系。
数据分析方法和结果呈现方式探讨
数据分析方法
运用统计学方法对收集到的数据进行处 理和分析，如描述性统计、卡方检验、 回归分析等，以揭示护理缺陷的发生规 律和影响因素。
VS
结果呈现方式
将分析结果以图表、表格等形式进行呈现 ，以便于理解和比较。同时，对分析结果 进行解释和讨论，提出针对性的改进措施 。
问题改进方案制定和实施效果评估方法探讨
语言沟通障碍：医护人员与患者 或家属之间的语言沟通存在障碍 ，导致信息传递不准确。
信息传递不及时：医护人员之间 或医护人员与患者或家属之间的 信息传递不及时，导致患者或家 属对病情和治疗方案不了解。
记录不准确
详细描述
总结词：记录不准确是指护理过 程中的记录不真实、不完整或不 规范，包括护理记录、交接班记 录等。
不定期检查
在特定情况下，如患者病情变化、护 理操作调整等，进行不定期检查，及 时发现问题。
反馈法
患者反馈
通过患者反馈了解护理工作的质量和效果，及时发现护理缺陷。
同事反馈
通过同事之间的相互反馈，了解彼此工作中存在的问题和不足，及时改进和提高。
04
护理缺陷预防策略与措施
提高护士素质和能力培训
01
02
02
常见护理缺陷类型及案例分析

护理不良事件与隐患缺陷通用讲课PPT课件

护理不良事件与隐患缺陷通用讲课PPT课件

以至于 赞过它
客人来 ，更没
访，也 有谁欣
无一夸 赏它。
赞过它
，更没
有谁欣
赏它。
书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合 花的幽 香，更 没有玫 瑰花那 样高傲 ，它除 了平凡 ，还是 平凡。 以至于 客人来 访，也 无一夸 赞过它 ，更没 有谁欣 赏它。
书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合
赞过它
，更没
有谁欣
赏它。
01 书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它
书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合
没有牡 花的幽
丹的高 香，更
贵，没 没有玫
瑰有花百书那合房样花的高的角傲幽落，香，它，挺除更立了没着平有一凡玫株虎，瑰尾还花兰是那书。平样房它凡高的没。傲角有以，落牡至它，丹于除挺的客了立高人平着贵来凡一，访，株没，还虎有也是尾书百无平兰房合一凡。的花夸。它角的赞以没落幽过至有，香它于牡挺，，客丹立更更人的着没没来高一有有访贵株玫谁，，虎瑰欣也没尾花赏无有兰那它一百。样。夸合它高赞花没傲过的有，它幽牡它，香丹除更，的了没更高平有没贵凡谁有，，欣玫没还赏瑰有是它花百平。那合凡样花。高的以傲幽至，香于它，客除更人了没来平有访凡玫，，瑰也还花无是那一平样夸凡高赞。傲过以，它至它，于除更客了没人平有来凡谁访，欣，还赏也是它无平。一凡夸。
N
书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合 花的幽 香，更 没有玫 瑰花那 样高傲 ，它除 了平凡 ，还是 平凡。 以至于 客人来 访，也 无一夸 赞过它 ，更没 有谁欣 赏它。 书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合 花的幽 香，更 没有玫 瑰花那 样高傲 ，它除 了平凡 ，还是书平房凡的。角以落至，于挺客立人着来一访株，虎也尾无兰一。夸它赞没过有它牡，丹更的没高有贵谁，欣没赏有它百。合 花的幽 香，更 没有玫 瑰花那 样高傲 ，它除 了平凡 ，还是 平凡。 以至于 客人来 访，也 无一夸 赞过它 ，更没 有谁欣 赏它。

护理不良事件案例分析ppt课件

护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。

(精选课件)护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法PPT幻灯片

(精选课件)护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法PPT幻灯片
流程图/鱼骨图 /因果树
流程解构法( SIPOC ) 管制表
34
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 对于严重之异常事件或警讯事件 • 步骤一: • 组织一个小组(Organize a team） • 相关流程之一线工作人员 • 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 • 最好不超过十人,必要时可多加开放 • 成员要求－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 • ‧组织者: RCA运作的主要负责人 • ‧负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运
45
第二阶段 ：找出近端原因
程、设备、记录
37
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件相关资料收集 • 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间 就淡忘了。 • 资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。
38
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 • 可用流程图、因果图、记录时间序列、时
23
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)

护理质量缺陷及管理PPT课件

护理质量缺陷及管理PPT课件
27
Company Logo
护考模拟
3. 护理部质控组运用PDCA的管理办法，定期到临床
进行查找存在问题，在检查中注重要素质量、环节质量
和终末质量，发现产生质量问题的原因，针对主要原因
定出具体实施计划，贯彻和实施预定的计划和措施，反
馈预定目标执行情况，并总结经验教训，将存在问题转
入下一个管理循环中,护理质量控制的作用是 C
一、相关概念
医疗事故中医疗过失 行为所占的比重依次 为完全责任 、主要责 任、次要责任、轻微 责任
11
Company Logo
过渡页
二 缺陷的预防和控制
护理差错
12
Company Logo
二、护理质量缺陷的预防和控制
认真履行差错事故上报制度。 发生护理事故后，当事人应立即报 告科室护士长及科室领导，科室护 士长应立即向护理部报告，护理部 应立即报告给医务处或者相关医院 负责人。
课堂小结
任务模块四 护理质量缺陷及管理 一、相关概念 二、护理质量缺陷的预防和控制 三、护理质量缺陷的控制
26
Company Logo
护考模拟
1.重大医疗事故的报告时限为 A
A.12小时 B.18小时 C.1天
D.2天
E.3天
2. 病房护士发生护理差错后，护士长应在
多长时间内上报护理部 B
A.12小时 B.24小时 C.36小时 D.48小时 E.72小时
D代表实施，即贯彻和实施预 定的计划和措施。
因此，要做行动的巨人！
19
Company Logo
三、护理质量缺陷的控制
C代表检查，即检查预定目 标执行情况。
。
A代表处理，即总结经验教训 ，存在问题转入下一个管理 循环中

护理不良事件案例分析及整改措施ppt

护理不良事件案例分析及整改措施ppt
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。

(精选课件)护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法PPT幻灯片

(精选课件)护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法PPT幻灯片
23
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
12
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
15
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。
• 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。
• 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，
包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
13
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
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如：在操作过程中，不严格执行 “三查七对”制度，出现给药错误、 漏给药物等。
这类问题最常见，也是危害性最大 的安全问题。
.精品课件.
23
此案例发生的缺欠环节 1.没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，
也没有认真落实三查七对工作。 2.科室没有严格执行实习带教制度：对于实习生
的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习生的现 像。 3.科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。 4.护理班巡视不到位：没有及时发现输液泵上的 速度与输液卡不符。 5.科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙 时应该启动紧急人员调配预案。
.精品课件.
19
案例 关键词：地滑 无床档 吸烟火灾
.精品课件.
20
案例
11:20
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甲护士手中 同时有两位 病人在输血， 此时又从血 库拿来ㄧ袋 血，是 A病 人的，甲护 士于是核对 好血制品并 准备于治疗 车上。
甲护士准备 午休吃饭， 与乙护士交 班，告知乙 护士A 病人 正在输注第 ㄧ袋血，并 已准备好第 二袋于治疗 车上。
2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的 病情变化作出准确的判断，从而不能及时 报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时 机。
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影响护理安全的因素
3.对药物性能、剂量、毒副作用、 抢救对抗药物不清楚；有的换算 错误，导致用药不准确。
4.极少数护士对解剖部位不熟悉， 造成多次穿刺、胃管误入气管、 尿管误入阴道等类似不该发生的 现象。
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影响护理安全的因素
三、环境因素 1.设施及布局。医院的基础设施，病区物品配
备和布局不当也潜在着不安全因素。如病室 插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成 跌伤等。 2.环境污染。常见于消毒隔离不严导致院内交 叉感染。 3.危险品管理。如氧气、毒麻限剧药品等潜在 不安全因素。 4.病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动等。
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案例四 关键词：气管切开 吸痰 棉签
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1. 医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。 2.该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护
理常规进行。
3.科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进 人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后 才能放手进行操作。
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案例二 关键词：车祸病人 青霉素 过敏
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1.护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有 及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。 主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也 没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。
2.紧急情况下护理工作混乱，分工不明确，漏洞百 出。
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案例： 关键词：急救器械、药品不完备
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护理安全案例分析
（一）发生原因
1.平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用 状态。
2.护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输 氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。
3.护士缺乏应急反映能力。 4.护士说话不经大脑，缺乏自我保护能力。 5.护士长的科室管理漏洞。
护理缺陷案例分析
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“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到 自己和他人的身体乃至生命。
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护理安全一直贯穿于护理活动的始终
护理安全是护理质量的基础，是优质服 务的关键
B病人的 甲护士午休 主治医师来
血已输完， 乙护士將 甲护士准 备于治疗 车上之血 給 B病人
回來时，发 现备好的A 病人的血不 在治疗车上， 与乙护士确 认后发现B
看病人，由 于病人是肺 癌晚期，原 本就较虚弱 并且有呼吸 窘迫的情形，
病人尿袋 出现溶血 现象，呼 吸困难而 且血压下 降，护士
输上。
4.医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代 替，特别是重点科室、特殊科室。
的因素
二、物质因素 1.设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套
或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材 不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥， 影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。 2.物品方面。护理物品质量差或数量不足。常见 的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。 3.药品方面。未严格核对药品名称、有效期、质 量。
3.缺乏重点病人重点环节的管理措施。
4.交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班 根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。
5.查对医嘱时不严谨，在这个环节护士长或主班护 士长没有参与，错失发现错误的机会。
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案例三： 关键词：硝酸甘油 输液微泵 滴速
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护理安全问题分析
护理安全是评价护理质量最敏感、最有 效的指标
护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷 的重要环节
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我们今天将通过一些护理差错缺 陷事件一起来分析发生的原因！
让我们一开始就把事情做对！！！
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影响护理安全的因素
一、护理人员因素
1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不 热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导 致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主 动性和预见性。
病人正在输 此时生命体 呼叫医生
A 病人的血， 征尚称稳定， 來处理
于是立即停 医师吩咐护
止输血并且 士給予生理
报告主治医 盐水静脉滴
师。
注。
病人经抢 救无效死 亡。
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临床常见的护理安全问题
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一.与护士责任有关的护理安全问题
主要是指由于护士责任心不强、不 按规章制度或操作流程办事。
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案例一 关键词：静脉输液 氨茶碱 小儿患者
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1.护士的责任心不强。 2.没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应
该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。
3.用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用 药后的反应。
4.护士缺乏紧急风险的应急能力。 5.护士带着情绪上班，明显分散了工作的精力。