压疮评估、预防及护理 精品

压疮评估、预防及护理
定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

有很多相关因素或影响因素与压疮有关。

（2007）
目的：评估患者发生压疮的所有危险因素（内源性和外源性因素），并判断其发生危险的程度，采取相应的预防措施，合理使用护理资源，提高压疮预防的有效性及护理质量。

临床上应在患者入院、转入、手术后时立即进行评估；对入院后卧床一周或告病危者必须进行评估；当患者出现病情变化时随时进行评估。

Braden 评分表
分项评分
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有
呻吟、退缩或紧握）或者绝
大部份机体对疼痛的感觉
受限。

2非常受限
只对疼痛刺激有反应，
能通过呻吟或烦躁的
方式表达机体不适。

或
者机体一半以上的部
位对疼痛的或不适感
感觉障碍。

3 轻度受限
对其讲话有反应，但不是所
有时间都能用语言表达不
适感。

或者机体的一到两个
肢体对疼痛的或不适感感
觉障碍。

4 没有改变
对其讲话有反应，机体
没有对疼痛或不适的感
觉缺失。

潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤
一直处于潮湿状态，每当移
动病人或给病人翻身时就
可发现病人皮肤是湿的。

2非常潮湿
皮肤经常但不总是处
于潮湿状态。

床单每天
至少换一次。

3偶尔潮湿
每天大概需要额外换一次
床单。

4很少潮湿
皮肤通常是干的，只需
按常规换床单即可。

活动能力
躯体活动的能力1 卧床不起
限制在床上。

2 局限于轮椅
行动能力严重受限或
没有行走能力。

3 偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的
情况下偶尔可以走一段路。

每天大部分时间在床上或
椅子上度过。

4 经常步行
每天至少2次室外行走，
白天醒着的时候至少每
2小时行走一次。

移动能力
改变/控制躯体位置的能力1 完全受限
没有帮助的情况下不能完
成轻微的躯体或四肢的位
置变动。

2 严重受限
偶尔能轻微地移动躯
体或四肢，但不能独立
完成经常的或显著的
躯体位置变动。

3 轻度受限
能经常独立地改变躯体或
四肢的位置，但变动幅度不
大。

4 不受限
独立完成经常性的大幅
度体位改变。

营养
平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足
从来不能吃完一餐饭，很少
能摄入所给食物量的1/3。

每天能摄入2份或以下的
蛋白量（肉或者乳制品），
很少摄入液体，没有摄入流
质饮食。

或者禁食和/或清
流摄入或静脉输入大于5
天
2 可能营养摄入不足
很少吃完一餐饭，通常
只能摄入所给食物量
的1/2.每天蛋白摄入量
是3份肉或乳制品。

偶
尔能摄入规定食物量。

或者可摄入略低于理
想量的流质或者管饲。

3 营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。

每天4份蛋白量（肉或者乳
制品），偶尔拒绝肉类，如
果供给食物通常会吃掉。

或
者管饲或TPN能达到绝大
部分的营养所需。

4 营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食
物从来不拒绝食物，通
常吃4份或更多的肉和
乳制品，两餐间偶尔进
食。

不需其他补充食物。

摩擦和剪切力1 已成为问题
移动是需要中到大量的帮
助，不可能做到完全抬空而
不碰到床单，在床上或椅子
上时经常滑落。

需要大力帮
助下重新摆体位。

痉挛、挛
缩或躁动不安通常导致摩
擦。

2 有潜在问题
躯体移动乏力，或者需
要一些帮助，在移动过
程中，皮肤在一定程度
上会碰到床单、椅子、
约束带或其他设施。

在
床上或椅子上可保持
相对好的位置，偶尔会
滑落下来。

3无明显问题
能独立在床上或椅子上移
动，并且有足够的肌肉力量
在移动时完全抬空躯体。

在
床上和椅子上总是保持良
好的位置
Braden Scale：18~22 低危；14~17 中危；10~13分高危；≤9分极高；当Braden Scale ≤13分时需上报。

Ｂraden计分：≤13分需填疗效观察表上报护理部（难免压疮申报）、带入压疮及院内
发生压疮均需上报，压疮小组24内下临床进行难免压疮审核。

1、对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特
别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。

2、对高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给
予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。

难免压疮的预防措施：
1、保持床单、被服的清洁，皮肤清洁干燥。

2、不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。

3、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次，必要时30分钟翻身1
次。

病人翻身或更换床单时，避免拖、拉、拽、推等动作。

正确使用便盆。

4、减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫床、三角斜型翻身枕，海绵垫，
脚圈等。

半卧位时床头抬高不要超过30度，侧卧时呈30度侧卧。

5、指导患者床上活动，根据病人情况给予肢体被动运动。

6、改善全身营养状况。

保证充足的营养，给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化
的饮食。

压疮面积测量方法：以身体纵轴为长，横轴为宽，面积=长×宽；患者各部位压疮分期
特点，汇报实际测量的压疮面积。

压疮的分期：
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）：皮下软组织受到压力或剪切力
的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。

Ⅰ期（Stage Ⅰ）：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。

Ⅱ期（Stage Ⅱ）：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创
面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。

Ⅲ期（Stage Ⅲ）：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外
露有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。

Ⅳ期（Stage Ⅳ）：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐
肉或焦痂，常常有潜行或隧道。

不明确分期Unstageable：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、
绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
压疮各期的处理：
①可疑的深部组织损伤：严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创，密切观察伤口变化。

②Ⅰ期压疮：选择大于病变面积２－３ｃｍ的透明贴或溃疡贴保护；压疮部位完全减压。

③Ⅱ期较大水疱（面积>0.5×0.5cm）：铺一次性治疗巾于患者身下，戴手套，碘伏棉签消毒水疱区2遍（消毒面积大于水疱边缘2cm—3cm），生理盐水棉球去除碘伏后用无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或透明贴覆盖大于创面2—3cm，碘伏消毒2遍被敷料覆盖的水疱区，用无菌注射器由水疱最低位抽吸，再以棉签轻挤出疱内液体；压疮部位完全减压。

较小水疱（面积≤0.5×0.5cm）应避免受压，防止破溃，直接外敷透明贴或溃疡贴（大于水疱面积2—3cm），促进自行吸收。

若水疱破溃，碘伏消毒创面（面积大于创面2cm）后，去除痂皮等坏死物后，以生理盐水棉球擦净创面及边缘皮肤，去掉碘伏残留，以无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或渗液吸收贴外敷（覆盖大于创面2—3cm）；压疮部位完全减压。

④Ⅲ期压疮的处理：碘伏消毒后给予外科清创（医生操作），生理盐水冲洗创面，无菌纱布蘸干创面及周边皮肤，使用清创胶+水胶体溃疡贴（渗液量少时）；使用清创胶+藻酸盐敷料+渗液吸收贴（渗液量较多时）；使用清创胶+银离子抗菌敷料+渗液吸收贴（有感染时），充分引流，根据渗液量及时更换敷料，压疮部位完全减压。

⑤Ⅳ期压疮的处理：同Ⅲ期压疮的处理
⑥不明确分期：伤口清创是基本的处理原则，只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期
足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
压疮预防指导：
不得频繁、过度清洁皮肤；不得按摩骨突压红部位；不得使用气圈类装置；不得使用烤灯；不得使用凡士林、氧化锌膏等油性剂。